临床路径管理与实施ppt课件

临床路径管理与实施 组织管理 n临床路径管理委员会 n临床路径指导评价小组 n临床路径实施小组 n个案管理员 卫生部关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知 管理委员会职责 （一）制订本医疗机构临床路径开发与实施 的规划和相关制度； （二）协调临床路径开发与实施过程中遇到 的问题； （三）确定实施临床路径的病种； （四）审核临床路径文本； （五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措施 。 指导评价小组职责 （一）对临床路径的开发、实施进行技术指导； （二）制订临床路径的评价指标和评价程序 ； （三）对临床路径的实施过程和效果进行评 价和分析； （四）根据评价分析结果提出临床路径管理 的改进措施。 临床路径实施小组职责 （一）负责临床路径相关资料的收集、记录 和整理； （二）负责提出科室临床路径病种选择建议 ，会同药学、临床检验、影像及财务等部 门制订临床路径文本； （三）结合临床路径实施情况，提出临床路 径文本的修订建议； （四）参与临床路径的实施过程和效果评价 与分析，并根据临床路径实施的实际情况 对科室医疗资源进行合理调整。 个案管理员职责 （一）负责实施小组与管理委员会、指导评 价小组的日常联络； （二）牵头临床路径文本的起草工作； （三）指导每日临床路径诊疗项目的实施， 指导经治医师分析、处理患者变异，加强 与患者的沟通； （四）根据临床路径实施情况，定期汇总、 分析本科室医护人员对临床路径修订的建 议，并向实施小组报告。 临床路径的实施流程 n经治医师完成患者的检诊工作，会同科 室个案管理员对住院患者进行临床路径 的准入评估； n符合准入标准的，按照临床路径确定的 诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路 径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期 间为其提供诊疗服务的计划，并将评估 结果和实施方案通知相关护理组； 7 n相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍 其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以 及需要给予配合的内容； n经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情 况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处 理，并做好记录； n科室每个月需要对本科临床路径实施的情况进行统 计分析，医院每季度组织相关人员进行总结分析， 同时完善临床路径。 8 变异分析与记录 临床路 径准入 标准 患者 进入临床路 径的患者 护理人员下发患者版 临床路径告知单 医疗计划 护理人员执行医 疗计划，并协助 做好变异监测 部分退 出临床 路径 依据出院标准 及时出院 分析变异原因、提 出改进建议 临床路 径退出 标准 临床路径实施流程图 uu临床路径的变异临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过 程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径 接受诊疗过程中出现偏差的现象。 u对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对 变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医 疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反 馈的过程。 变异分析与处理步骤 10 记录分析报告讨论 变异的分类 11 变异分析表 患者出院时，请将此单填好交科 室管理员保管，勿随病历送出 入院 日期 年 月 日 经治医 师 患者姓名： 住院号： 出院 日期 年 月 日 主诊医 师 I.变异项目： A.病人家属因素 A1病情变化(含并发症) A2入院即合并有其它疾病 A3要求其他治疗(或会诊) A4无法配合医护指导 A5其他_ B.医护提供者因素 B1主治医师決定 B2医护人员之间沟通不良 B3开医嘱延迟 B4执行医嘱延迟 B5会诊延迟 B6其他_ C.系統因素 C1缺乏设备 C2设备故障 C3排队检查(验)延迟 C4检查(验)报告延迟 C5科室之间沟通不良 C6手术间安排问题 C7没有合适病床 C8科室休假致延迟 C9协助科室延迟 C10其他_ D.出院计划因素 D1 等待合适的转科转院 D2 病人家属拒绝出院安 排 D3 家属无法按预定时间接 病人出院 D4 经济问题不愿接病人出 院 D5 其他_ II.医疗质量指标： IIs1 未在入院第_天如期 手术 IIs2 术后2天仍使用抗生素 IIs3 手术并发症(如：伤口 感染、伤口出血等) IIs4 输血 IIs5 手术低血钙症状：四肢 麻木、肌肉抽搐、痉挛 IIu1 术后第_天仍疼痛无 法下床 IIu2 术后第_天伤口仍无 法拆线 IIu3 尿管于术后3天仍无法 拔除 III.进出临床路径情形 ： III1 一入院就进入临床路 径 III2 住院期间中途进入临 床路径 III3 住院期间中途脱离临 床路径 临床路径变异记录单 姓名： 性别： 住院时间： 住院号： 日期变 异 原 因 对住院日影 响 护 士 签 名 责任 组长 住院 医生 主治 医生 护士长签名： 主治医师签名： 房间隔缺损临床 路径 （2009年版） n房间隔缺损临床路径标准住 院流程 n房间隔缺损临床路径表单 房间隔缺损临床路径标准住院 流程 （一）适用对象 第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ ICD-10：Q21.102） 行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3 ：35.51/35.61/ 35.71） （二）诊断依据 根据临床诊疗指南-心血管外科学 分册（中华医学会编著，人民卫 生出版社） n1.病史：可有心脏杂音，活动后心 悸、气促等。 n2.体征：可以出现胸骨左缘 2-3肋间收缩期柔和杂音， 第二心音固定分裂等。 n3.辅助检查：心电图、胸部X线 超声心动图等。 （三）选择治疗方案的依据 根据临床技术操作规范-心血管外 科学分册（中华医学会编著，人 民军医出版社） 房间隔缺损（继发孔型）直视修补术 (ICD-9-CM-3： 35.51/35.61/35.71)。 （四）标准住院日为11-15天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10： Q21.102房间隔缺损（继发孔型） 疾病编码。 2.有适应证，无禁忌证。 3.年龄大于3岁或体重大于15千克， 不合并中度以上肺动脉高压的患者 。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但 在住院期间不需要特殊处理也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时 ，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-3天 。 1.所必须的检查项目： （1）实验室检查：血常规血型， 尿常规，血生化（肝肾功能+血电 解质），凝血功能，感染性疾病筛 查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等 ）； （2）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可选择的检查项 目：如心肌酶、冠状动脉造影检查 、肺功能检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用 抗菌药物使用：抗菌药物使用：按照抗菌药物临床 应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗 菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助。 3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固 定钢丝等。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药 。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复8-11天。 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。 3.必须复查的检查项目必须复查的检查项目：血常规、血电 解质、肝肾功能，胸片、心电图、超 声心动图。 4.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床 应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗 菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成 复查项目。 2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感 染。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长和 费用增加。 2.手术耗材的选择：由于病情不同，使 用不同的内植物和耗材，导致住院费 用存在差异。 3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因等。 I.变异项目： A.病人家属因素 A1 病情变化(含并发症) A2 入院即合并有其它疾病 A3 要求其他治疗(或会诊) A4 无法配合医护指导 A5 其他_ B.医护提供者因素 B1 主治医师決定 B2 医护人员之间沟通不良 B3 开医嘱延迟 B4 执行医嘱延迟 B5 会诊延迟 B6 其他_ C.系統因素 C1 缺乏设备 C2 设备故障 C3 排队检查(验)延迟 C4 检查(验)报告延迟 C5 科室之间沟通不良 C6 手术间安排问题 C7 没有合适病床 C8 科室休假致延迟 C9 协助科室延迟 C10 其他_ D.出院计划因素 D1 等待合适的转科转院 D2 病人家属拒绝出院安 排 D3 家属无法按预定时间接 病人出院 D4 经济问题不愿接病人出 院 D5 其他_ II.医疗质量指标： IIs1 未在入院第_天如期 手术 IIs2 术后2天仍使用抗生素 IIs3 手术并发症(如： 伤口感染、伤口出血等) IIs4 输血 IIs5 手术低血钙症状 ：四肢麻木、肌肉抽搐、痉挛 IIu1 术后第_天仍疼 痛无法下床 IIu2 术后第_天伤口 仍无法拆线 IIu3 尿管于术后3天仍 无法拔除 III.进出临床路径情形： III1 一入院就进入临床路 径 III2 住院期间中途进入临 床路径 III3 住院期间中途脱离临 床路径 房间隔缺损临床路径表单 适用对象： 第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10: Q21.102） 行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3： 35.51/35.61/35.71） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住 院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：11-15天 时 间 住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手 术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问，体格 检查 完成入院病历书 写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与 术前评估 术前讨论，确定 手术方案 完成术前小结、 上级医师查房记录 等病历书写 向患者及家属交 代病情及围手术期 注意事项 签署手术知情同 意书、自费用品协 议书、输血同意书 气管插管，建立 深静脉通路 手术 术后转入监护病 房 术者完成手术记 录 完成术后病程记 录 向患者家属交代 手术情况及术后注 意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 按先心病护理常 规 二级护理 饮食 患者既往基础用 药 临时医嘱： 血尿便常规，血 型，凝血功能，血 电解质，肝肾功能 ，感染性疾病筛查 胸片、心电图、 超声心动图 长期医嘱： 强心、利尿、补 钾治疗 临时医嘱： 拟于明日在全麻 体外循环下行房间 隔缺损修补术 备皮 备血 血型 术前晚灌肠 术前禁食水 术前镇静药（酌 情） 其他特殊医嘱 长期医嘱： 按心脏体外循环 直视术后护理 禁食 持续血压、心电 及经皮血氧饱和度 监测 呼吸机辅助呼吸 预防用抗生素 临时医嘱： 床旁胸片 其他特殊医嘱 时 间 住院第1-2天住院第2-3天住院第3-4天（手 术日） 主 要 护 理 工 作 入院宣教（环境 、设施、人员等） 入院护理评估（ 营养状况、性格变 化等） 术前准备（备皮 等） 术前宣教（提醒 患者按时禁水等） 观察患者病情变 化 定期记录重要监 测指标 病 情 变 异 记 录 无 有，原因 ： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因 ： 1. 2. 护 士 签 名 医 师 签 名 时间 住院第4-5日 （术后第1天） 住院第5-10日 （术后第2-6天） 住院第1115日 （术后第711天） 主 要 诊 疗 工 作 医师查房 观察切口有无血肿 ，渗血 拔除胸管（根据引 流量） 拔除尿管 医师查房 安排相关复查并分析 检查结果 观察切口情况 检查切口愈合情况并 拆线 确定患者可以出院 向患者交代出院注意 事项复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 半流饮食 氧气吸入 心电、无创血压及 经皮血氧饱和度监测 预防用抗生素 强心、利尿、补钾 治疗 临时医嘱： 心电图 大换药 复查血常规及相关 指标 其他特殊医嘱 长期医嘱： 饮食 改二级护理（视病情 恢复定） 停监测（视病情恢复 定） 停抗生素（视病情恢 复定） 临时医嘱： 拔除深静脉置管并行 留置针穿刺（视病情恢 复定） 复查胸片、心电图、 超声心动图以及血常规 ，血生化全套 大换药 临时医嘱： 通知出院 出院带药 拆线换药 主要 护理 工作 观察患者情况 记录生命体征 记录24小时出入量 术后康复指导 病人一般状况及切口 情况 鼓励患者下床活动， 利于恢复 术后康复指导 帮助病人办理出院手 续 康复宣教 时 间 住院第1-3天住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素， 进行初始经验性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有 异常 病情评估，维持原有治疗或 调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血 沉、CRP、感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸正侧位片、心电图 血气分析、胸部CT、血培养、 B超、D-二聚体（必要时） 对症处理 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整抗菌药