糖尿病2009预防ppt课件

糖尿病 （Diabetes Mellitus, DM） 西安交通大学第一医院内分泌科 张进安 概念 n多因素（遗传、自身免疫和环境）临床综合征 n共同标志高血糖（伴蛋白质、脂肪代谢异常） n发病环节 1、胰岛素分泌不足 和/或 2、胰岛素作用缺陷（靶组织敏感性降低） n危害（后果） 1、慢性多系统损害（眼、肾、神经、心血管） 2、急性代谢紊乱（酮症、高渗昏迷） 流行病学 n1980年 14省市 30万人 0.67% n1986年 大庆 11万人 1.3% n1994年 19省市 21万人 2.51% n1996年 11省市 4万人 3.21% n1997年 全世界 1.35亿 n2025年 全世界 3亿 n继心血管病、肿瘤之后第三大非传染病，世界 性公共卫生问题，社会问题。 Prevalence of Diabetes among Men and Women in China Wenying Yang, nRESULTS nThe age-standardized prevalences of total diabetes (which included both previously diagnosed diabetes and previously undiagnosed diabetes) and prediabetes were 9.7% (10.6% among men and 8.8% among women) and 15.5% (16.1% among men and 14.9% among women), respectively, accounting for 92.4 million adults with diabetes (50.2 million men and 42.2 million women) and 148.2 million adults with prediabetes (76.1 million men and 72.1 million women). The prevalence of diabetes increased with increasing age (3.2%, 11.5%, and 20.4% among persons who were 20 to 39, 40 to 59, and 60 years of age, respectively) and with increasing weight (4.5%, 7.6%, 12.8%, and 18.5% among persons with a body-mass index the weight in kilograms divided by the square of the height in meters of 200g/min,即尿白蛋 白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾 小球滤过率下降，浮肿和高血压 期 尿毒症 微血管病变-（2）DM视网膜病变 n是DM病人失明的主要原因 n两大类六期: 背景性视网病变（期） ：微血管瘤、渗出 增殖性视网膜病变（PDR） （期） ：新生 血管生成、出血、机化 防治：控制血糖；导升明； 活血化瘀中药 糖尿病性视网膜病变分期 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明 微血管病变-（3）糖尿病心肌病 （三）神经病变 n周围神经（最常见）： 感觉 运动 n植物神经（自主神经）： 排汗异常 胃肠系统 心血管系统 泌尿系统 性器官功能 n颅神经 （四）眼的其他病变 n白内障，青光眼 （五）糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因 素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽 实验室检查 -1 n一、尿糖 n阳性是诊断的主要线索，阴性不能排除 n定性和定量检查可作为判断疗效的指标 实验室检查 -2 n二、血糖 诊断的主要依据，判断疗效的主要指标 实验室检查 -3 n三、葡萄糖耐量 nOGTT（oral glucose tolerance test） nIVGTT（Intravenous） 胰岛素的分泌模式 实验室检查 -4 n四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）和糖化血浆白 蛋白 nHb+GLU GHb (GHbA1a、1b、1c) nGHbA1c :46周血糖水平，正常人6% n糖化血浆白蛋白（23周血糖水平） 实验室检查 -5 n五、血浆Insulin和C-P n评价细胞功能，帮助诊断分型，指导治 疗 nC-肽： nIVGTT：了解胰岛素释放第一时相的情况 实验室检查 -6 n血脂、 n肾功、 n电解质、酸碱平衡、 n渗透压 诊断和鉴别诊断 应注意易患个体及可疑患者的血糖检查、 必要时复查，兼顾餐后血糖化验。 诊断标准 人体不同血糖状态的界限值 空腹血浆糖FPG OGTT 2h血浆糖(P2BG) 正常 110mg/d 140mg/d ( 5.6mM) (7.8mM) IFG 110mg/dl FPG 126/dl (5.6mM FPG 7.0mM) IGT 140mg/dl X200mg/dl 7.8mMX11.1mM DM 126mg/dl 200mg/dl (7.0mM) (11.1mM) 胰岛素抵抗 肝糖生成 内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖 内源性胰岛素 IGT 4 7 年 “诊断糖尿病” Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000 显性糖尿病 2型糖尿病自然病程 微血管 大血管 胰岛素抵抗 肝糖生成 内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖 内源性胰岛素 IGT 4 7 年 “诊断糖尿病” Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000 显性糖尿病 2型糖尿病自然病程 微血管 大血管 鉴别诊断 n（一）其他原因所致尿糖阳性和/或血糖 升高 n肾性糖尿、正常妊娠尿糖 n甲亢、胃空肠吻合术后、肝硬化餐 后血糖 n应激血糖、尿糖 n（二）药物对糖耐量的影响 n（三）继发性糖尿病 糖尿病的治疗 1.一般治疗(教育） 2.饮食治疗. 3.运动治疗. 4.口服降糖药治疗. 5.胰岛素治疗. 6.移植治疗. 治疗 n目的：纠正代谢紊乱；消除症状； 维持生长发育；防止或延缓并发症 n原则：早期、长期、综合、个体化 n自我监测血糖（SMBG）是近10年来DM 患者管理方法的主要进展之一 糖尿病控制目标 良 好 一般 不良 nFPG(mM) 4.46.1 7.0 7.0 nPPG(mM) 4.4-7.8 10.0 10 nHbA1c(%) 6.5 6.5-7.5 7.5 nBP(mmHg) 130/80 130/80-160/95 160/95 nBMI(/m2) M 25 M 27 M27 n F 24 F 26 F26 nTch(mM) 4.5 4.5 6.0 nHDL-C(mM) 1.1 1.1-0.9 0.9 nTG (mM) 1.5 2.2 2.2 nLDL-C(mM) 2.5 2.5-4.4 4.5 一、一般治疗 n对糖尿病患者进行教育是重要的基本治 疗措施之一 二、饮食治疗 n是另一项重要的基础治疗措施 n1、总热量：依据理想体重、活动量、营养状况，参 考年龄、伴随情况（孕妇、 乳母、消耗性疾病 n2、三大营养物质分配 碳水化合物 50-60% 脂肪 30-35% （0.6-1.0g/Kg/d ） 蛋白质 12-15% （0.8-1.2g/Kg/d ） n3、餐次及各餐比例分配 三、体育锻炼 n在适当的运动下，2型糖尿病患者能够： 减轻体重 改善心血管功能 增进适应性和体力劳动的能力 改善患者的健康感觉和生活质量 降低胰岛素抵抗 改血脂、血脂水平 n规律、适度、长期 糖尿病的治疗-口服降糖药 一磺酰脲类 二非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 三双胍类 四噻唑烷二酮类 五-糖苷酶抑制剂 四、口服药物治疗 -1 n1、磺脲类（Sulfonylureas, SUs） n机理：刺激Insulin分泌 胰外降血糖作用 n适应症 n给药方法 n副作用（低血糖、体重增加） 口服降糖药-磺酰脲类 第一代磺脲类： 甲苯磺丁脲（D860） 第二代磺脲类： 格列本脲（优降糖） 格列奇特（达美康） 格列吡嗪（美吡达）（瑞易宁） 格列喹酮（糖适平） 第三代磺脲类： 格列美脲（亚莫利） 四、口服药物治疗 -2 n2、双胍类（biguanides） n机理：增加肌肉等外周组织摄取和利 用葡萄糖（糖酵解） 抑制肝糖异生及糖原分解 减慢肠道对葡萄糖的吸收 n适应症：肥胖2DM首选 1DM n其它益处：减轻胰岛素抵抗，减轻体重，降脂 n常用甲福明（metformin），苯乙双胍（phenformin ）少用 n副作用 四、口服药物治疗 -3 n3、葡萄糖苷酶抑制剂 n阿卡波糖（acarbose）、倍欣 n机理：抑制小肠葡萄糖苷酶延缓 Glu吸收降低餐后血糖 n用法：慎用/忌用/不宜用于 四、口服药物治疗 -4 n4、胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮或格列酮类） n 作用机理 n 副作用 n其它益处：TG降低，HDL、LDL升高 n常用药物：曲格列酮（troglitazone,TRG） 罗格列酮（rosiglitazone, RSG） 吡格列酮 四、口服药物治疗 -5 n5、非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 为苯甲酸衍生物， 与磺脲类受体的35Kda亚单位特异性结合，具 有起效快，服药后30分钟既有降糖作用。 服后1小时血药浓度达峰值，4-6小时被清除， 半衰期1小时。 在 60-90分钟之间胰岛素水平达到峰值，3小时 快速下降到接近基础水平。 n诺和龙 口服降糖药- -糖苷酶抑制剂 口服降糖药- -糖苷酶抑制剂 n临床应用 1单独使用：2型糖尿病， 2和SU，MF，或胰岛素合用治疗2型糖尿病 3在1型糖尿病与胰岛素合用 n常用药物：拜唐苹、倍欣 五、胰岛素治疗 n（一）适应症 n（二）制剂类型 n速（短）、中、长（慢），预混 /Insulin笔（笔芯） n猪、牛、人Insulin nInsulin类似物 lysprolys(B28)pro(B29) n、使用原则和剂量调节 n饮食治疗基础上，小合适剂量 n（1型2型方案可不同） n强化治疗时晨FBS高的原因 n不宜采用强化治疗的患者 n人工胰(CSII) nDCCT/UKPDS研究结果 n、胰岛素抗药性和副作用 七 DM合并妊娠的治疗 n保持良好的控制并达到满意的标准至关 重要 n总热量38kcal/kg/d；Pro 1.5-2.0g；Glu 250g 特点 1型糖尿病 2型糖尿病 发病年龄 小于40岁 大多40岁 高峰年龄 10-14岁 60-70岁 患病率 人群的0.1-1.0% 人群的1-10% 起病形式 通常为急性 通常为渐进性 酮症倾向 发病数周内 发病月-年内 体重 通常瘦 50-80%肥胖 在双胎中（同卵） 共现性 25-50% 90-100% 治疗 主要用胰岛素 饮食/OHA/胰岛素 糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis, DKA） 西安交通大学第一医院内分泌科 张进安 n发生机理 n诱因 n病理生理 n一、酸中毒 酮体（肝生成、肝外代谢）、酮尿 （酮症）、酸中毒 n二、严重失水 可达体重10%，失水原因： 从肾、肺排出；胃肠摄入 n三、电解质平衡紊乱 nNa+、K+、Cl-大量丢失，以失钠、失钾最 重要 n失钾约300-1000mmol，但血K+可不， 原因: 血液浓缩（失水失盐）； 酸中毒时内K+外 n四、携带氧系统失常 酸中毒 : PHHb+O2血氧解离曲线右移 有利向组织供氧（直接作用） PH2,3-DPGHb+O2左移（间 接作用） n五、周围循环衰竭和肾功障碍 n六、中枢神经功能障碍 临床表现 n多尿、脱水 n代酸表现（Kussmaul呼吸），烂苹果味 （丙酮有挥发性） n胃肠道表现 实验室检查 n一、尿 n二、血 血糖、血酮、AG、电解质、肾功、 Wbc 治疗 一、输液 n首要的、极其关键的抢救措施 n 先快后慢 头2h内1000-2000ml，以后 每2-4h 1000-2000ml，基本于24h补足 ，可为10%W。必要时胶体液、血浆。 n先盐后糖 n二、Insulin：小剂量、持续、静脉滴注 n可加用首次负荷量， iv 10-20U n必要时2h后加倍 n每12h测BS，电解质（BUN） nBS为13.9mM（250mg/dl）时，改 5%Glu+Ins n三、纠正电解质平衡失调 治疗前血K+低: 开始治疗时即应补钾 治疗前血K+正常，尿量可（40ml/h以上):输液、 给ins同时补钾 治前血K+正常，尿量30 ml/h：暂缓补钾 治疗前血K+高: 暂不应补钾 n四、纠正酸碱平衡失调 1.一般不必补充碱性药物，因为 2. 补碱条件： 血pH7.1或 血HCO35mmol/L(CO2CP4.56.7mmol/L) 3. 补碱方法：给予NaHCO350mmol/L，可用NaHCO384ml,用注射用水稀释成1.25%静滴 （内科学第六版）;给予NaHCO350mmol/L， 即将5%84ml加水至300ml配成1.4% 等渗液，一般给12次（第七版）。 44 mEq (one ampule) of NaHCO3