肝癌放射治疗

Company LOGO 肝癌放射治疗疗 金华广福医院 放疗科 vv解剖与生理解剖与生理 vv临临临临床特点床特点 vv病理、影像、分期病理、影像、分期 vv放放疗疗疗疗 vv综综综综合治合治疗疗疗疗 放疗相关的肝脏解剖问题 v正常成年人肝脏的平均积为 1 2 50 .2 1 41 .0 cm3 ,其与体表面积、身高、体重呈正相关 。由体表面积推导正常人群标准肝脏体积公式为 :L V( cm3 ) =61 3BSA( m2 ) +1 62 .8。 v我国人肝长径、阔径为25X15cm。 体积 (ml)百分比 (%) 全肝1518100 右叶99765 左叶49333 IV段25117 II+III段24216 I段282 肝脏各个肝叶的体积 肝脏脏脏脏 面分段 肝脏脏主要生理功能 v肝脏脏的胆汁分泌作用：600-1000ml/d。 v糖代谢谢：成人肝内约约含100g肝糖原，够够禁食24 小时时之用。 v蛋白质质代谢谢。 v脂肪代谢谢。 v维维生素代谢谢 v激素代谢谢、解毒功能 、防御机能、制造凝血因子 。 得 分 0 1 2 肝性脑病 无 轻微 自发性 白蛋白(g/dl) 3.5 3.0-3.5 3.0 腹水 无 有 顽固性 PT(S) 1-4 4-6 6 评分：A: 5-6; B:7-9; C:10-15 Child-PughChild-Pugh（金标准）（金标准） vv解剖与生理解剖与生理 vv临临临临床特点床特点 vv影像、病理及分期影像、病理及分期 vv放放疗疗疗疗 vv综综综综合治合治疗疗疗疗 vv 全球每年肝癌新发病例约全球每年肝癌新发病例约62.662.6万，死亡病例万，死亡病例59.859.8万，居万，居 所有恶性肿瘤中发病率第位，死亡率第位；所有恶性肿瘤中发病率第位，死亡率第位； vv 每年新增病例每年新增病例55%55%在中国，是我国第位的肿瘤杀手；在中国，是我国第位的肿瘤杀手； vv 男性高发于女性（男性高发于女性（2.67:12.67:1） 肝癌的发病率将逐年升高，并预测 于2015-2020年达到高峰 Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55;74-108 流行病学 特点与问题问题 肝癌位居我国高发肿瘤第二位，病死率高 高转移性、高复发性 发病机理尚不明确 生物学特性也有待深入 肝癌治疗难点 vv 大多合并严重大多合并严重肝硬化肝硬化； vv 易发生肝内易发生肝内播散播散和远处和远处转移转移； vv 术后术后复发率复发率高；高； vv 仅仅2020患者可获手术治疗机会。患者可获手术治疗机会。 临临床表现现 v早期多无特殊表现 v中晚期肝癌：腹痛、黄疸、乏力、消瘦、呕吐、 发热、男性乳腺增生等 v体征：肝肿大、腹水、浮肿等 v并发症：消化道出血、肝昏迷、肿瘤破裂、低血 糖。 v实验室检查：动态AFP变化、ALT、AST、GGT、AKP 、LDH、铁蛋白等异常 vv解剖与生理解剖与生理 vv临临临临床特点床特点 vv病理、影像、分期病理、影像、分期 vv放放疗疗疗疗 vv综综综综合治合治疗疗疗疗 肝癌病理分级级 vdmondson-Steiner分级级法： 级级：癌细细胞呈高分化状态态，核/质质比接近正 常； 级级：癌细细胞中度分化，但核/质质比增加，核 染色更深； 级级：癌细细胞分化较较差，核/质质比更高，核异 质质明显显，核分裂多见见； 级级：癌细细胞分化最差，胞质质少，核染色质质 浓浓染，细细胞形状极不规则规则 ，排列松散。 HCC组织组织 学分型 v梁索型（窦窦状型、板状型）：为为最常见见的HCC组织组织 学 类类型，占75.6%。 v假腺泡型（腺泡状型）：占22.5%，假腺样结样结 构由 毛细细胆管扩张扩张 而成，其内常充斥胆汁。 v实实体型（致密型）：肿肿瘤细细胞生长长形成实实体团块团块 ， 为细为细 胞分化程度差的肿肿瘤。 v硬化型：为为富于大量纤维组织纤维组织 的原发发肝癌，转转移最早 见见于肝门门淋巴结结，转转移性腺癌与硬化型HCC极为为相似 ，在穿刺活检检中很易误诊误诊 。 v纤维纤维 板层层型：以被层层状纤维纤维 束分割的嗜伊红肿红肿 瘤细细 胞为为特征。 肝癌细胞学分级 肝癌PET-CT诊诊断 Company LOGO 肝癌分期国内外区别别 国内分期 vIa期 单个肿瘤最大径3cm，无癌栓、腹腔淋巴 结及远处转移；肝功能等分级Child A vIb期 单个或两个肿瘤最大径之和5cm，位于半 肝，无血栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能等分 期Child A vIIa期 单个或两个肿瘤最大径之和10cm，位于半 肝，或单个或两个肿瘤最大径之和5cm，在左、 右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功 能等分级Child A PHC我国分期 vIIb期 单个或两个肿瘤最大径之和10cm，位于半 肝，或单个或两个肿瘤最大径之和5cm，在左、 右两半肝，或多个肿瘤，无癌栓、腹腔淋巴结及远 处转移；肝功能等分级Child A；肿 瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和 /肝功能分级等Child B vIIIa期 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉 癌栓、腹腔静脉淋巴结或远处转移之肝功能等分级 Child A或B vIIIb期 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论，肝 功能等分级Child C vv解剖与生理解剖与生理 vv临临临临床特点床特点 vv病理、影像、分期病理、影像、分期 vv放放疗疗疗疗 vv综综综综合治合治疗疗疗疗 Number of publications on radiotherapy for HCC 肝脏放疗适应证 v位于肝右叶的癌灶10cm v手术术切除困难难的肝门门区肝癌 v合并肝硬化或其他内科疾病不能耐受手术术的小肝癌 v术术后局部复发发或肝内转转移 vTACE后局部残留或复发发 v门门脉或腔静脉癌栓 v蒋国梁等建议议 一般情况好(KPS70) 肝功能评评价为为Child-Pugh A级级 孤立的病灶。 肝脏脏放疗疗禁忌证证 v肝癌伴严严重肝硬化、肝功能Child-Pugh C级级 v弥漫性肝癌 v肝癌伴大量腹腔积积液 v肿肿瘤晚期恶恶病质质者 v远处转远处转 移虽虽非肝癌治疗疗禁忌，但应评应评 估治疗疗利弊 肝脏脏放疗疗 vv放放疗疗疗疗后后组织组织组织组织 学改学改变变变变 vv不同分割方式争不同分割方式争论论论论 vvGTVGTV、CTVCTV、PTVPTV vv剂剂剂剂量限制器官量限制器官 v Stereotactic Radiotherapy（SRT） vProton radiotherapy vRT+TACE v疗疗效 Biopsy was performed to rule out a suspected local recurrence 肝放疗疗后组织组织 学变变化 v肝组织接受40 50 Gy 的常规放射, 放射后3 个月内, 放疗后的肝脏中央静脉栓子阻塞, 肝组 织表现为充血, 光镜下为扭曲的肝窦内充满红 细胞, 肝索或肝细胞明显减少。 v电子显微镜下的超微结构, 见到新生的肝细胞, 表现为肝细胞内存有丰富的高尔基体、内织网, 内皮细胞出现, 肝窦正在形成。受到放射损伤的 肝脏可以通过再生和修复,重新行使其功能。 肝细细胞的放射学特性 u肝脏是放射敏感的器官, 其/比值只有1 2Gy, 属于后期反应组织。 u肝细胞癌的放射敏感性相当于低分化鳞癌, 通过集落细胞生存曲线, /比值为11. 2 Gy。 常规剂量分割：全肝为 3035Gy，2/3 肝 为 4547Gy，1/3 肝可高达 7090Gy。 肝癌细胞放疗后变化 肝细胞肝癌与低分化鳞癌对射线敏感性的 差别在于, 低分化鳞癌经过6 7 周的放疗 后, 肿瘤大部分缩小, 而肝细胞癌大部分不 缩小, 需要放疗结束后2 3 个月才明显缩 小或消失。出现这样的变化是因为肝细胞 癌受射线的损伤, 会明显出现G2 期阻滞,即 细胞不进入分裂周期, 肿瘤细胞也不因分裂 导致分裂性死亡。 肝脏脏放疗疗 vv放放疗疗疗疗后后组织组织组织组织 学改学改变变变变 vvGTVGTV、CTVCTV、PTVPTV vv不同分割方式争不同分割方式争论论论论 vv剂剂剂剂量限制器官量限制器官 v Stereotactic Radiotherapy（SRT） vProton radiotherapy GTVCTV v原发性肝癌镜下存在一定的侵袭范围，侵袭范围 95在23 mm之内。一般在肉眼肿瘤或影像 学肿瘤外放510 mm作为CTV。 v对包膜不完整CT检查示边缘不清或欠清及病灶 较小的肝癌患者，由于其可能存在较大外侵范围 ，放疗时可能需要扩大其外放范围。 GTV-CTV v 上表为为影像与 病理GTV对对照 v 下表为镜为镜 下侵 袭袭范围围 肝脏脏运动动 vZ轴方向为(1.0290.321)cm，X轴方 向为(0.3010.131)cm，Y轴方向为 (0.3870.130)cm。肝部肿瘤呼吸动 度影响主要是Z轴方向。 v曾昭冲等综合多篇报道：Z轴平均 127mm；Y轴72.8mm；X轴104mm 。 v蒋国梁等建议：CTV到PTV的外放边界为:头脚方 向6.0 mm,前后方向5.7 mm,左右方向5.0 mm 。 PTV v于金明等认为 PTV上下、前后方向上各外放 8mm，左右方向上5 mm vPTV确定的原则如下：对于肿瘤直径10cm，GTV则外扩0105cm为 PTV或去掉安全边界，以减少正常肝脏受照的体 积。 CTV-PTV外放 patientAmplitudeVolume (cc) cm*CTVCTVaCTVbPTV P11.489121161213 0.7175 P21.7206266344439 0.9352 P31.889;23148;44222;70291;103 1220;86 P41.990126191367 1314 P51.277;7107;17149;31183;43 0.6152;40 P60.9111;42139;57184;77250;117 0.5214;111 P71.1163215287325 1.115284561 P81.6141200284791 0.8645 The motion characteristics of the case plan with 4D scheme. Clinical implementation of motion margin for intra-hepatic tumor. Coplanar IMRTNoncoplanar IMRTTomotherapy CTVV95% (%)98.72 1.9099.98 0.0299.97 0.07 PTVV90% (%)99.44 1.0799.54 0.6199.84 0.17 V95% (%)98.83 0.7498.71 1.2899.17 0.64 UI1.10 0.021.11 0.031.04 0.02#,* CI1.16 0.071.14 0.061.13 0.04 Normal liverV10 (%)64.81 17.8651.91 21.5672.51 13.31* V20 (%)41.36 13.9932.62 14.9532.78 9.18 V30 (%)21.10 7.9017.17 8.8517.00 6.10 mean (Gy)18.23 3.1116.14 4.6117.93 2.83 Stomachmean (Gy)11.68 5.479.90 6.1813.19 6.05 Right Kidneymean (Gy)5.07 4.996.32 5.089.00 8.94 Left Kidneymean (Gy)2.1 3.032.36 2.915.00 5.27 Spinal cordD1% (Gy)20.98 7.5120.12 9.0822.53 3.31 肝脏脏放疗疗 vv放放疗疗疗疗后后组织组织组织组织 学改学改变变变变 vvGTVGTV、CTVCTV、PTVPTV vv不同分割方式争不同分割方式争论论论论 vv剂剂剂剂量限制器官量限制器官 v Stereotactic Radiotherapy（SRT） vProton radiotherapy vRT+TACE v疗疗效评评价 不同分割生物剂剂量比较较 分割方式的探讨讨 v肝细胞癌的/值大于11 Gy, 而正常肝细胞的/值 为1 2 Gy。肝癌的放疗究竟用低分割好, 还是常规 分割好? 如果用L -Q 模式BED = nd 1+ d/(/ ) , 将6 Gy/次9 次的低分割转化为常规分割剂量, 即 可计算出: 当/值介于1 2 Gy 时(正常肝组织) , 其受照射的剂量相当于常规分割剂量的108 126 Gy; 而/值介于12 16 Gy (相当于肝细胞癌) 时, 肿瘤组织受放射的量仅66 69.14 Gy。 曾昭冲不主张对张对 肝细细胞癌患者进进行低分割放疗疗。 v常规剂规剂 量分割模式：1.82.0 Gy/次，5 次/周 ，总剂总剂 量 5070Gy，具体根据肝脏脏受照射容 积积大小或可耐受程度决定。 相对对安全，但局控率 下降。 v高分次剂剂量、短疗疗程模式(低分割模式) ：分次剂剂 量 315Gy v曾昭冲认为认为 ：大肝癌、伴有癌栓、淋巴结转结转 移等 。这这些患者不仅肿仅肿 瘤大且多发发、肝功能贮备贮备 不好 。对这对这 部分患者的放疗疗目标标，基本上是姑息性， 其放疗剂疗剂 量在4060 Gy的常规规分割比较较合理 。 肝脏脏放疗疗 vv放放疗疗疗疗后后组织组织组织组织 学改学改变变变变 vvGTVGTV、CTVCTV、PTVPTV vv不同分割方式争不同分割方式争论论论论 vv剂剂剂剂量限制器官量限制器官 v Stereotactic Radiotherapy（SRT） vProton radiotherapy vRT+TACE v疗疗效评评价 Recommended Radiation Dose-Volume to Normal Liver in Radiotherapy of HCC 危及器官限量 v危及器官耐受剂量：肝脏平均剂量58 58 GyGy Kim et al. Cancer 2005Kim et al. Cancer 2005 肝脏脏放疗疗 vv放放疗疗疗疗后后组织组织组织组织 学改学改变变变变 vvGTVGTV、CTVCTV、PTVPTV vv不同分割方式争不同分割方式争论论论论 vv剂剂剂剂量限制器官量限制器官 v Stereotactic Radiotherapy（SRT） vProton radiotherapy vRT+TACE v疗疗效评评价 RT+TACE+Sorafinib program 4-6weekslater4-6weekslater4-6weekslater4-6weekslater SorafinibSorafinib 400mg bid 400mg bid Continuously for 12monthsContinuously for 12months Unless PD or Intolerable toxicitiesUnless PD or Intolerable toxicities TACE 1-3cycles 3DCRT/IMRTCR PR SD v Illustration of an exemplary patient treated with TACE plus radiotherapy (54 Gy) for locally advanced HCC. CT scan images are shown for preTACE (A), postTACE (B), postradiotherapy (C), and postresection (D). Note tumor regression as well as compensating hypertrophy of uninvolved liver. No tumor cells were found in surgical specimen. HCC, Hepatocellular carcinoma; TACE, transarterial chemoembolization. v Illustration of an exemplary patient treated with concurrent radiotherapy (45 Gy) and intraarterial chemotherapy for locally advanced HCC accompanied with portal vein tumor thrombosis. CT scan images of pretreatment (A) and posttreatment (B) are shown. Tumor regression in the primary and portal vein is noted, followed by curative surgical resection (C). HCC, Hepatocellular carcinoma. 肝脏脏放疗疗 vv放放疗疗疗疗后后组织组织组织组织 学改学改变变变变 vvGTVGTV、CTVCTV、PTVPTV vv不同分割方式争不同分割方式争论论论论 vv剂剂剂剂量限制器官量限制器官 v Stereotactic Radiotherapy（SRT） vProton radiotherapy vRT+TACE v疗疗效评评价 局限于肝内的HCC疗疗效与生存情况 肝细细胞癌伴癌栓放疗疗有效与生存情况 肝细细胞癌伴淋巴转转移放疗疗有效与生存情况 vv解剖与生理解剖与生理 vv临临临临床特点床特点 vv病理、影像、分期病理、影像、分期 vv放放疗疗疗疗 vv其它治其它治疗疗疗疗介介绍绍绍绍 肝癌根治性切除标准 v 肿瘤数目不超过2个； v 无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、 肝静脉主干及下腔静脉癌栓； v 无肝内外转移； v 完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌； v 术前AFP阳性者术后2个月内降至正常； v 影像学检查未见肿瘤残存。 肝癌姑息性切除标准 v 多发性肿瘤，局