急性ami行pci手术的时机和处理策略_1

急性AMI行PCI手术的 时机和处理策略 东莞康华医院东莞康华医院 心血管医学中心心血管医学中心 贾国良贾国良 病死率（入院死亡率）病死率（入院死亡率） CCUCCU前时代：前时代： 30303636 19861986年以前年以前 CCUCCU时代：时代： 1515 19861986年年 溶栓再灌注：溶栓再灌注： 7 7 8 8 PCIPCI时代时代 4 4 20062006年年 死亡率死亡率 20062006年年1111月月 AHAAHA STEMISTEMI 的死亡原因的死亡原因 猝猝 死死泵衰竭泵衰竭 原发性心率失常原发性心率失常 ( (缺血、损伤引起缺血、损伤引起 ) ) 再灌注心律失常再灌注心律失常心功能不全心功能不全心脏破裂心脏破裂 心源性心源性 休克休克 急性左急性左 心衰心衰 自由壁自由壁 破裂破裂 室间隔室间隔 穿孔穿孔 乳头肌乳头肌 断裂断裂 室颤室颤 室速等室速等 高度高度AVBAVB或或 AVBAVB 窦性停博窦性停博 急性心梗治疗指南发展简史 ACC/AHA1999ACC/AHA1999年年 急性心肌梗塞治疗指南急性心肌梗塞治疗指南 ACC/AHAACC/AHA20042004年年 STST段抬高心肌梗塞治疗指南段抬高心肌梗塞治疗指南 同年同年 我国心血管病学会我国心血管病学会 在温州制定了在温州制定了STEMISTEMI溶栓指南溶栓指南 ACC/AHA1990ACC/AHA1990年年 急性心肌梗塞病人早期治疗指南急性心肌梗塞病人早期治疗指南 ACC/AHAACC/AHA20082008年年 STST段抬高心肌梗塞治疗指南段抬高心肌梗塞治疗指南 CCU的建立，除颤、起搏、 心脏监测IABP等 医疗器材的进步 ，使STEMI猝死和心率失常的死亡 率降低了7.但是泵衰竭仍是 影响死亡率的主要因素。 病死率 入院死亡率） 1990年 80/10万 （人群STEMI死亡率） 2001年 75/10万 （人群STEMI死亡率） SEMI 2006.11.AHASEMI 2006.11.AHA STEMI再灌注率的变化 1990年 15 48 2000年 32 26 PCIPCI治疗率治疗率溶栓治疗率 溶栓治疗率 STEMI 2006.11.AHASTEMI 2006.11.AHA STEMI再灌注的时机 从心绞痛发病到溶栓6小时病人可获益 从心绞痛发病到溶栓3小时病人获益更大 从心绞痛发病到溶栓1小时病人获益最大 从心绞痛发病到溶栓12小时原则上不宜溶 栓.病人基本上不获益 或有害！ STEMI再灌注治疗 STEMISTEMI 再灌注治疗再灌注治疗 溶栓治疗溶栓治疗PCIPCI治疗治疗 急诊外科急诊外科 再灌注治疗再灌注治疗 直接直接PCIPCI易化易化PCIPCI补救补救PCIPCI溶栓后溶栓后PCIPCI 评估STEMI再灌注方式 ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines 步骤1：评估时间和危险性 症状发作后的时间 STEMI危险分层 溶栓风险 转运至熟练PCI导管室所需时 间 JACC August 4, 2004;44:671-719 评估STEMI再灌注方式 ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines 步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽 搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。 JACC August 4, 2004;44:671-719 有效性已被很多大规模、多中心实验证实 （ GISSI-1、ISIS-2、ASSET） 时间 = 心肌 = 生命 不同溶栓剂之间无显著差异 时间窗扩大：LATE试验显示612小时内溶栓 死亡率下降25%，1224小时则无 效 院前使用 急性心肌梗死的溶栓治疗 ACC/AHA 2004指南: 直接PCI 应用于急性ST段抬高心梗 Class IClass I 一般考虑一般考虑 发病发病 12 12 小时之内小时之内 患者就诊到球囊开通血管时间患者就诊到球囊开通血管时间 75 75 例例 / / 年年 导管室手术量导管室手术量 200 200 例例 / / 年年，直接直接PCIPCI 36 36 例例 / / 年年 有胸外科支持有胸外科支持 ACC/AHA 2004指南: 直接PCI 应用于急性ST段抬高心梗 Class IClass I 直接直接PCI PCI 越快越好越快越好, ,目标：目标： 就诊就诊- -球囊开通血管时间球囊开通血管时间 1 1小时小时, , 溶栓疗法更好溶栓疗法更好 症状发作时间症状发作时间 3 3小时，直接小时，直接 PCI PCI 更好更好 AMI 的直接 PCI 治疗 四个高危亚组疗效优于溶栓组 心源性休克 前壁心梗 心衰 老年人 70 岁 “时间就是心肌” - 时间与死亡率的关系 NRMI-2 研究 P=0.01P=0.0007P=0.0003 NRMI 2: Primary PCI door-to- balloon time vs mortality n = 2,2305,734 Door-to-balloon time (minutes) 6,6164,4612,6275,412 术者年均手术量与主要并发症间的关系 9.3 5.4 5.8 4.2 2.9 Risk Adjusted % Death, MI, Risk Adjusted % Death, MI, eCABGeCABG Ellis et al Circulation 1995Ellis et al Circulation 1995 *p=0.001 *p=0.001 n = 12 985 *p vs other groups PercentagePercentage Medicare angioplasty procedures / year / hospitalMedicare angioplasty procedures / year / hospital Jollis et al Circulation 1996 0 1 2 3 4 5 6 7 0 100700300400500600800200 CABG 或死亡 CABGCABG 住院死亡率 医院手术量医院手术量 和和 PCI PCI 并发症并发症 比较直接PCI和溶栓疗法的 23个随机研究的汇萃分析 PCIPCI LyticsLytics 7% 7% 5% 9% 死亡死亡 ( (包括心源性休克包括心源性休克) ) 1% P=0.0002P=0.0002 P=0.0003P=0.0003 ( (n = 7739)n = 7739) (%) Events 死亡死亡 ( (排除心源性休克排除心源性休克 ) ) 非致命性非致命性 再次心梗再次心梗 中风中风 Hemorrhagic Hemorrhagic CVACVA 0.05% 2% 1% 7% 3% P25的左心室心肌的高危 患者）随机分为PCI组：单纯药物治疗 组。 OAT实验随访五年 5 5 1010 1515 PCIPCI组组17.217.2 药物组药物组15.615.6 主主 要要 终终 点点 事事 件件 年年 P PNSNS 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 主要终点事件：包括死亡、心梗及主要终点事件：包括死亡、心梗及NYHA IVNYHA IV级心衰级心衰 1010 5 5 非非 致致 命命 性性 心心 梗梗 P0.05P0.05 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 PCI 9.4PCI 9.4 药物组药物组 7.27.2 晚期再灌注有增加心梗的趋势晚期再灌注有增加心梗的趋势 TOSCA_2 观察PCI与药物治疗对晚期再灌注心功能的影响 PCIPCI组一年后组一年后CAGCAG有较高的血管开通率有较高的血管开通率 药物组一年后药物组一年后CAGCAG结果与术前无变化结果与术前无变化 PCIPCI组与药物组组与药物组LVEFLVEF的改善无明显差异的改善无明显差异 目的目的 晚期PCI治疗不能给AMI患者 获取益处：为争取保护心功能，减 少梗死面积与减少死亡率、再梗死 率，应积极提倡AMI后的早期再灌 注（溶栓治疗或PCI治疗） 今后20年，AMI的死亡率 仍有望再减低70，即从目 前的4左右降低至1.2以 下。 Etiology of No-Reflow or Slow- flow in PCI Primary mechanism Mechanical plaque disruption (Balloon and stent are the primary contributors) 何种情况意味着大量血栓？ 当明显的造影剂充盈缺损时， 当血管完全阻塞时， 当血管直径较大时， 当处理静脉桥病变时， 当进行补救的PCI时（溶栓治疗失败）。 E RCA E. The GuardWire Plus balloon is deflated and flow is restored in the vessel. AMI 介入治疗的远端保护 远端保护装置远端保护装置 PercuSurgePercuSurge Necrotic core Fibrin Foam cells Cholesterol clefts Crossing with GuardWire Final result Thrombus Distal occlusionStent Distal protecti