医学急腹症的诊断与鉴别诊断课件

急腹症的诊断与鉴别诊断急腹症的诊断与鉴别诊断 如东县人民医院如东县人民医院 肿肿 瘤瘤 诊诊 治治 中心中心 徐徐 燃燃 2011-03-031如东县人民医院肿瘤诊治中心 急腹症（acute abdomen) 定义：一类以急急性腹腹痛为突出表现，需要 早期诊断和及时处理的腹部病症症 特点：发病急 进展快 变化多 病情重 2011-03-032如东县人民医院肿瘤诊治中心 急腹症的诊断程序 病史病史史 体格检查体格检查史 辅助检查辅助检查史 综合分析综合分析 临床诊断临床诊断 2011-03-033如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序病史病史 腹痛：腹痛： 诱因诱因 部位部位 急缓急缓 性质性质 程度程度 伴随症状：伴随症状： 既往史：既往史： 月经史：月经史： 2011-03-034如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛） 腹痛诱因腹痛诱因 进油腻饮食胆囊炎 胆石症 剧烈活动后突发肠扭转 过度饮食过度饮酒急性胰腺炎 饮食后发作胃十二指肠溃疡穿孔 驱虫后发作胆道蛔虫病 2011-03-035如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛） 腹痛缓急腹痛缓急 起始轻后逐渐加重炎性病变 突然发作迅速恶化实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻 空腔脏器绞窄扭转 2011-03-036如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛） 腹痛部位腹痛部位 最先出现腹痛的部位或腹痛最显最先出现腹痛的部位或腹痛最显 著的部位即病变所在著的部位即病变所在 腹痛由一点到全腹腹痛由一点到全腹实质脏器破裂实质脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 转移性腹痛转移性腹痛急性阑尾炎急性阑尾炎 牵涉痛或放射痛牵涉痛或放射痛胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 急性胰腺炎急性胰腺炎 肾、输尿管结石肾、输尿管结石 2011-03-037如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛） 腹痛性质腹痛性质 持续性钝痛或隐痛炎症性或出血性病变 （急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）（急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血） 阵发性腹痛间歇期无痛空腔脏器痉挛梗阻 机械性小肠梗阻、输尿管结石）机械性小肠梗阻、输尿管结石） 持续性腹痛阵发性加重炎症与梗阻并存 （肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染）（肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染） 2011-03-038如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛） 腹痛程度腹痛程度 个体有差别个体有差别 缺少客观指标缺少客观指标 腹痛轻炎症性病变 腹痛重空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄 （胆绞痛、肾绞痛）（胆绞痛、肾绞痛） 刀割样痛不能平卧化学性腹膜炎 （胃十二指肠溃疡穿孔）（胃十二指肠溃疡穿孔） 2011-03-039如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序病史（病史（伴随症状伴随症状） 厌厌食食后腹痛小儿急性阑尾炎 腹痛后恶心呕吐恶心呕吐消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阑尾炎、肠梗阻 呕吐物含宿食无胆汁呕吐物含宿食无胆汁幽门梗阻 呕吐物褐色含有渣滓呕吐物褐色含有渣滓小肠梗阻 呕吐物含有蛔虫呕吐物含有蛔虫胆道蛔虫病 呕血吐咖啡样物呕血吐咖啡样物上消化道出血 呕吐物有腥臭味呕吐物有腥臭味急性胃扩张 呕吐物为粪水样呕吐物为粪水样低位低位肠梗阻 2011-03-0310如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序病史（病史（伴随症状伴随症状） 腹痛后停止排气排便停止排气排便机械性肠梗阻 痉挛性腹痛伴大量水样泻伴大量水样泻急性胃肠炎 小儿腹痛伴果酱样便小儿肠套叠 脐周腹痛伴腹泻腥臭味血便伴腹泻腥臭味血便急性坏死性肠炎 腹痛伴贫血休克伴贫血休克腹腔内出血、消化道出血 腹痛伴梗阻性黄疸伴梗阻性黄疸肝、胆、胰疾病 腹痛伴发热伴发热腹腔内炎症灶 2011-03-0311如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序体格检查体格检查 全身情况全身情况 表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥 眼窝凹陷，呼吸浅快病情危重病情危重 腹部查体腹部查体 （1）望诊： 腹式呼吸运动减弱急性腹膜炎 全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀闭袢性肠梗阻、肠扭转 咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快腹膜刺激征 2011-03-0312如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序体格检查体格检查 （2）触诊： 腹痛最显著的部位即病变所在 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛 老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻 右下腹压痛阑尾炎 上腹部压痛溃疡病穿孔 轻度肌紧张炎症早期、腹腔内出血 明显肌紧张化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度肌紧张消化道穿孔（化学性腹膜炎） 2011-03-0313如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序体格检查体格检查 触及胀大肠袢急性绞窄性肠梗阻 柔软条索状团块小儿蛔虫 腊肠样压痛性肿块肠套叠 （3）叩诊： 叩痛最明显的部位即病变所在 肝浊音界消失消化道穿孔（膈下游离气体） 移动性浊音阳性腹腔积液（腹腔出血或渗液） （4）听诊： 胃肠蠕动功能 肠鸣音活跃，调高，气过水声机械性肠梗阻 肠鸣音消失肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠 梗阻晚期） 2011-03-0314如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查 1.1.实验室检查实验室检查 白细胞计数提示炎症、中毒 红细胞、血红蛋白、血细胞比容连续检测 判断腹腔出血 尿胆红素阳性梗阻性黄疸 尿中大量红细胞泌尿系损伤或结石 尿中HCG阳性异位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶急性胰腺炎 腹腔脓性穿刺液细菌培养鉴别腹腔感染 2011-03-0315如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查 2.X2.X线检查线检查 胸腹立位片/透视肺炎、胸膜炎、膈下游离气体 胃泡大小、小肠积气、液平面 结肠积气、泌尿系阳性结石影 膈下游离气体消化道穿孔/破裂 后腹膜积气十二指肠/升、降结肠穿孔 多个液气平面机械性小肠梗阻 异常钙化影胆结石、肾/输尿管结石 阑尾粪石、胰管内结石 2011-03-0316如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查 3.3.超声检查超声检查 肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件 首选检查 实质脏器损伤、破裂、占位病变 胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石 阑尾粪石、阑尾脓肿 子宫及附件病变定性 腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿 泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张 2011-03-0317如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查 4.CT4.CT检查检查 诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰 实质性脏器自发破裂/创伤致破裂出血 急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、囊肿形成 肠道肿瘤、炎性病变致机械性肠梗阻 胆石症致胆道感染 5.5.内镜检查内镜检查 上、下消化道急性出血部位原因定位、定性诊断 内镜下治疗（硬化剂、微波、激光） 2011-03-0318如东县人民医院肿瘤诊治中心 诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查 6.6.动脉造影动脉造影 肝破裂出血、胆道出血、小肠出血定位诊断 部分病变行选择性动脉栓塞止血 7.7.诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺/灌洗 适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清 病史不明确的急腹症协助诊断 诊断已明确/严重腹胀者禁用 穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外1/3交界处 穿刺液颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养 2011-03-0319如东县人民医院肿瘤诊治中心 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 溃疡病史溃疡病史 突发上腹剧痛突发上腹剧痛 后扩散全腹后扩散全腹 腹膜刺激征腹膜刺激征 肝浊音界缩小肝浊音界缩小 / / 消失消失 移动性浊音移动性浊音 肠鸣音消失肠鸣音消失 / / 减弱减弱WBCWBC 血淀粉酶血淀粉酶 X X线膈下游离气体线膈下游离气体 腹穿抽出食物残渣腹穿抽出食物残渣 2011-03-0320如东县人民医院肿瘤诊治中心 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胆囊炎急性胆囊炎 饱餐进油腻食物后饱餐进油腻食物后 右上腹阵发性绞痛右上腹阵发性绞痛 放射右肩胛右背部放射右肩胛右背部 恶心、呕吐、厌食恶心、呕吐、厌食 右上腹右上腹 压痛反跳痛肌紧张压痛反跳痛肌紧张 MurphyMurphy征阳性征阳性 肿大触痛胆囊肿大触痛胆囊 超声超声CTCT 胆囊增大、壁厚、胆囊增大、壁厚、 胆囊结石影胆囊结石影 WBC WBC ALP ALP AKP AKP 2011-03-0321如东县人民医院肿瘤诊治中心 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胆管炎急性胆管炎 剑突下剧痛剑突下剧痛 放射右肩部放射右肩部 寒战高热黄疸寒战高热黄疸 休克、精神症状休克、精神症状 剑突下剑突下 / / 右上腹右上腹 压痛反跳痛肌紧张压痛反跳痛肌紧张 肝肿大肝区叩痛肝肿大肝区叩痛 肿大胆囊肿大胆囊 体温体温 脉搏脉搏 WBC WBC PCTPCT 超声超声CTCT 胆管扩张结石影胆管扩张结石影 2011-03-0322如东县人民医院肿瘤诊治中心 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胰腺炎急性胰腺炎 暴饮暴食饮酒后暴饮暴食饮酒后 上腹偏左侧剧痛上腹偏左侧剧痛 放射左肩部腰背部放射左肩部腰背部 腹胀、恶心呕吐腹胀、恶心呕吐 上腹部肌紧张上腹部肌紧张 压痛反跳痛压痛反跳痛 移动性浊音阳性移动性浊音阳性 肠鸣音减弱肠鸣音减弱 / / 消失消失血尿淀粉酶血尿淀粉酶 超声超声CTCT 胰腺弥漫性肿大胰腺弥漫性肿大 密度不均胰周积液密度不均胰周积液 2011-03-0323如东县人民医院肿瘤诊治中心 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性阑尾炎急性阑尾炎 辅助体征辅助体征 结肠充气试验结肠充气试验 腰大肌试验腰大肌试验 闭孔内肌试验闭孔内肌试验 肛门直肠指诊肛门直肠指诊 转移性腹痛（上腹转移性腹痛（上腹 脐周脐周右下腹）右下腹） 厌食、恶心、呕吐厌食、恶心、呕吐 发热、心率快发热、心率快 右下腹固定压痛右下腹固定压痛 腹肌紧张、反跳痛腹肌紧张、反跳痛 肠鸣音减弱肠鸣音减弱 / / 消失消失 右下腹包块右下腹包块 WBC WBC 中性粒比例中性粒比例 腹腹平片钙化粪石平片钙化粪石 超声肿大阑尾超声肿大阑尾/ /脓肿脓肿 2011-03-0324如东县人民医院肿瘤诊治中心 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 腹部钝性损伤急腹症腹部钝性损伤急腹症 实质脏器破裂实质脏器破裂致内出血致内出血 持续性腹痛持续性腹痛 腹膜刺激征轻腹膜刺激征轻 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部移动性浊音阳性腹部移动性浊音阳性 腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血 红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降 超声超声/CT: /CT: 肝肝/ /脾裂伤脾裂伤 腹腔内积血腹腔内积血 2011-03-0325如东县人民医院肿瘤诊治中心 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 腹部钝性损伤急腹症腹部钝性损伤急腹症 空腔脏器破裂致弥漫性腹膜炎空腔脏器破裂致弥漫性腹膜炎 持续性腹部剧痛伴恶心，呕吐，便血，呕血持续性腹部剧痛伴恶心，呕吐，便血，呕血 腹膜刺激征（胃液胆汁胰液腹膜刺激征（胃液胆汁胰液 肠液肠液 血液）血液） 腹胀、气腹表现腹胀、气腹表现 血血/ /尿淀粉酶升高（胰、胃肠道穿孔）尿淀粉酶升高（胰、胃肠道穿孔） 腹穿抽出胃内容物腹穿抽出胃内容物 腹部立位片：膈下游离气体腹部立位片：膈下游离气体 2011-03-0326如东县人民医院肿瘤诊治中心 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 小肠急性肠梗阻小肠急性肠梗阻 突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻）突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻） 高位高位: :呕吐早频繁腹胀轻呕吐早频繁腹胀轻 低位低位: :呕吐晚呕吐晚/ /无腹胀明显无腹胀明显 腹胀，肛门停止排气排便腹胀，肛门停止排气排便 腹膜炎体征（肠坏死腹膜炎体征（肠坏死/ /穿孔）穿孔） 腹部：蠕动波腹部：蠕动波 扩张肠袢扩张肠袢 肠鸣音活跃肠鸣音活跃 气过水声气过水声 腹部立位片：小肠扩张充气腹部立位片：小肠扩张充气 液气平面液气平面 2011-03-0327如东县人民医院肿瘤诊治中心 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 妇产科急腹症妇产科急腹症 急性盆腔炎： 年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛 后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁 脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌 卵巢肿瘤蒂： 突发左突发左/ /右下腹部剧痛右下腹部剧痛 腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死）腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死） 阴道及下腹双合诊触及肿块阴道及下腹双合诊触及肿块 盆腔超声盆腔超声/CT/CT：盆腔肿物盆腔肿物 2011-03-0328如东县人民医院肿瘤诊治中心 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 妇产科急腹症妇产科急腹症 异位妊娠（宫外孕）： 输卵管妊娠破裂最多见输卵管妊娠破裂最多见 突发突发下腹痛伴腹膜炎体征下腹痛伴腹膜炎体征 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显 阴道不规则流血，宫颈蓝色阴道不规则流血，宫颈蓝色 后穹窿后穹窿/ /腹腔穿刺腹腔穿刺抽出不凝血抽出不凝血 尿尿HCGH