小儿咳嗽诊疗新观点 (1)课件

小儿咳嗽诊疗诊疗 新观观点 小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系 小儿呼吸道解剖生理特点与病理生理变化的关系 生理解剖特点 病理生理变化 气道相对狭窄，直径较小 易致气道阻塞 平滑肌、弹力组织发育 气道易萎陷或闭塞 不完善 血管、间质丰富 肺含气量少，易致感染 粘膜柔软、纤嫩 易感染易感染 粘液腺相对多 分泌多，易阻塞分泌多，易阻塞 通气侧枝通道少 肺不张机会多 死腔/潮气量相对大 对通气不利 l 儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统 感染性疾病 l 呼吸道感染是儿科最常见的疾病 l 呼吸道感染约占儿科门诊6070，北方地区更高，冬春季更 高 l WHO统计：每年5岁小儿死于急性呼吸道感染约400万，是死亡 第一原因。其中亚太地区约45万/年，中国占2/3 儿童咳嗽概述 l 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有 害因子 l 咳嗽是呼吸道疾病的常见症状 咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸 痛；咳痰：咳痰：白痰、黄痰、粘液痰、血性痰；呼吸急 促、呼吸困难、喘息 l 久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社 会带来额外经济负担 儿童咳嗽概述 l 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有 害因子 l 咳嗽是呼吸道疾病的常见症状 咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸 痛；咳痰：咳痰：白痰、黄痰、粘液痰、血性痰；呼吸急 促、呼吸困难、喘息 l 久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社 会带来额外经济负担 儿童咳嗽概述 儿童咳嗽常伴有咳痰儿童咳嗽常伴有咳痰 咳嗽的作用 l 反射性保护机制 l 能清除粘液或异物 l 保持呼吸道通畅 l 阻止感染扩散 咳嗽与咳痰的机制 各类 刺激物 咳嗽 清除（痰痰、刺激物） 传入 传出 相应肌群 呼吸肌、膈肌、 气管平滑肌 感受器 咳嗽中枢 （延髓） 痰的组成 l 主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(岩藻粘蛋白)，其粘稠度与糖 蛋白含量有关 (由气道粘液腺分泌, 可分为二层，外层为凝胶层，含粘性成分， 内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动) l 还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则稠 l 正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏,DNA 含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为DNA抑制内源性蛋白水解 酶 l 痰液受PH影响，PH呈碱性，痰粘稠度降低 痰液对病情的影响 l 痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓 l 痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽 l 痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重 l 痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环 l 痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响 通气功能 l 严重咳嗽，咳痰可传染环境（飞沫传染,气溶胶传播） 痰液排出系统-粘液纤毛清除系统(MC)的组成 纤毛细胞 粘液层 浆液层 浆液分泌腺 杯状细胞 粘液毯 电镜下的粘液纤毛清除系统 Jorissen M. Am J Rhino 1998; 12:53-8. 粘液纤毛清除系统在人体的分布 l 传导性气道 鼻腔后2/3、鼻窦 鼻咽 气管、支气管、细支气管 l 中耳咽鼓管 杯状细胞及浆液腺-形成粘液毯 l 每天生成1-2升粘液 l 按比1:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层 l 粘液层（厚2m） 含IgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用 覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮 l 浆液层（厚6m） 提供纤毛有效摆动空间 最小化糖蛋白，保证液体流动性 粘液纤毛毯的作用-运输、屏障、免疫、湿润 l l 运输运输 通过一定的频率使痰液被转运和清除，不利于 病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生 l l 屏障屏障 防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透 l l 免疫免疫 具有分泌型免疫球蛋白A、补体、干扰素、溶 菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用 l l 湿润湿润 使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、 湿化的作用 纤毛细胞-运输粘液毯 l 纤毛顶端触及粘液层 l 每秒16次协调一致（方向、频率）的摆动 l 平均清除速率为6mm/min l 每20分钟更新一次粘液毯 粘液纤毛清除系统障碍性疾病-纤毛不动综合征 （Kartagener Syndrome）纤毛超微结构异常(纤毛缺乏蛋白臂,纤毛细胞减少) 传导性气道炎症的病理过程 粘液纤毛清除功能下降 非特异性免疫功能下降 病原微生物不能 被清除并大量繁殖 破坏气道上皮 释放细胞因子 及粘附因子 炎症反应 炎症细胞释放 炎症因子 进一步损伤 单纯抗感染治疗单纯抗感染治疗 是不足够的是不足够的 气道炎症的恶性循环(vicious circle) MCMC功能障碍功能障碍 细菌移殖细菌移殖炎症反应炎症反应 气道上皮损伤气道上皮损伤 气道粘液淤积气道粘液淤积 抗炎治疗抗菌治疗 ？ 与MC异常有关的呼吸系统疾病 l 反复呼吸道感染(UACS) l 急、慢性气管-支气管炎 l 支气管哮喘 l COPD l 以下情况会损害MC功能 气管插管 吸入全麻 l l 儿童呼吸系统发育尚不成熟 l l 容易引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留 儿童不能有效咳嗽，不易排出痰液 生理反射发育不成熟 l l 单用中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢，不利于排痰， 造成痰液潴留 l l 在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害 痰液潴留会对儿童带来严重危害 咳嗽的分类 按病程分 急性咳嗽：咳嗽时间3周 亚急性咳嗽： 38周（09年版本 增加诊断治疗） 慢性咳嗽：成人8周（儿童：咳嗽症状持续大于4周） 按照咳嗽性质分（为了有利于临床上的诊断和治疗，09 年版本 增加此内容） 干咳：指咳嗽时无痰或痰量甚少 湿咳：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物） 中华结核和呼吸杂志，2009，32（6） 慢性咳嗽的病因分类 UACS 上气道咳嗽综合征既往诊断为鼻后滴漏（流）综 合征，又称PNDs CVA 咳嗽变异性哮喘 EB 嗜酸细胞性支气管炎 GERC 胃食管返流 其他：AC 变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、气 管支气管结核、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）诱发 咳嗽、心理性咳嗽 ，儿童还需注意异物吸入等 中华结核和呼吸杂志，2009，32（6） 中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期 不同年龄慢性咳嗽的常见病因 年龄病因 婴儿期（1周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽、先天性气管肺发育异常 、胃食管反流、肺结核、其他先天性心胸异常等 幼儿期（1-3周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合症、咳 嗽变异性哮喘、气道异物、胃食管反流、肺结核等 学龄前期（3-6周岁） 同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等 学龄期（6-青春期） 上气道咳嗽综合症、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽 、肺结核、心因性咳嗽、气道异物、支气管扩张等 不同年龄慢性咳嗽的常见病因 年龄病因 婴儿期（1周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽、先天性气管肺发育异常、 胃食管反流、肺结核、其他先天性心胸异常等 幼儿期（1-3周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合症、咳嗽 变异性哮喘、气道异物、胃食管反流、肺结核等 学龄前期（3-6周岁） 同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等 学龄期（6-青春期） 上气道咳嗽综合症、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、 肺结核、心因性咳嗽、气道异物、支气管扩张等 中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期 常伴有咳痰常伴有咳痰 咳嗽的诊断 病史 体格检查 辅助检查 诱导痰检查 影像学检查 肺功能检查 纤维支气管镜检查 24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流 需采用食管腔内阻抗或胆红素监测 咳嗽敏感性检查 其它 慢性咳嗽的诊断 根据病史、体格检查、辅助检查确立诊断 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则 重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂 先检查常见病，后少见病 诊断和治疗应同步或顺序进行。如不具备检查条件时，可 根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽 病因，治疗无效时再选择有关检查。治疗部分有效，但未 完全缓解时，应除外复合病因。 慢性咳嗽的诊断 目前有很多诊断检查技术 l 痰液检查 l 肺量计检查 l HRCT扫描 l 内窺镜检查 l 痰液中细胞因子和炎症介质检查 l 呼出NO检查 l 支气管激发试验等 邓伟吾 国外医学呼吸分册，2005，25（1）：70-72 中国儿童慢性咳嗽诊断程序(0802) 符合慢性诊断诊断标 准 病史和体检 有明确病因线索 特异性咳嗽 鉴别诊断 CXR+肺通气功能？ 未见异常 观察随访 ENT就诊 支气管激发试验诊断性治疗（按UACS ，CVA,GERC顺序进行 感染后咳嗽 确诊 上气道咳嗽综合症 CVA 选择性检查 鼻窦X片，24h食管pH 监测,支气管镜,CT、 血清IgE和SIgE,皮肤 过敏试验、诱导痰等 明确诊断与治疗 治疗无效 有效 有效 确诊 无效 慢性咳嗽诊断流程(中华医学会呼吸病学会） 询问病史体格检查 X线胸片 无明显病变 通气功能+激发试验，诱导痰检查 PNDS 针对性治疗 鼻窦片、鼻咽镜 食管 PH值 纤支镜 CT SPT lgE 感梁、结核、畸形、异物 针对性治疗有 效无 效 PNDSGERC其 他 无 效有 效 CVAEB其 他可疑诊断 选择性检查 明确诊断 明显病变 中島重徳：免疫, 6（10）1408，1999 慢性咳嗽（怀疑有与过敏原相关的情况） 耳鼻咽喉科 咳嗽持续鎮 咳 正 常異 常 原疾患治療 咳嗽持续 鎮 咳 胸部線 問診（血管紧张素转化酶 抑制剂） 後鼻漏症候群疑 血液検査 日 Peakflow 监测 消化器科抗过敏薬投与 咳嗽持续鎮咳 怀疑胃食道返流 吸入激素 400/ 抗过敏薬后仍持续咳嗽 专科医生诊治 专科医生诊治 中止 気管支拡張薬（、茶碱、抗胆碱） 2 慢性咳嗽治疗流程 咳嗽的治疗原则 急性、亚急性、慢性的治疗不完全相同 急性：对症治疗对症治疗为主 亚急性：首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感 染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病 因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。 慢性咳嗽的处理原则如下: 明确病因，针对病因进行治疗 如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制 如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估 非药物治疗 避免接触过敏源、受凉、烟雾等环境； 1. 对鼻窦炎的诊治，如鼻腔冲洗减充血剂; 2. 体位变化，改变食物性状、少量多餐对GERC有效； 3. 对气道异物则应及时取出异物； 4. 药物反应性咳嗽需立即停药； 5. 对心因性咳嗽予心理疗法; 6. 及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。 药物治疗 l 祛痰药物 愈创木酚甘油醚 、N一乙酰半胱氨酸、盐 酸氨溴索 l 镇咳药 右美沙芬、可待因、福尔克定 l 抗组胺药物 H1受体拮抗剂和氯苯那敏、氯雷他定、 西替利嗪等。 l 抗菌药物 明确细菌、非典型病原菌，可用抗菌药物 l 平喘抗炎药 糖皮质激素、2受体激动剂、M2受体阻 断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱、盐酸克仑特罗等。 l 消化系统药物 祛痰止咳药 l 主要通过稀释痰液或液化粘痰，使之易于咳出，从根本 上阻断咳嗽 l 宜先查明咳嗽、咳痰的原因，区别咳嗽性质和痰的形状， 有针对性地选择祛痰药 l 慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳， 以免加重或导致气道阻塞 l 愈创木酚甘油醚是美国FDA感冒咳嗽专论唯一批准的祛痰活 性成分，可用于各种原因引起的咳嗽 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南，中华儿科杂志2008年2月第2期 儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药，中国实用儿科杂志2009年6月第6期 FDA monograph. 21 CFR 341.18, Docket No. 1976N0052G, June18, 2005. 祛痰和止咳（水样层、凝胶层、纤毛运动、DHA裂解） 止咳止咳 对呼吸道刺激对呼吸道刺激 痰易于咳出痰易于咳出 稀释痰液稀释痰液液化粘痰液化粘痰 纤毛运动纤毛运动 常用祛痰药 成份作用机理儿童用量 氯化胺反射性刺激起到分泌增 加 10-20mg/kg.次 愈创木酚甘油醚 稀释痰液，促进纤毛运 动，促进排痰 5-10mg/kg.次 氨溴索粘液调节剂，液化粘痰0.4-0.8mg/kg.次 乙酰半胱氨酸痰液溶解剂，裂解-SH基 0.1g/次 稀化粘素溶解粘液，刺激分泌（4-10岁） 120mg/次 中枢性镇咳药 l 直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用；但因其能抑制咳 嗽反射，有引起痰液潴留的危险 l主要用于无痰干咳、严重咳嗽影响正常饮食和睡眠、监护 人极度焦虑 l 慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，镇咳药 不宜应用于婴儿 l 多痰或肺瘀血患儿应禁用；儿童必须禁用具有成瘾性的中 枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南，中华儿科杂志2008年2月第2期 儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药，中国实用儿科杂志2009年6月第6期 常用镇咳药 药名分类作用机制特点用量 可待因中枢性镇 咳药 直接抑制延髓咳嗽中 枢，产生镇咳作用； 有引起痰液潴留的危 险 有成瘾性儿童0.5-1mg/kg.次 右美沙芬中枢性镇 咳药 无成瘾性儿童0.2-0.3mg/kg.次 喷托维林( 咳必清) 中枢性镇 咳药 适用5岁以上6.25-12.5mg/次 福尔可定中枢镇咳 药 作用与可待因 相似，但几乎 无成瘾性 6 个月至2 岁：每次2.5 mg 26 岁，每次5 mg 6 岁以上，每次10 mg 苯丙哌啉外周、麻 醉性镇咳 药 抑制咳嗽反射弧中的 末梢感受器传入神经 或传出神经的传导而 起到镇咳作用 使用8岁以上20mg/次 美国OTC感冒药市场现况介绍 非处方药开架自由销售 药店和超市 无需专业人士介入指导 符合美国FDA专论要求的药品 1976-1994审核现存所有已知数据 详细描述用法用量、标签、警告语 合理的复方制剂（抗组胺药和减鼻充血剂） 不需要经过FDA批准，必须符合标签要求 美国OTC感冒药市场现况介绍 2岁以下的OTC感冒药市场 OTC药标签，没有2岁以下的用量指导 绝大多数不良反应与剂量使用不当相关 07年10月制药厂商自愿撤市，以便鼓励家长咨 询医生 消费者教育：防止意外过量摄入、误用、和 剂量使用不当 仔细阅读非处方药标签 严格按照标签指示用药 保存在儿童无法接触的安全地方 美国OTC感冒药市场现况介绍 对OTC感冒咳嗽的限制容易导致如下意想不到 结果 增加处方药镇痛药的使用，增加抗生素的使用 成人制剂的不适当使用，增加医疗卫生的开支 通过对美国OTC感冒药市场分析，我们 得出： 对2-6岁感冒咳嗽药的限制会导致意想不到 的后果，包括 增加处方镇痛药的使用，增加抗生素的使用 成人制剂的不适当使用，增加医疗卫生的开 6岁以下儿童过量用药主要原因是缺乏充分 的防止中毒措施（药物的口味未必要好喝 ） 需要进行医疗干预的案例极少 感冒、咳嗽药物应用中国现状 安全性 药物需经SFDA认证，通过注册临床试验方可上市 继续安全警戒 药效有效性 0-12岁：临床研究已经确认儿童剂量的有效性 0-2岁婴幼儿药品管理体制： 作处方药管理 要求在医师指导下使用，由医生对其进行诊断、处方 购买渠道 由医药专业人士控制 其他措施：预防无人看管或无人指导的用药 考虑要求所有生产商使用针对儿童的保护性包装 公众教育 中国