医学课件支气管哮喘的规范化治疗（94p）

支气管哮喘的规范化治疗支气管哮喘的规范化治疗 1 复旦大学附属中山医院 呼吸科 金美玲 内容 支气管哮喘的概述 支气管哮喘的诊断和分级 支气管哮喘的治疗和管理 2 支气管哮喘的定义 支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的 气道慢性炎症性疾病； 这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作 性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或） 清晨发作； 这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关， 这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 3 气道炎症和临床症状的相互关系以及哮喘的 病理生理学 炎 症 气道 高反应性 临床症状 气道 阻塞 4 Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; August 2007. NIH publication. 导致哮喘发生的危险因素 环境因素 室内过敏原 室外过敏原 呼吸道感染 职业致敏物 吸烟（主动/被动） 空气污染（室内/外） 饮食 宿主因素 遗传素质 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 5 哮喘的病理生理改变 支气管收缩 气道高反应 气道水肿 气道重构 . 1.Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; August 2007. NIH publication . 2.Topic of the Month: November 2005: Keys to managing childhood . 6 1 2 哮喘炎性支气管正常的支气管 哮喘的流行病学1 哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累1 不同国家哮喘的人群患病率在1%到18%间，且部 分国家的哮喘患病率呈上升趋势1 据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000 例1 1.Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 2.张安玉.慢性病与危险因素的疾病负担分析残疾调整生命年及其意义.中国慢性病预防与控制 2006;14(5):305-7. 7 我国哮喘治疗面临着严峻的挑战 图中显示，我国的哮喘死亡率超过10例/100,000 患者，位居全球前列 Braman S.The Global Burden of Asthma. Chest 2006;130;4S-12S 8 支气管哮喘的概述 支气管哮喘的诊断和分级 支气管哮喘的治疗和管理 9 支气管哮喘的诊断 病史 症状 体格检查 辅助检查方法 肺功能 肺量仪 呼气峰流速 气道反应性 气道炎症的非创伤性标记物检查 过敏状态检查 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 10 支气管哮喘的诊断标准 11 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、 化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延 长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验 阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%， 且FEV1增加绝对值200 ml； （3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率20 %。 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185 哮喘的鉴别诊断 上气道阻塞：如喉水肿，扁桃体肿大 大气道狭窄：如气管肿瘤，支气管内膜结核 左心衰竭 慢性阻塞性肺病 支气管哮喘的分期 13 根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床 缓解期。 慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现 症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）； 临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺 功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 支气管哮喘的分级 病情严重程度的分级 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有 其应用价值 间歇状态、轻度持续、中度持续 、重度持续 控制水平的分级 易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制 完全控制、部分控制、未控制 哮喘急性发作时的分级 轻度、中度、重度、危重 有助于决定急性发作的治疗 14 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 哮喘控制水平分级 特征 完全控制 （满足以下所有条件） 部分控制 （任一周内出现任何 情况） 未控制 日间症状无 (2次 /周) 2次 /周 出现3项 部分 控制特征 活动受限无有 夜间症状/憋醒无有 需要使用缓解药物无 (2次 /周) 2次 /周 肺功能 (PEF 或FEV1) 正常 2次 /周 出现3项 部分 控制特征 活动受限无有 夜间症状/憋醒无有 需要使用缓解药物无 (2次 /周) 2次 /周 肺功能 (PEF 或FEV1) 正常 10002000 布地奈德 200400 4008008001600 丙酸氟替卡松 100250 2505005001000 环索奈德 80160 1603203201280 34 2-受体激动剂 通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2 -受体的 作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗 粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤 毛的摆动等,缓解哮喘症状 分类： 短效（作用维持46小时） 长效（维持12小时） w 速效（数分钟起效） w 缓慢起效（30分钟起效） 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185 35 长效吸入2-受体激动剂 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 常用药物 福莫特罗、沙美特罗 治疗地位 对哮喘的气道炎症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗。它们与吸入 性糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用 如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效2 激动剂是首选方法 联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善 肺功能，减少速效吸入性2 激动剂的应用，减少急性发作的次数 不良反应 心率增快、骨骼肌震颤、低钾血症 常规使用速效2 激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体 耐受现象 36 长效口服2-受体激动剂 常用药物沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗* 治疗地位仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用 不良反应 长效口服2 激动剂的不良反应高于吸入性2 激动剂，主要表 现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤 与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应 常规单用长效口服2 激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药 物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。 *班布特罗是特布他林的前体，在体内转化成特布他林 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 37 口服糖皮质激素 治疗地位 重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），但由 于显著不良反应的风险使其应用受限 在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效/不良反应） 始终优于长期口服糖皮质激素。 长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因为口服糖 皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用小，可 以更方便调整到维持控制的最低剂量。 长期使用主张小剂量，如：强的松80% PaO2(吸空气， mm Hg)正常 PaCO2(mm Hg)95 PH值 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185 哮喘急性发作时病情严重程度的分级：中度哮喘急性发作时病情严重程度的分级：中度 气短 稍事活动 体位喜坐位 讲话方式单词 精神状态时有焦虑或烦躁 出汗有 呼吸频率增加 辅助呼吸肌活动及三凹征可有 哮鸣音响亮、弥漫 脉率（次/min）100-120 奇脉可有，10-25mmHg 最初支气管舒张剂治疗后PEF占 预计值或个人最佳值% 60-80% PaO2(吸空气， mm Hg)=60 PaCO2(mm Hg)30 次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征常有 哮鸣音响亮、弥漫 脉率（次/min）120 奇脉常有，25mmHg ( 成人） 最初支气管舒张剂治疗后PEF占 预计值或个人最佳值% 45 SaO2( 吸空气，%） =60 PaCO2(mm Hg)45 SaO2( 吸空气，%） =90%（儿童=95） 若症状不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素 ，或急性发作较重，使用糖皮质激素 禁用镇静剂 哮喘患者的再次病情评估 必要时再次体检并检测PEF 、血氧饱和度等 再次病情评估 中度发作 重度和危重发作，尤其是高危患者 治疗： 联合雾化吸入2-受体激动剂和抗胆碱药物 氧疗 全身使用糖皮质激素 考虑静脉使用茶碱类药物 考虑静脉使用2-受体激动剂 考虑静脉使用镁剂 并转上级医院 中度发作的继续治疗： 氧疗 每60min联合雾化吸入2-受体激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗13h 12h再次评估 疗效良好12h内疗效不完全 PEF占预计值或个人最佳值70 没有呼吸窘迫 氧饱和度90%（儿童95%） 家庭治疗 继续吸入B2-受体激动剂 吸入糖皮质激素，必要时可口服糖皮质激素 患者教育：正确服用药物，检查行动计划，密切进行医学随访 吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式 ，以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道 疾病的一种治疗方法 吸入装置的使用 吸入疗法是治疗哮喘的主要给药途径 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 吸入装置的种类 定量吸入器 (MDI) 定量吸入器 (MDI) + 储雾罐(Spacer) 干粉吸入器(DPI)- 都保(Turbuhaler) 准纳器(Diskus) 射流雾化器(Nebulizer) 吸入装置的选择 定量吸入器(Metered dose inhalers,MDI) （气雾剂） 利用操作过程中液化气体在突然 减压瞬间急剧气化而将药物切割 成微粒并分散在空气中，由患者 吸入呼吸道和肺内的一种方法。 具有便于携带、使用方便等优点 ，使用广泛。 实用儿科临床杂志.2007;22:309-311 定量吸入器(MDI)结构 定量吸入器的四步吸入法(一) 移开喷口的盖，如图 所示拿着气雾剂，并 用力摇匀。 定量吸入器的四步吸入法(二) 轻轻地呼气直到不再 有空气可以从肺内呼 出，然后立即. 定量吸入器的四步吸入法(三) 将喷口放在口内，并合上嘴 唇含着喷口。再通过口部深 深地、缓慢地吸气，同步按 下药罐将药物释出，并继续 深吸气。 定量吸入器的四步吸入法(四) 屏息10秒，或在没有不适的感 觉下尽量屏息久些，然后才缓 慢呼气。 若需要多吸一剂，应等待至少一 分钟后再重做第二、三、四步骤 。 用后，将盖套回喷口上。 常见的使用错误 (1)没有充分摇匀药物 (2)颠倒喷嘴(向上) (3)含喷嘴过紧 (4)喷药时未吸气，或鼻吸气 (5)吸气太快，(药物沉积于口腔，引起咽部不适) (6)吸后无屏气(屏气可延长药物颗粒沉积时间，增加沉积率) (7)多次连续吸入(用药过量) 定量吸入器的主要缺点 需要病人掌握吸入技术 药物在口腔沉积率高 容易用药过量 哮喘急性加重的患者使用困难 儿童及老年人患者配合不好，常需和储雾罐配合 使用 储雾装置的使用 取下MDI盖子，摇动，喷口插入储雾装置接口， 将储雾装置口器放入嘴中。 按压MDI瓶罐一次，释放出一个剂量的药物到储 雾装置，深呼气后通过储雾装置口器缓慢而深 地吸气。 屏气约10秒钟，然后通过口器呼气。可重复呼 吸数次。 从口中拿出装置。间隔约30秒钟，可再次吸下 一剂量。 干粉吸入器(Dry power inhalers,DPI) 患者的吸气流速是干粉运动的驱动力，需较高的 吸气流量 干粉吸入器不需要助推剂 目前应用较多的有两种DPI： 准纳器和都保 都保(Tuberhaler) 涡流式吸入器，储存剂量型，含200剂干粉吸入剂 吸气部分结构复杂，装置的内在阻力略高，理想吸气 流速60L/min时，吸入肺部药量可达20%以上；吸气 流速在35L/min时,吸入药量只有14.8% 适用于6岁及以上的儿童 实用儿科临床杂志.2007;22:309-311 吸