讲座老年多器官功能不全综合征课件

老年多器官功能不全综合征 multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE 2 内容 1MODSE的概念； 2MODSE发生的相关因素； 3MODSE的发病机制； 4MODSE的临床特征及分型； 5MODSE的治疗； 6MODSE的预防及预后 3 一. MODSE的概念 老年多器官功能不全综合征（MODSE)： 指老年人（60岁）在器官老化和患有多种慢性 疾病的基础上，由某种诱因激发，在短时间出现2 个或2个以上器官同时或序贯发生功能障碍或衰竭 的临床综合征。 4 老年慢性多脏器衰竭 与 老年多器官功能不全综合征 有慢性病基础 逐渐形成的两个以上脏 器功能不全 相关疾病的病理生理是 主要发生机制 有诱因可出现急性失代 偿，可累及多器官 肺感染是常见诱因 可以有慢性病基础 一次急病后很快出现新的 两个以上 有MODS相同机制，也有脏 器功能基础变化 均为有诱因的急性多脏器 损害过程 肺感染是常见启动机制 5 二、 MODSE发生的相关因素 衰老和多器官疾病 老年人多个重要器官（心、肺、肝、肾等）已经处于 功能不全或其边缘状态； 一些不太严重的病理过程即可诱发MODS。 感染 各类感染，尤其是肺部感染，是MODSE的首要诱发因 素， -“肺启动学说”； 致病菌大多为革兰阴性菌或混合菌。 6 肺与外界相通 每天有1万升气体进出 有广泛的气体交换面积 防御功能负荷重 肺循环接受全身血液 肺循环低压、低阻和高容 肺的功能与全身密切 （气体交换，代谢和免疫等） *肺启动学说 7 二、 MODSE发生的相关因素 慢性病急性发作：MODSE的另一主要诱发因素； 心脑血管急症多见，约占93%； 糖尿病肾病、慢性肾炎、高血压肾小球硬化、慢性肝 炎、肝硬化、结核病等的病情加重或急性发作时； 晚期肿瘤转移 药物使用不当或药物毒副作用 最常见的是选用抗生素不当诱发肾功能衰竭，或肠道 菌群失调导致伪膜性肠炎而诱发MODSE。 营养不良、消化道出血、食物中毒等 8 二、 MODSE发生的相关因素 感染 损伤 缺血 炎症 免疫激活 内毒素 医源性 先天性 9 三、MODSE的发病机制 目前公认的机制主要有以下几点： 全身炎症反应综合征（SIRS) 微循环障碍 缺血再灌注损伤 肠源性毒性物质损伤 10 1、全身性炎症反应综合征 活性氧活性氧 蛋白水解酶蛋白水解酶 促炎介质促炎介质TNFTNF，IL-1IL-1，IL-8IL-8 TXA TXA 2 2 ，PGIPGI 2 2 ，LTsLTs，PAFPAF 肽类，胺类，粘附分子肽类，胺类，粘附分子 感染，创伤感染，创伤 炎细胞活化炎细胞活化中粒，淋巴，单核中粒，淋巴，单核- -巨噬，巨噬， 血小板，内皮细胞血小板，内皮细胞 介质介质 局部炎症局部炎症 正反 馈 形成 恶 性循 环 全身性炎症反应综合征（SIRS） Systemic Inflammatory Response Syndrome MODS 严重 10 11 我们平时也会有一些创伤感染，而不会 发生MODS； ？ 促炎反 应 抗炎反应 MODS 12 促炎反 应 抗炎反应 SIRS 促炎反 应 抗炎反应 CARS MODS MODS 13 2、微循环障碍 老年人由于动脉粥样硬化、器官老化和慢性病的 影响，循环系统的代偿能力明显减退； 遭遇损伤时，在低灌注或感染等因素的作用下， 大量的细胞因子及炎性介质的释放，致微血管舒 缩功能紊乱，血流淤滞，血细胞聚集及微血栓形 成，最终导致组织细胞缺血、缺氧。 14 组织器官低灌注 组织缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 3、缺血再灌注损伤 15 4、肠源性毒性物质损伤 创伤、休克、感染 肠粘膜供血不足 肠粘膜屏障破坏 通透性增加 SIRS MODS 肠淋巴管 肠系膜淋巴结 细菌、内毒素 体循环 细胞因 子炎症 介质 16 四、MODSE的临床特征 u常在器官功能受损基础上发生； u感染和慢性病急性发作是常见诱因； u器官衰竭顺序与原患慢性病相关； u临床表现不典型，易延误诊治； u病程迁延、反复发作； u受累器官多且难以完全逆转； u并发消化道出血或肾功能衰竭者病死率高； u临床经过的多样性，可表现为I、II 及 III型。 17 MODS的临床分型 I型（速发或单相型）：多由感染或慢性疾病急性发作， 首先诱发单一器官功能衰竭，继之在短时间内序贯发生2 个或2个以上器官功能衰竭，经治疗恢复或死亡。约占 49.4%。 II型（迟发型或双相型）：指在单向型基础上，虽能短期 内恢复，但经过一个相对稳定的时期后，再次发生多器官 衰竭，经救治恢复或死亡。约占32.4%。 III型（反复或双相型）：系在双相型基础上，多次发生器 官序贯衰竭，最后救活或死亡。占18.2%，此型仅见于 MODSE。 18 MODSE与MODS的比较 19 五、MODSE的治疗 治疗原则 治疗中的十大矛盾 具体治疗措施 20 1、治疗原则 积极治疗慢性基础疾病，尽可能消除原发病，防止器官功 能衰竭； 止住触发因素，阻断已被激活的病理途径，逆转激活的介 质对各器官的不良影响； 重视治疗中脏器功能平衡，防止因治疗某一器官衰竭而影 响其他器官的功能； 尽早进行代谢免疫支持，为恢复器官功能提供物质基础。 21 2、治疗中的十大矛盾 机械通气与血压下降器官低灌注的矛盾； 纠正低血容量与心衰的矛盾； 胃肠营养补充与使用抗生素肠道菌群失调，导致腹胀、腹 泻，营养不能吸收的矛盾； 消化道出血、止血药应用与心脑血管闭塞性病变危险的矛 盾； 应用抗生素与肝肾功能不良的矛盾； 使用激素与感染扩散的矛盾； 22 2、治疗中的十大矛盾 感染性休克低血压、急性呼吸窘迫综合征（ARDS)时使用 激素与胃肠道出血的矛盾； 血透、血滤等净化疗法使用肝素与凝血障碍的矛盾； 血透初期动静脉外接与心功能不全、心律失常的矛盾； 抗生素使用与菌群失调的矛盾。 u从整体角度，全面分析，权衡利弊，选择个体化 最佳或最适措施，防止顾此失彼。 23 3、具体治疗措施 l 病因治疗 l 平衡机体氧供需 l 纠正水、盐和酸碱平衡，有效保障重要脏器功能 l 营养支持和免疫治疗 l 其他治疗 24 （1）病因治疗 尽快终止创伤、手术等原发损伤对机体的打击。 及时有效循环复苏支持： 对于低血压或血乳酸4 mmol/L病人，补液应从30分钟 输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织 灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 对液体复苏效果不好的病人给予升压药，将MAP维持在 65mm Hg以上； 对于低血容量患者当心脏充盈压提高而血流动力学未 相应改善时应减少补液（1 D） 25 （1）病因治疗 严格控制感染： 寻找感染灶 尽早发现病原菌 有效抗感染（抗生素、抗真菌药、抗结核药） 引流，等。 26 尽早开始静脉抗生素治疗 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感 染部位有良好的组织穿透力（1 B） 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少 毒性、节约费用（1 C） 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选 择单药治疗 （2 D） 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、 免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D） *抗生素治疗 27 （2）平衡机体氧供需 治疗呼吸衰竭 急性肺损伤（ALI)/ARDS时尽早使用呼吸机辅助呼吸 （无创正压通气、有创机械通气） 气道的管理 加强气道湿化、纤支镜肺泡灌洗 合理应用支气管解痉药、激素和利尿剂等 尽量避免应用呼吸兴奋药 一旦进行机械通气，一定要尽早考虑呼吸机撤离问题。 降低氧耗 避免人机对抗，必要时适度的镇静镇痛（每日唤醒） 28 （3）纠正水、盐和酸碱平衡，有效保障 重要脏器功能 心脏衰竭 出现较早，是MODSE初期的治疗重点； 病因治疗 严密监测周围循环状况，及早纠正低血压及低灌注状态； 原则上不使用升压药，必要时使用小剂量多巴胺，以提高 动脉压，保证重要器官血流灌注； 重视出现脓毒性休克时的早期有效的循环支持。 29 （3）纠正水、盐和酸碱平衡，有效保障 重要脏器功能 肾功能损害 是MODSE渡过初期后的防治关键； 注意扩容和血压的维持，避免或减少使用血管收缩药，保 证和改善肾血流灌注； 在MODSE初期，就应密切监测尿素氮、肌酐、尿量；尿量 逐日减少，常是老年人肾功能不全的先兆； 老年人肾衰前多已先有心肺功能不全，不宜使用血液透析 ；可用连续性的血液净化治疗（CBP)； 利尿剂需在低血容量纠正后方可使用。 加强液体管理、平衡酸碱和电解质，稳定内环境。 30 （4）营养支持和免疫治疗 代谢支持是MODSE治疗中的重要措施，应及早进行； 其目的是减少体内分解代谢，支持各器官的结构和功能； 早期要求“限制性低能量”（2030kcal/kg),以有效避免高 能量营养带来的相应并发症； 代谢支持的途径： 全胃肠外营养（TPN) 肠道内营养（EN) 胃肠外营养（PN) +肠道内营养（EN) 丙种球蛋白、胸腺肽、谷氨酰胺等应用。 31 （5）其他治疗 糖皮质激素的应用 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩 药治疗无反应（2 C） 氢化考的松 优于 地塞米松（2 B） 用量不应超过相当于氢化考的松 300mg/日 （1 A） 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但 有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用 维持量或应激量激素（1 D） 32 （5）其他治疗 预防深静脉血栓形成 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 A） 小剂量普通肝素 或 低分子肝素 预防应激性溃疡 建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂 预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血（1 B） 33 （6）血制品的使用 成