多支病变伴肾功能不全的介入治疗魏盟

多支病变伴 肾功能不全的 介入治疗 上海交通大学附属第六人民医院 魏盟 杭靖宇 2009年1月10日 病史 男性，68岁，活动后胸闷一月 一年前因稳定型心绞痛行PCI （LAD和RCA， Cypher)，术后半年不规则服药，2月前停药； 高血压病、慢性肾功能不全；血脂控制不佳 诊断和处理 冠心病，劳累型心绞痛 PCI术后 高血压病3级（极高危） 慢性肾功能不全 EF=44% Cr=163mol/L（ 66kg) 复查冠脉造影 一年前冠脉造影 一年前PCI RCA: Cypher 3.5*23mm Cypher 2.75*33mm LAD: Cypher 3.0*23mm 预防造影剂肾病的8字诀 分层、水化、限量、等渗 多支病变肾功能不全 分层 “GFR value:39mL/min/1.73m2; The patient has stage 3 CKD” Risk Score Risk of CIN Risk of Dialysis 57.5%0.04% 6 to 1014.0%0.12% 11 to 16 26.1%1.09% 1657.3%12.6% Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399. Hypotension IABP CHF Age 75 years Anemia Diabetes Contrast media volume Risk Factors 5 5 5 4 3 3 Integer Score 1 for each 100 cc3 造影剂肾病(CIN)风险评估 Serum creatinine 1.5mg/dl 4 eGFR 60ml/min/1.73 m2 2 for 40 60 4 for 20 40 6 for 20 eGFR 60ml/min/1.73 m2 = 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 if female) x (1.210 if African American) Calculate OR 最大推荐对比剂用量 (MRCD) 1.MRCD = 5 (ml) X 患者体重 (kg) / 血清肌酐 (mg/dL) 178mL 2.造影剂用量（cc) Ccr6 215mL 3.总量300ml Am J Am J CardiolCardiol. 2002; 90:1068-1073. 2002; 90:1068-1073 * *肌酐值换算肌酐值换算: 1mg/dl = : 1mg/dl = 88.4mol/l88.4mol/l 限量 避免使用高渗性对比剂 避免使用高浓度对比剂 避免使用高剂量对比剂 避免短时间内多次使用对比剂 水化 静脉补液 0.9%的盐水或150 mEq NaHCO3 加入到1升5% 葡 萄糖水溶液中，静脉滴注，速度1 ml/kg/h，在PCI术 前滴注612小时; 检查后继续滴注1224小时 Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89 水化 :术前6小时至术后12小时 0.9%NS 60mL/h 等渗 碘克沙醇 冠脉造影 5F TIG 导管（TERUMO) 冠脉造影 冠脉造影小结 左主干末端前降支回旋支开口分叉病变, 左前降支开口狭窄70%,近段原支架段通畅 ,中远段长病变,最狭窄处80% 左回旋支开口狭窄50%,中段长病变,最狭 窄处80%,远段狭窄90% 右冠原支架通畅，未见明显狭窄. Guiding:6F XB3.5 ；Wire: Runthrough and Pilot 50 Balloon：Sequent 2.0*20mm 4-6atm 前降支PCI Stent: Firebird 2.5*33mm 8-14atm 支架球囊预扩LAD开口、近中段 回旋支PCI Sequent 2.0*20mmSequent 2.0*20mm 球囊预扩后，植入Stent: Firebird 3.0*29mm, 9-16atm 回旋支中段支架植入后 前三叉PCI 回旋支： Taxus Liberte 3.0*24mm，突入LM 前降支：Ryujin 3.0*15mm 球囊 Crush 回旋支Rewire, 第一次对吻 回旋支： Sequent 2.0*20mm球囊 8atm 前降支：Ryujin 3.0*15mm 球囊 16atm 左主干至前降支Stenting Taxus Express2 4.0*16mm 9-18atm 回旋支Rewire, 第二次对吻 回旋支： Maverick 3.0*15mm 8atm 前降支：Quantum 4.0*15mm 12atm 最终结果 共用造影剂110ml （威视派克） 术后48小时肾功能： 术前Cr=163mol/L 术后Cr=161mol/L 小 结 分层：整体风险评估的组成部分；计算肌酐清除 率或GFR；CIN风险评估；术后随访 限量： 术前：计算用量；分次手术；