胆道疾病胰腺疾病课件

胆道疾病和胰腺疾病 第三军医大学大坪医院肝胆外科 顾红光(教授） 本课主要内容 n胆囊结石和胆囊炎的诊断和治疗 n胆管结石（肝内外）的诊断和治疗 n急性梗阻化脓性胆管炎临床表现和处理 n急性胰腺炎的诊断和治疗 n胰腺癌的临床表现和诊治 重点和要求 n了解胆囊结石和胆管结石的形成原因 n了解胰腺癌的诊断和治疗 n掌握胆囊炎和胆管炎临床表现和处理 n掌握胆囊结石和胆管结石的诊断和治 疗原则 n熟悉重症急性胰腺炎的诊治原则 第一节 胆囊结石 (Cholecystolithiasis Gallstone) 胆囊结石是我国常见病之一。 尸检报告发生率7%，超检查自然人群发 病率约10%。 目前仍有逐年增多趋势。欧美某些地区达 人群总数的20%。 女性多于男性(3:1)，老年人多于 青年人。 近20-30年随着人民生活水平的提高 ，我国胆石病发生了明显变化。胆囊 结石发病率增多，胆管结石减少。发 病有年轻化倾向。 四现象 nforty nfat nfemale nfrequent pregnancy 胆囊结石的发病机理 胆汁中胆固醇过饱和学说 n胆固醇在胆汁中是以微胶粒(micell)形 式运输，当胆盐与磷脂的比例为2-3：1 时，胆固醇的溶解度最大 n1966-1968年Adimirand 和Small提出该 学说，设计了一个三角坐标 球形大泡学说 n胆汁中有胆固醇过饱和现象的人，并 不一定都形成结石 n胆固醇还有一种运输形式，这就是球 泡 (Spherical vesicle) n由胆固醇和磷脂相同的比例组成，无 胆盐 n球泡运输胆固醇的能力比微胶粒大10- 20倍，胆汁中的球泡愈少，胆固醇愈 不稳定。 促成石因子和抑成石因子失平衡学说 n肝脏分泌促成石因子如粘蛋白，同时也 分泌抑成石因子如(Apolipoproteins)， 如果失去平衡也会促进结石的形成。 n胆囊的收缩能力降低胆汁淤滞也是容易 形成胆囊结石的原因。 胆囊结石的临床表现 n无症状的胆囊结石 n胆囊结石伴慢性胆囊炎 n胆囊结石伴急性胆囊炎 n胆囊结石的特殊症状 无症状的胆囊结石 n无症状的胆囊结石（静止性胆囊结石） n查体时偶尔发现 n约占胆囊结石的20%-40%。 胆囊结石伴慢性胆囊炎 n消化道症状：上腹部隐痛、饱胀，伴嗳 气、呃逆等，常被误为“胃病”。 n心前区不适或心律不齐：心脏受T2-T8脊 神经支配，胆囊和胆管受T4-T9脊神经支 配，两者在T4-T5脊神经处存在交叉。当 胆囊或胆管压力增高，反射性引起冠状 动脉收缩，心脏活动失调称胆心综合征 胆囊结石伴急性胆囊炎 n胆绞痛症状：剑突下或右上腹阵发性绞 痛，向右侧肩背放射，常伴呕心、呕吐 。 n体征：胆囊肿大，上腹压痛，肌紧张， 反跳痛，Murphy征阳性。 n发热，WBC。 胆囊结石的特殊症状 nMirizzi综合征：占胆囊切除病人1%左右 n胆囊积液：出现白胆汁 n胆源性胰腺炎 n胆囊肠道内瘘和胆石性肠梗阻 n胆囊癌 Mirizzi综合征 胆囊癌 胆囊结石的诊断 nB超：正确诊断率达96%以上。 n口服胆囊造影：现以被B超取代。 nCT检查：非常规检查。 B超检查 CT 检查 CT 检查 CT检查 胆囊结石的治疗 n无症状的胆囊结石：不需要治疗，只需 观察和随访。 n以下情况可以考虑行胆囊切除术 胆囊微小结石 瓷样胆囊 年龄较大 工作或其他需要 胆囊结石伴慢性胆囊炎治疗 n手术治疗为主：胆囊切除术 n手术方式： n传统的胆囊切除术（Cholecystectomy） n腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy LC） 纤维胆道镜联合腹腔镜保胆取石 胆囊结石的非手术治疗 n溶石疗法： 熊去氧胆酸等 n排石疗法：有副反应 n碎石疗法：成功率不高 n利胆药物治疗：控制症状，减少发作。 第二节 肝内胆管结石 （Hepatolithiasis） 定义： 指左右肝管汇合部以上的肝内胆管结石 。以左肝外叶及右肝后叶为多见。多为 胆色素结石。 发病率： 在我国是多发病，占全部胆结石的 2030%。近年肝胆管结石发病率有明显 下降，农村高于城市。 肝内胆管结石的发病原因 n-葡萄糖醛酸苷酶(-G)学说 n当胆道感染，大肠杆菌产生-G，将结合 胆红素转变为非结合胆红素。非结合胆 红素不溶于水，与胆汁中的钙结合形成 胆色素性结石。 n饮食中的脂肪和蛋白低下时，葡萄糖二 酸-1,4-内酯(-G抑制剂)随之减小，有利 于非结合胆红素增多 。 肝内胆管结石的临床表现 n取决于结石的部位、大小、多少不同， 有无胆管狭窄，症状轻重也有差别 。 n在间歇期可以无症状 。 n典型的表现称Charcot三联征 。 什么是Charcot三联征 ？ n腹痛：上腹剑突下阵发性绞痛，向背 部放射，伴恶心。 n寒战、高烧：绞痛发作后1020分钟病 人出现寒战，面色青紫，随后出现高热 4041C，出大汗，体温下降。 n黄疸：腹痛发热之后次日出现皮肤、 巩膜黄疸 为什么出现Charcot三联征 ？ n基本的病理改变是胆管梗阻、感染，胆 管增粗，壁增厚，粘膜充血、水肿，胆 管内压力增大、积脓。肝脏肿大、肝细 胞肿胀，胞浆疏松不均，肝窦扩张，小 胆管周围有中性白细胞浸润，晚期有肝 细胞坏死和多发性肝脓肿。 肝内胆管结石的诊断 n超 nPTC nERCP nCT和MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography imaging) B超检查 PTC检查 ERCP检查 肝内胆管结石的X线表现 n左右肝管一部分不显影 n肝管有狭窄，扩张胆管内有结石影 n肝脏不对称肿大，肝门移位（肥大萎 缩综合征） CT表现 手术中的发现 肝内胆管结石的治疗 n肝内胆管结石以手术治疗为主。 n原则：解除梗阻，去除病灶，通畅引流 。 n方法： n高位胆管切开取石 n胆肠内引流 n肝叶切除 胆管空肠吻合术 肝叶切除术 第三节 肝外胆管结石 （Choledochotithiasis） n定义：左右肝管汇合部以下的胆管结石 。 n来源： n胆囊结石进入胆总管 n（继发性胆管结石） n肝内胆管结石移行进入胆总管 n在胆总管内形成的结石 n（常合并胆总管扩张）。 肝外胆管结石的病理改变 n1胆管梗阻：临床上表现上腹疼痛、黄 疸。 n2继发感染：急性胆管炎。 n3肝脏损害：肝功能异常。 n4胆源性胰腺炎。 肝外胆管结石的临床表现 n取决于有无梗阻和感染，平时可无症状 n典型的临床表现仍然是Charcot三联征 n腹痛 位于剑突下或右上腹，常为阵发性绞痛 n寒战高热 2/3病人出现寒战高热 n黄疸 有无感染决定黄疸的程度和持续的时间 。 n上腹部深压痛，肝区叩痛，胆囊肿大。腹膜刺 激征较少见 肝外胆管结石的诊断 n具有典型Charcot三联征者诊断不难 n症状不典型者须结合实验室检查和影像 学检查明确诊断。 nB超 nCT nERCP n实验室检查：血象增高，肝功能异常 ERCP检查 MRCP检查 MRCP 胆道镜检查 肝外胆管结石的治疗 n肝外胆管结石也以手术治疗为主 n原则：解除梗阻、通常引流、取尽结石 n手术方法： n1胆总管切开取石加T管引流 n2胆肠吻合（胆管空肠Roux-en-Y吻合） n3Oddis括约肌切开成形术 目前被EST取代。 n4经内镜下括约肌切开取石术 （EST） 第四节急性梗阻化脓性胆管炎 （Acute obstructive suppurative cholangitis AOSC ） n急性梗阻化脓性胆管炎是在胆管梗阻的 基础上发生的，是急性胆管炎的严重阶 段。 n因此又称急性重症胆管炎（Acute cholangitis of severe type ACST）。 急性梗阻化脓性胆管炎的病因 n肝内外胆管结石 n胆道蛔虫 n胆管肿瘤 n胆管狭窄 急性梗阻化脓性胆管炎的病理变化 n基本病理改变是胆管完全梗阻和胆管内 化脓性感染 n胆管梗阻后，梗阻以上胆管内压力升高 、扩张，胆管黏膜充血水肿，炎细胞侵 润，胆管内化脓。随着胆管压力升高， 大量细菌和毒素进入体循环，激活炎性 介质，导致全身化脓性感染和多脏器功 能衰竭 急性梗阻化脓性胆管炎的临床表现 n典型表现是Charcot三联征 n腹痛、寒战发热、黄疸 nReynolds五联征 n血压下降和意识改变， 急性梗阻化脓性胆管炎的诊断 n具有典型的Reynolds五联征，结合实验室 检查和影像学检查可以明确诊断 n如果不具备五联征，特别是无黄疸的情 况下，只要病人有胆道疾病史，又有明 显的全身感染表现时，要考虑急性梗阻 化脓性胆管炎 急性梗阻化脓性胆管炎非手术治疗 n非手术治疗既是治疗手段，又是术前准 备的必要措施 n大剂量广谱抗生素、肾上腺皮质激素、 升压药物，纠正脱水和酸中毒等抗休克 措施 n同时保护肾功能、肝功能 。 急性梗阻化脓性胆管炎手术治疗 n力求简单、有效，降低胆管压力、引流 胆道，以抢救病人生命为主要目的。 n如果病人全身情况不允许，胆道狭窄和 结石可以留待二期处理。 n手术方法 有效的胆管引流 n非手术胆管引流 PTCD或ENAD 小结 小结 第五节 急性胰腺炎 Acute pancreatitis n急性胰腺炎是多种因素作用于胰腺所引 起的病理表现类似的结果。 n发病率占外科住院病人12%，仅次于急 性胆囊炎、急性阑尾炎、消化性溃疡穿 孔及急性肠梗阻。 致病危险因素 n胆道疾病 ：占60%以上 n过量饮酒 ：占10%-20% n损伤因素 ：手术、外伤、ERCP n其他因素 ：高血脂、高血钙、药物 等 n特发性胰腺炎 ：无明确原因。 病理生理 n不论原始病因如何，急性胰腺炎发病过 程中必须有胰液外溢，胰酶激活，发生 自体消化，引起胰腺水肿、出血、坏死 等病理改变。 n胰腺的血流量下降，毛细血管的通透性 增加，细菌感染及氧自由基等在病理过 程中起重要作用。 病理分型 n水肿型(90%)：胰腺肿大、变硬、间质充 血、水肿，炎细胞浸润，可发生轻微脂 肪坏死，但无出血，腹腔内可有少量积 液。 n 出血坏死型(10%)：胰腺出血、坏死、急 性炎症反应，腹内有少量血液、胰腺肿 大、质软，呈深紫色或黑色，组织结构 模糊，光泽消失，脂肪坏死。 临床分型 n轻型急性胰腺炎（急性水肿性胰腺炎） n重症急性胰腺炎（急性出血坏死性胰腺 炎） 临床表现 n腹痛 ：持续性 、刀割样痛 ，向腰背部放 射。 n恶心、呕吐与腹胀 n发热 n黄疸 n休克 急性胰腺炎的诊断 n血常规 ：白细胞增多，重症患者红细胞 压积可达50以上。 n淀粉酶测定： 血淀粉酶一般在发病后八 小时开始升高，4872小时后下降，3 5天内恢复正常。血清淀粉酶超过500苏 氏单位有重要诊断价值。 n淀粉酶/肌酐清除率比值： 正常为3：1， 比值大于5有诊断价值。（排除肾脏因素 ） n生化检查： 血糖升高，血钙降低，甘油 三酯增高 。 n(1)胸部x线片： 辅助性诊断指标 n(2)腹部平片：辅助性诊断指标 n(3)腹部B超：可帮助诊断 n(4)增强CT扫描：敏感的确诊急性胰腺炎 的方法 n(5)MRI：可提供与CT相同的诊断信息 重症急性胰腺炎的临床诊断标准 （中华医学会外科学分会胰腺学组 1991） n突发上腹剧痛，恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征 ，经检查可排除胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻等其他急腹 症。 n并具备下列4项中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎 。 n1.血尿淀粉酶增高，或突然下降到正常，但病情恶化 。 n2.血性腹水，其中淀粉酶增高。 n3.难治性休克。 n4.B超或CT检查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。 重症急性胰腺炎的临床诊断标准 （中华医学会外科学分会胰腺学组 1996） n压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或 消失。可有腹部包块偶见胁腹部瘀斑征(Grey -Turner)或脐周瘀斑征（Cullen)。并发一个或 多个脏器功能障碍，也可伴有严重代谢紊乱， 包括低钙血症，血钙低于187mmolL(7 5mgdL)。局部并发症有坏死、脓肿和假性囊 肿。 重症急性胰腺炎的分级标准 n.无重要器官功能衰竭表现。 n.有1个或1个以上的重要器官功能的衰 竭。 器官功能衰竭的依据 n肺：呼吸困难，35次min，Pa02100mg/dl), Cr177umolL(2ml/dl)。 n肝：黄疽，胆红质34umolL(2mgdl)，SGPT达正 常的两倍。 n胃肠：肠麻痹，呕血或黑便，估计出血量在1000ml以 上，胃镜见粘膜糜烂、溃疡。 n心:低血压，心率54次min或130次min；平均动 脉压 65kPa(49mmHg)。 n脑：神智模糊、谵妄、昏迷。 n凝血象：DIC，PT、PTT延长，血小板80x109个/L， 纤维蛋白原150一200mg/dl。 非手术治疗 n禁食、胃肠减压 n补液、防治休克 n镇痛解痉 n抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂 n营养支持 n抗生素的应用 n腹腔灌洗 手术治疗适应症 n不能排除其他急腹症时，特别是肠梗 阻坏死和溃疡穿孔 n胰腺及胰周坏死组织继发细菌感染 n经合理支持治疗，而临床症状继续恶 化 手术治疗适应症 n暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非 手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠 正 n胆源性胰腺炎，如急性化脓性胆管炎 n病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。 手术方式 n坏死组织清除及引流术 n胃造瘘、空肠造瘘及胆道引流术被称为“ 三造口”。 胆源性胰腺炎的处理 n伴有胆道下端梗阻或胆道感染的重症病 人，应该急诊或早期（72小时内）手术 。 n手术方法为取出结石，解除梗阻，畅通 引流，同时按上述方法清除坏死组织作 广泛引流。 第六节 胰腺癌 （Cancer of the pancreas） n常见的消化道肿瘤之一，起病隐匿，缺 乏特异性临床表现和敏感的肿瘤标记物 ，中晚期胰腺癌的手术切除率低，预后 较差。 n因为患者存活期极短，发病率极高让人 闻之“色变”。 n近年来取代肝癌而跃