罗主任冠脉搭桥手术的ppt课件

危重病人冠脉搭桥术围危重病人冠脉搭桥术围 术期处理进展术期处理进展 罗罗 沙沙 广东省心血管病研究所麻醉科广东省心血管病研究所麻醉科 一、背景介绍一、背景介绍 （一）冠状动脉旁路移植术（一）冠状动脉旁路移植术 n n Alexis carrel(1872-1944)Alexis carrel(1872-1944) 犬身上进行的主动脉犬身上进行的主动脉冠状动脉吻合冠状动脉吻合 19121912年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖 n n 2020世纪世纪3030年代年代.Beck.Beck术式术式 n n 19461946年加拿大年加拿大VinebergVineberg 第一例第一例 1MA1MA心肌植入术心肌植入术 n n 19531953年年John GibhonJohn Gibhon 建立了可用于临床的建立了可用于临床的CPBCPB技术技术 n n 19581958年年MASONMASON 发明了选择性冠状动脉造影术发明了选择性冠状动脉造影术 n n 19581958年年William LongmireWilliam Longmire 临床首次应用临床首次应用IMAIMA与右冠状动脉吻合与右冠状动脉吻合 n n 19621962年年David SabisTonDavid SabisTon 第一次采用第一次采用SVGSVG吻合于升主动脉及冠状动脉之间吻合于升主动脉及冠状动脉之间 n n 19641964年年Edward GarrettEdward Garrett 使用使用SVGSVG在升主动脉与左前降支吻合，在升主动脉与左前降支吻合，8 8年后随年后随 访存活，被认为第一例临床成功吻合访存活，被认为第一例临床成功吻合 n n 19641964年年KolessovKolessov 第一次成功将第一次成功将LIMALIMA与钝缘支吻合，次年将与钝缘支吻合，次年将IMAIMA与与 左前降支端侧吻合，术后存活左前降支端侧吻合，术后存活1717年年 n n FavaloroFavaloro 19671967年年 将将SVGSVG在升主动脉与右冠状动脉（端端吻在升主动脉与右冠状动脉（端端吻 合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸 19681968年年 完成急诊完成急诊CABGCABG，CABGCABG合并辨膜置换，合并辨膜置换， CABGCABG合并室壁瘤切除合并室壁瘤切除 n n FavaloroFavaloro 19691969年年 手头已积累了当时世界最多的手头已积累了当时世界最多的CABGCABG例数例数 （570570例）例） 19701970年年 在伦敦召开的第六届世界心脏病大会，在伦敦召开的第六届世界心脏病大会， FavaloroFavaloro与另一位与另一位IMAIMA搭桥的先驱者搭桥的先驱者KolessovKolessov， 在会上推广了他们的成就在会上推广了他们的成就 n n 2020世纪世纪7070年代初期的常规年代初期的常规CABGCABG n n 2020世纪世纪7070年代后期的常规年代后期的常规CABG CABG Kirklin Kirklin研究组结果研究组结果 n n Loop Loop对对1971-19791971-1979年年1010年内年内CABGCABG血管搭桥，血管搭桥， 随机对照研究证实随机对照研究证实IMAIMA是最好的移植材料，是最好的移植材料， 同时对其他动脉材料的研究也在进行中同时对其他动脉材料的研究也在进行中 脾动脉（脾动脉（Mueller 1973)Mueller 1973) 挠动脉（挠动脉（Carpentier 1973Carpentier 1973） 胃网膜右动脉（胃网膜右动脉（Edwards 1974)Edwards 1974) 肋间动脉（肋间动脉（Hartman 1990Hartman 1990） 腹壁下动脉（腹壁下动脉（Mills 1991Mills 1991） （二）内科经皮冠脉治疗后来居上（二）内科经皮冠脉治疗后来居上 n n 19771977年年 GruentzingGruentzing在瑞士苏黎世成功完成了在瑞士苏黎世成功完成了 世界首例世界首例PTCAPTCA，开创冠心介入治疗新纪元，开创冠心介入治疗新纪元 n n 19871987年年 SigwartSigwart首次将冠状动脉内支架植入术首次将冠状动脉内支架植入术 （PCIPCI）应用于临床）应用于临床 n n CABGCABG与与DESDES（药物缓释支架）对比评价（药物缓释支架）对比评价 Hannan Hannan 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志 SYNTAXSYNTAX研究研究 二、克里夫兰临床评分二、克里夫兰临床评分 系统简介系统简介 uu冠状动脉旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分冠状动脉旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分 年龄65岁至74岁1 年龄75岁以上2 急诊6 严重的左心室功能不全3 存在主动脉辨狭窄1 存在二尖辨关闭不全3 做过心血管外科手术2 做过心脏操作3 糖尿病正在接受药物治疗1 COPD正在接受药物治疗2 脑血管疾病1 血清肌酐1.6mg-1.8mg/dl1 血清肌酐1.9mg/dl4 三、相关危险因素的解析三、相关危险因素的解析 1 1、年龄、年龄 6565岁至岁至7474岁：岁：1 1分分 7575岁以上：岁以上：2 2分分 图2：CABG各年龄组的手术病死率 数据来源于Hannan et al.Am Heart J. 1994;128:1184-91(21) n n 该组患者中该组患者中, ,左主干病变、多支病变、左室左主干病变、多支病变、左室 功能不全常见功能不全常见 n n 往往合并有糖尿病、高血压病、肾功能不往往合并有糖尿病、高血压病、肾功能不 全等多种疾病全等多种疾病 n n 术中或术后心肌梗死，低心排结合症、脑术中或术后心肌梗死，低心排结合症、脑 卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高 n n 对高龄合并有多器官疾病的患者。建议行对高龄合并有多器官疾病的患者。建议行 Off-PumpOff-Pump术术 2 2、急诊：、急诊：6 6分分 急诊手术包括急诊手术包括 急性心肌梗死内科治疗效果不佳者急性心肌梗死内科治疗效果不佳者 PTCAPTCA、PCIPCI产生冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌产生冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌 急性缺血者急性缺血者 急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能 不全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）不全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等） n n 亚急诊手术包括亚急诊手术包括 不稳定心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不不稳定心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不 稳定性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定，稳定性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定， 极易在短时间内发生急性心肌梗死极易在短时间内发生急性心肌梗死 左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常 出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高 心肌梗死后心绞痛心肌梗死后心绞痛 亚急诊在等待期间随时会演变成急诊亚急诊在等待期间随时会演变成急诊 BraxtonBraxton等比较了等比较了116116名心肌梗死名心肌梗死6 6周内手术的患者周内手术的患者 和和255255名没有前期心肌梗死的患者名没有前期心肌梗死的患者 心梗后不到心梗后不到4848小时手术的小时手术的6 6名患者病死率最高（名患者病死率最高（ 50%50%） 心肌梗死后心肌梗死后3-423-42天手术的天手术的5252名患者病死率为名患者病死率为7.7%7.7% 更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为 2%-3%2%-3% 总之，急性期患者总之，急性期患者CABGCABG的风险是稳定期心绞痛患的风险是稳定期心绞痛患 者者CABGCABG的数倍的数倍 对于老年患者。只要血压稳得住，尽量选择对于老年患者。只要血压稳得住，尽量选择Off-Off- PumpPump 3 3、严重的左心室功能不全：、严重的左心室功能不全：3 3分分 n n 左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病 死率的重要指标（死率的重要指标（EFEF值低和临床心衰）值低和临床心衰） n n 在在CASSCASS（冠状动脉手术研究）注册的一组单独行（冠状动脉手术研究）注册的一组单独行 CABGCABG的的66306630例患者中例患者中 平均手术病死率为平均手术病死率为2.3%2.3% EF EF值值0.500.50者的者的1.9%1.9% EF EF值值0.190.19者的者的6.7%6.7% n n 有报道显示有报道显示 EFEF值值0.350.35者手术病死率为者手术病死率为6.6%6.6% EFEF值值 0.500.50者为者为2.6%2.6% 与与EFEF值值 0.400.40者相比，者相比，EFEF值值0.200.20者和在者和在0.20-0.390.20-0.39之之 间者分别有高达间者分别有高达3.43.4倍和倍和1.51.5倍的手术病死率倍的手术病死率 n n 近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前 更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关 n n Off-PumpOff-Pump能使该类患者受益能使该类患者受益 4 4、存在主动脉辨狭窄：、存在主动脉辨狭窄：1 1分分 n n 冠心病合并主动脉辨病变的患者大多数年龄在冠心病合并主动脉辨病变的患者大多数年龄在5050 岁以上岁以上 n n 这类患者左心室肥厚明显，心肌供血差，若有三这类患者左心室肥厚明显，心肌供血差，若有三 支冠状动脉病变，可以早期引发心功能衰竭支冠状动脉病变，可以早期引发心功能衰竭 n n 左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断 开放后，由于心肌缺血再灌注损伤可造成心肌开放后，由于心肌缺血再灌注损伤可造成心肌 顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常用顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常用 正性肌力药物，严重者可行主动脉内球囊反博（正性肌力药物，严重者可行主动脉内球囊反博（ IABPIABP） 5 5、存在二尖辨关闭不全、存在二尖辨关闭不全:3:3分分 n n 急性心肌梗死后早期约有急性心肌梗死后早期约有13%-26%13%-26%病例合并二尖辨病例合并二尖辨 关闭不全，多为轻到中度，仅关闭不全，多为轻到中度，仅3%-4%3%-4%为重度病变为重度病变 n n 急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制 乳头肌断裂和坏死，引起急性重度二尖辨关闭不全乳头肌断裂和坏死，引起急性重度二尖辨关闭不全 乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索 左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全 n n 急性心肌梗死后乳头肌断裂病人急性心肌梗死后乳头肌断裂病人90%90%都可在一周内都可在一周内 死亡死亡 n n 中到重度二尖办关闭不全中到重度二尖办关闭不全1 1个月内死亡率为个月内死亡率为24%24% n n 外科手术是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施外科手术是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施 n n 心梗后导致急性和慢性二尖辨关闭不全早期手术心梗后导致急性和慢性二尖辨关闭不全早期手术 死亡率都较高，分别为死亡率都较高，分别为15%-56%15%-56%和和10%-23%10%-23%左右左右 n n 急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往 往较大，手术死亡率也较高往较大，手术死亡率也较高 n n 常见的死亡原因是低心排常见的死亡原因是低心排 左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术 后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房 心肌顿抑：心肌缺血再灌注损伤心肌顿抑：心肌缺血再灌注损伤 冬眠心肌：恢复需要一定的时间冬眠心肌：恢复需要一定的时间 右心功能衰竭：若肺动脉压不能立即下降，常继发右心功能衰竭：若肺动脉压不能立即下降，常继发 右心功能衰竭右心功能衰竭 6 6、做过心血管外科手术：、做过心血管外科手术：2 2分分 n n LytleLytle等报道一组等报道一组40004000例首次例首次CABGCABG的病例，需的病例，需Re-Re- CABGCABG发生率分别为发生率分别为 5 5年年3%3% 1010年年10%10% 2020年年25%25% 90%90%以上患者是由于先前的桥发生狭窄或闭塞，主以上患者是由于先前的桥发生狭窄或闭塞，主 要是静脉桥为主要是静脉桥为主 n n SalomonSalomon及及LevyLevy等分别报道了大宗等分别报道了大宗Re-CABGRe-CABG病例的病例的 近期死亡率为近期死亡率为6.9%-11.4%6.9%-11.4%，最普遍的数字为，最普遍的数字为7%7%左左 右，主要原因是右，主要原因是 围手术期新近心肌梗死（围手术期新近心肌梗死（PMIPMI）占围术期死亡的）占围术期死亡的67%67% 年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退 女性：女性：6060岁以上病例中差异明显岁以上病例中差异明显 二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密， 当牵开胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌当牵开胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌 梗死的发作梗死的发作 下列情况可考虑下列情况可考虑Off-PumpOff-Pump 合并肾功能不全合并肾功能不全 弥慢性脑血管和周围血管病变弥慢性脑血管和周围血管病变 升主动脉严重钙化升主动脉严重钙化 合并慢性阻塞性肺疾病（合并慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD） 7 7、做过心脏操作：、做过心脏操作：3 3分分 n n PTCAPTCA：PTCAPTCA失败后发生急性冠状动脉闭塞时，失败后发生急性冠状动脉闭塞时， 急诊急诊CABGCABG越早越好越早越好 n n 目前由于冠脉内支架（目前由于冠脉内支架（PCIPCI）的广泛应用，需要）的广泛应用，需要 急诊搭桥病例越来越少急诊搭桥病例越来越少 8 8、糖尿病正在接受药物治疗、糖尿病正在接受药物治疗:1:1分分 n n 冠状动脉病变更为广泛，小血管受累更大冠状动脉病变更为广泛，小血管受累更大 n n 糖尿病患者糖尿病患者CABGCABG术后术后3030天病死率为天病死率为6.7%6.7%，到，到2 2年年 的病死率为的病死率为7.8%7.8% n n 非糖尿病患者分别为非糖尿病患者分别为3%3%和和3.6%3.6% n n 研究显示：相对于药物治疗或研究显示：相对于药物治疗或PTCAPTCA、PCIPCI，冠脉，冠脉 搭桥手术能提供更好的生存机会搭桥手术能提供更好的生存机会 n n 如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后 均可出现血糖过高，增加切口感染机会，术前应均可出现血糖过高，增加切口感染机会，术前应 控制血糖恢复正常后手术为宜控制血糖恢复正常后手术为宜 n n 对于老龄糖尿病患者，对于老龄糖尿病患者，Off-PumpOff-Pump效果较好效果较好 9 9、COPDCOPD正在接受药物治疗正在接受药物治疗:2:2分分 n n CohenCohen对对3737名接受名接受CABGCABG的的COPDCOPD患者和患者和3737名无名无 COPDCOPD患者进行了比较发现患者进行了比较发现 COPDCOPD组术前房性和室性心律失常发生率明显增高组术前房性和室性心律失常发生率明显增高 术后滞留于术后滞留于ICUICU的时间更长，气管插管时间长，的时间更长，气管插管时间长，2 2次插管几次插管几 率高率高 术后房、室性心律失常多术后房、室性心律失常多 并发症多，住院时间是对照组的并发症多，住院时间是对照组的2 2倍倍 术后术后1616个月，个月，5 5名名COPDCOPD患者因心律失常死亡患者因心律失常死亡 n n 研究认为研究认为: : 临床临床COPDCOPD是影响术后并发症发生率和病死率是影响术后并发症发生率和病死率 的显著因素的显著因素 n n 术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染，应用支气管扩张术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染，应用支气管扩张 剂、戒烟、深呼吸锻炼等均可减少术后并发症的出现剂、戒烟、深呼吸锻炼等均可减少术后并发症的出现 n n 老年合并老年合并COPDCOPD患者尽量选择患者尽量选择Off-PumpOff-Pump 1010、脑血管疾病：、脑血管疾病：1 1分分 n n 近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟4 4周周 或更长时间进行手术或更长时间进行手术 n n 体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相 关，有脑血管疾病患者强调尽量缩短关，有脑血管疾病患者强调尽量缩短CPBCPB时间时间 n n 高龄合并脑血管疾病患者，可选择高龄合并脑血管疾病患者，可选择Off-PumpOff-Pump 1111、血清肌酐、血清肌酐 1.6mg-1.8mg/dl 11.6mg-1.8mg/dl 1分分 血清肌酐血清肌酐1.9mg/dl 41.9mg/dl 4分分 n n 术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的发生术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的发生 率为率为1616，（无肌酐增高患者为，（无肌酐增高患者为1.11.1）。常见原因）。常见原因 CPBCPB期间出现低压灌期间出现低压灌 肾脏血流自身调节功能丧失肾脏血流自身调节功能丧失 CPBCPB后炎性介质的释放后炎性介质的释放 使用肾毒性药物使用肾毒性药物 血细胞的破坏血细胞的破坏 停机后低心排停机后低心排 n n 一项研究调查了一项研究调查了4277342773例例CABGCABG或瓣膜手术病人发现或瓣膜手术病人发现 460460例（例（1.07%1.07%）患者术后有急性肾衰需透析治疗）患者术后有急性肾衰需透析治疗 死亡率高达死亡率高达63.7%63.7%，而未罹患者病死率只有，而未罹患者病死率只有4.3%4.3% 术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关 的独立的因素的独立的因素 n n 有研究表明年龄超过有研究表明年龄超过7070岁岁, ,血清肌肝水平大于或等血清肌肝水平大于或等 于于2.6mg/dl2.6mg/dl患者患者,CABG,CABG术后需要长期透析治疗的风术后需要长期透析治疗的风 险极高，应尽量选用其他治疗冠状动脉病患的方险极高，应尽量选用其他治疗冠状动脉病患的方 法法 n n 血清肌肝血清肌肝1.6mg/dl1.6mg/dl，尽量选择，尽量选择Off-PumpOff-Pump 四、四、Off-PumpOff-Pump与与On-Pump CABGOn-Pump CABG 术后效果比较术后效果比较 1 1、主要心脏并发症和死亡率、主要心脏并发症和死亡率 n n Van DijkVan Dijk和和NathoeNathoe等收集低风险患者等收集低风险患者139139例行例行On-On- PumpPump，142142例为例为Off-PumpOff-Pump进行对照进行对照 术后一年，无死亡或卒中，无心肌梗死者术后一年，无死亡或卒中，无心肌梗死者 On-pumpOn-pump组为组为 90.6%90.6%，Off-punpOff-punp组为组为88.0%88.0%，差异无统计学意义，差异无统计学意义 n n AngeliniAngelini也收集两组低风险患者进行对照也收集两组低风险患者进行对照 on-pumpon-pump和和off-pumpoff-pump术后术后2424个月无死亡率及心脏并发症的个月无死亡率及心脏并发症的 比例分别为比例分别为78%78%和和84%84%，结果显示其差异无统计学意义，结果显示其差异无统计学意义 n n 以上两项研究结果认为以上两项研究结果认为Off-PumpOff-Pump和和On-PumpOn-Pump在在 低风险患者中，术后死亡率和主要心脏并发症上低风险患者中，术后死亡率和主要心脏并发症上 无显著差异无显著差异 n n PlomondonPlomondon等收集包括高风险患者等收集包括高风险患者680680例例 off-pumpoff-pump 患者与患者与17331733例例 on-pumpon-pump患者进行了对照患者进行了对照 总死亡率：总死亡率：Off-Pump=2.7% Off-Pump=2.7% ； on-pump= 4.0%on-pump= 4.0% 并发症：并发症：Off-Pump=8.8% Off-Pump=8.8% ；on-pump=14.0%on-pump=14.0% 在调整了风险因素和其他并发症后得出：在调整了风险因素和其他并发症后得出：off-pumpoff-pump与与on-on- pumppump相比，前者比后者得重大并发症的机会少相比，前者比后者得重大并发症的机会少48%48%，死亡，死亡 的机会少的机会少44%44% n n MageeMagee等收集包括高风险患者等收集包括高风险患者19831983例实施例实施off-pumpoff-pump 、64666466例进行例进行 on-pumpon-pump，经非变量统计分析表明，经非变量统计分析表明 on-pumpon-pump组死亡率明显增高（组死亡率明显增高（3.1%vs1.8% p=0.0023.1%vs1.8% p=0.002 ）并认为）并认为CPBCPB是造成患者死亡的独立危险因素是造成患者死亡的独立危险因素 n n 以上两项没有选择患者的大型回顾性的研究表明以上两项没有选择患者的大型回顾性的研究表明 ，off-pumpoff-pump患者的围术期死亡率较低患者的围术期死亡率较低 2 2、神经认知并发症和卒中、神经认知并发症和卒中 n n ZamvarZamvar等对等对6060例例3 3支冠脉病变的支冠脉病变的CABGCABG患者进行观患者进行观 察研究发现察研究发现 术后一周神经认知受损在术后一周神经认知受损在 off-pumpoff-pump中达中达 27%27%，on-pumpon-pump中中 达达63%63% 术后术后1010周分别为周分别为10%10%和和40%40% 结果显示结果显示off-pumpoff-pump可以较可以较 on-pumpon-pump减少大脑神经认知受损减少大脑神经认知受损 n n Van DijkVan Dijk和和AngeliniAngelini等收集低风险患者所进等收集低风险患者所进 行的随机对照研究，卒中发病率没有统计行的随机对照研究，卒中发病率没有统计 学差异学差异 n n Stamou Stamou 等在对等在对48234823例的大型回顾研究发现例的大型回顾研究发现 CPBCPB下，通过部分的主动脉夹闭进行近端血管吻合的患者下，通过部分的主动脉夹闭进行近端血管吻合的患者 卒中发病率是卒中发病率是2.3%2.3%（n=597n=597） CPBCPB下，运用单一完全主动脉夹闭技术的卒中发病率是下，运用单一完全主动脉夹闭技术的卒中发病率是 1.2%1.2%（n=2233n=2233） 部分夹闭进行部分夹闭进行off-pumpoff-pump卒中发病率是卒中发病率是1.1%1.1%（n=460n=460） 没有夹闭的没有夹闭的off-pump off-pump 卒中发病率为卒中发病率为0.2%0.2%（n=1533n=1533） 高风险患者中，研究显示高风险患者中，研究显示off-pumpoff-pump会有比较低的卒中会有比较低的卒中 发病率发病率 如手术中能够完全避免主动脉的夹闭操作，争论则更如手术中能够完全避免主动脉的夹闭操作，争论则更 加有力加有力 3 3、肾脏功能失调、肾脏功能失调 n n TangTang等收集的低风险患者研究发现，患者就肾脏等收集的低风险患者研究发现，患者就肾脏 功能某些敏感生化指标测定得知，在术后早期阶功能某些敏感生化指标测定得知，在术后早期阶 段尚不能确定段尚不能确定off-pumpoff-pump有明确的肾脏保护功能有明确的肾脏保护功能 n n SabikSabik等收集包括高风险患者的等收集包括高风险患者的406406例倾向匹配病例倾向匹配病 例中进行例中进行off-pumpoff-pump和和on-pumpon-pump比较比较 off-pumpoff-pump中肾功能衰竭需要透析的发生率较低中肾功能衰竭需要透析的发生率较低 n n off-pumpoff-pump和和on-pumpon-pump糖尿病患者的大规模匹配研究糖尿病患者的大规模匹配研究 中发现中发现 off-pumpoff-pump中需要透析的肾衰患者发生率较低。（中需要透析的肾衰患者发生率较低。（0.87% V