寰枢关节错位的诊断分型课件

寰枢关节错位的诊断分型和整脊疗法 附215例临床报告 韦以宗 1，陈剑俊 2，潘东华 1，韦春德 1， 王秀光 1，韦云锋 1 （1.北京光明骨伤医院，北京 102200； 2.江苏省常州市中医院，江苏 213000） | 寰枢椎错位是指因慢性劳损、 肌力不平衡等导致寰椎和枢椎构成 的关节相互位置的改变，引起上部 颈椎关节紊乱、颈曲改变，进而刺 激颈神经、交感神经和椎动脉，引 起以头晕为主，伴随偏头痛、胸闷 、恶心或者失眠、健忘等系列症状 。 | 作者自2003年开始系统观察治 疗寰枢关节错位，并就其诊断分型 和治疗提出新的观点，现报告如下 。 |1 临床资料 |1.1 一般资料 本组215例，男94例 ，女121例，男:女为1:1.3；年龄 1969岁，以1935岁青壮年以及 3650岁中年人为多见，分别占总 数46.0%、42.7%（见表1）。其中 门诊146例，住院69例，主要不适 表现为后枕部麻胀不适、眩晕、头 痛、恶心和血压紊乱（见表2）。 表1 215例寰枢关节错节错 位发发病年龄龄分布情况 年龄龄（岁岁）例数占总总数（%） 19-359946.0 36-509242.7 51-692411.2 合计计215 表2 215例患者主要症状表现 症 状例 数占总总数（%） 后枕不适18786.9 眩晕晕20896.7 头头痛15270.7 胸闷恶闷恶 心13160.9 心律紊乱4018.6 面瘫瘫4018.6 血压压紊乱14466.9 肩背痛12156.2 突发发昏厥198.8 失眠10347.9 |1.2 诊断依据 患者有后枕不 适、头晕头痛等症状，检查 可触及双侧风池穴不对称， 局部有压痛，桡动脉试验阳 性。X线片张口位可见齿状 突侧偏或前倾；侧位C2.3后 成角、旋转，阶梯状改变， 颈曲可有改变。 |1.3 分型方法 按照X线片齿状 突移位情况将其分为三型（ 表3），分型即 |（1）侧偏型：X线张口位示 齿状突侧方偏移，寰椎旋转 ；侧位片C2、3后成角（图1- 1，1-2），（图1-3，1-4）。 图1-1（侧偏型） 图1-2（侧偏型） 图1-1示：张口位寰齿间距不对称，齿状突左偏； 图1-2示：侧位颈曲变直，侧位片C2、3后成角； 图1-3 （治疗后） 图1-4（治疗后） 图1-3，1-4示：治疗后张口位示寰齿间距对称， 侧偏纠正，侧位片示颈曲恢复正常； |（2）前倾型：X线片张口位 示齿状突前倾，寰椎后倾，出 现双边征；侧位颈曲加大， C2、3呈阶梯状改变，颈部活 动屈伸受限（图2-1，2-2）。 |（3）混合型：指前倾与侧偏 同时存在（图1-5），（图1-6 ）。 图1-5（混合型） 图1-6（治疗后） 图1-5示：张口位寰齿间距不对称，齿状突右偏；齿状突前倾，寰椎后倾，出 现双边征； 图1-6示：寰齿间距基本对称侧偏纠正，齿状突前倾恢复正常，双边征消失。 表3 215例寰枢椎错位分型统计表 分型例数占总总数（%） 侧侧偏型14667.9 前倾倾型4826.2 混合型219.7 合计计215 |2 治疗方法 |2.1 理筋方法 牵引易诱发加 重头晕、恶心、心慌等症状， 故寰枢椎错位不宜作布兜牵引 。一般先于颈背部作中药药熨 、骨空针调压以理筋，（针刺 部位：风池、风府、哑门、天 柱、后溪、脑空等穴）。理筋 治疗35次后方可行整脊治疗 。 |2.2 整脊方法（寰枢端转法） 侧 偏型：术者左肘放于患者下颔部 ，右手拇、食二指分别置于寰枢 两侧（相当于风池穴），双手同 时用力向上轻提，行欲合先离手 法旋转，反复35次，使寰枢关 节复位，双侧平衡即可；前倾型 ：术式同上，但重点在用拇指按 压第二颈椎的棘突，反复23次 ；混合型：先纠正前倾改变，再 治疗侧偏错位，方法同上。 |2.3 练功方法 患者症状缓解 后即可进行功能锻炼，方法 ：用双手交叉，放置于颈项 部，双掌部用力提拿颈项部 肌肉，以自觉舒适为宜，提 拿30次，每天3-5次。如前倾 型颈曲加大，合并腰骶角加 大者配合弯腰锻炼。 |3 治疗结果 |3.1 疗效评定标准 痊愈：患者后 枕部麻胀不适、眩晕、头痛、恶 心等主要症状消失，复查X线张 口位片示齿状突与寰椎侧块间距 对称，齿状突无前倾和偏歪，颈 椎侧位片示曲度恢复正常；临床 治愈：患者主要症状（头晕、头 痛、恶心）消失，但失眠或血压 波动虽有改善而未正常，症状较 原来减轻，X线片改变基本恢复 正常； |显效：患者症状较原来减轻 ，X线片齿状突偏移、前倾较 前好转；无效：患者症状、X 线检查均无明显改善。 |3.2 疗效评定结果 本组215例 ，治疗时间10-40天，平均治 疗17天。按上述标准评定， 结果：痊愈139例，临床治愈 51例，显效23例，无效2例， 痊愈和临床治愈率88.4%。 |3.3 典型病例 杨某，女性，42 岁，北京市人。无明显诱因头 晕伴头胀2年，加重7天。头晕 时可有视物旋转、模糊，头胀 于后枕部为主，头晕症状出现 常与体位改变有关，伴颈部僵 硬不适，无头痛、耳鸣，伴恶 心，无呕吐。曾到某医院诊为 “颈椎病、高血压”，行按摩、 牵引等治疗，疗效不佳。 |近一周来头晕症状加重，伴行 走不稳。入院后检查： Bp180/110mmHg，颈椎曲度加 大，后枕部风池穴压痛（+）， 颈椎运动：屈10，后伸30， 左旋35，右旋35，侧屈正常 ，左侧桡动脉试验（+）。X线 片示齿状突前倾，寰椎示双边 征，C2.3.4阶梯改变，颈曲加 大（图2-1，2-2）。 图2 -1（前倾型） 图2 -2（前倾型） 图2-1示：张口位齿状突前倾，寰椎后倾，出现双边征； 图2-2示：侧位颈椎曲度加大； 图2 -3（治疗后） 图2 -4（治疗后） 图2-3示：张口位齿状突恢复正常，双边征消失； 图2-4示：侧位颈椎曲度正常。 |诊断为寰枢关节错位前倾型。治 疗：先行中药药熨、骨空针调压 ，C2.3.4棘突旁华佗夹脊以理筋 ，后行整骨方法复位。治疗5次 后头晕减轻，能独自行走300米 以上，血压110/85 mmHg，继续 治疗15次，枕部麻胀、头晕、恶 心等症状消失，血压稳定，X线 片复查示前倾齿状突位置、颈椎 曲度恢复正常。（图2-3，2-4） |讨论 |（1）寰枢关节解剖特点及认 识 寰枢关节由寰枕关节、寰 枢外侧关节、寰枢中关节构成 ，寰枢关节的运动几乎是唯一 的轴性旋转，因受翼状韧带的 限制，范围是2954。 | Schneider等2对横向韧带和 翼状韧带的力学研究显示：翼 状韧带由两部分构成，其中一 部分使齿状部与枕骨的髁状突 连接，另一部分在寰椎外侧块 上插入，其功能是限制轴向旋 转、侧弯和屈曲拉伸； |横向韧带固定齿状部，向上 延长到达枕部，向尾部延伸 到达轴体的后表面，形成寰 椎的十字韧带，其功能是限 制头屈曲以及寰椎向前移位 。因此，睡眠枕头位置不适 ，长期造成十字韧带、翼状 韧带受伤，肌力不平衡，或 颈曲紊乱，均可导致寰枢关 节位移。 |（2）关于诊断问题 作者 1995年曾报道上段颈椎损伤、 C2、3、4钩椎关节紊乱可伴 有桡动脉试验（+），即检查 者摸到桡动脉搏动后，用另一 手推患者头颈往对侧。桡动脉 搏动减弱或消失，其机理是颈 上段钩椎关节紊乱、椎曲变异 、颈1-4神经受损伤所致。 |当推拉头颈时，颈神经损伤 加重，颈上交感神经节，颈 动脉神经节同时受刺激，抑 制了动脉搏动，因此出现桡 动脉减弱或停顿。此特异性 检查值得向同行推荐。 | 对于寰枢关节的齿状突 侧偏以及前倾，以往有人认 为其为先天性解剖变异，近 年来逐渐引起医学界重视。 作者将这一病名收录在中 国骨伤科学辞典。现代 中医骨科学中将寰枢关节 错位分为侧偏型和前倾型， 主要采用理筋、针刺、整骨 手法的方法治疗。 |（3）关于治疗 理筋、调曲、 练功的治疗方法疗效确切。经 治疗患者的主要症状、体征一 般一周可控制，X线检查椎曲 改变一般2-3周恢复正常，对于 伴有高血压病的患者，如病程 短（约半年以内），经治疗其 血压一般可控制在正常范围， 如病程长者，治疗后高血压一 般恢复不佳； |同样，合并神经系统症状， 如失眠、记忆力下降患者， 病程短（约1年内），通过 治疗症状都能得到较好的控 制，如病程超半年，则靠自 我调整。 | 潘东华等报道根据寰枢椎的 分型辨证治疗寰枢椎错缝，根据 颈椎张口位X线片的改变，把寰 枢椎错缝分为侧偏型和前倾型， 用理筋整骨方法治疗67例，均临 床治愈，病程最短5天，最长1个 月，平均2周，效果显著。王玉祥 报道运用韦以宗提出的“理筋、调 曲、练功”的整脊原则，治疗81例 寰枢椎错缝，治愈率达88%。 | 廖善军采用针刺为主治疗 寰枢关节紊乱症184例，结果 总有效率98.4%。许舜沛等报 道针推并治寰枢椎错缝，对19 例患者进行了针刺风池(双)、 风府、哑门、天柱(双)、后溪( 双)等结合枕颌牵旋侧扳复位 法治疗。结果治愈13例，占 68.4%；有效6例占31.6%；总 有效率100%。 | 杨友刚等综合国内外文献，对 先天性，外伤性和病理性引起的寰 枢关节错位进行了综述，认为寰枢 椎不稳和脱位临床较常见，易导致 上颈髓受压，其临床表现主要有枕 颈部症状（如枕颈部疼痛、颈部旋 转活动受限）；部分患者有脊髓受 压表现（如四肢无力、行走不稳、 四肢麻木、疼痛以及感觉过敏、手 部精细动作障碍等）和椎动脉型颈 椎病的表现（如眩晕、视觉模糊、 猝倒）。 |开口位X线片可明确齿状突 的外形、齿状突与寰椎侧块 间距是否对称。寰枢椎不稳 和脱位手术方法有寰枢椎植 骨融合术，钢丝固定术，单 纯寰枢椎植骨融合术，齿状 突螺钉内固定术，经枢椎椎 体寰椎侧块螺钉固定术，经 口咽前路寰枢椎钢板内固定 术。 |（4）治疗并发症 杨氏同时也指出 各种手术方式都存在弊端，也未达 到完全理想的生理需要。即单纯的 减压和复位不能纠正寰枢关节不稳 ，而内固定虽然能稳定寰枢关节， 但又丧失了寰枢关节的运动功能， 导致术后病人头颈活动特别是旋转 活动明显受限，从而继发上下关节 退变和不稳。而且寰枢椎解剖结构 特殊、毗邻结构复杂、周围有重要 神经和血管，手术难度大、风险高 。 |