脱水水中毒精要课件

安徽中医学院院病理教研室安徽中医学院院病理教研室 制作制作 水、电解质代谢水、电解质代谢 紊乱紊乱 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 【概述】 机体的体液主要由机体的体液主要由水水和溶解于水中的和溶解于水中的 无机盐无机盐和和有机物有机物组成。这些以离子状态存组成。这些以离子状态存 在于体液中的物质称为在于体液中的物质称为电解质电解质。 体液无机盐中主要的阳离子是体液无机盐中主要的阳离子是NaNa + + （ 最重要的阳性电解质）最重要的阳性电解质）、KK + + 、CaCa2+ 2+、 、 MgMg2+ 2+， ，主要的阴离子是主要的阴离子是ClCl - - 、HCOHCO 3 3 - - 、 HPOHPO 4 4 2-2-等，体液有机电解质主要为 等，体液有机电解质主要为蛋白蛋白 质质。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 水水以及上述以及上述电解质电解质均是体液中的重要物 均是体液中的重要物 质，对机体的生命活动具有广泛的意义。质，对机体的生命活动具有广泛的意义。 某些环境变化因素（某些环境变化因素（如自然灾害或战争如自然灾害或战争） 致致水源缺乏水源缺乏，一些，一些医源性因素（医源性因素（如如药物使药物使 用或补液不当用或补液不当），特别是许多疾病可以引），特别是许多疾病可以引 起或同时伴有起或同时伴有水和电解质代谢的紊乱水和电解质代谢的紊乱，进，进 而引起机体机能代谢的异常，而引起机体机能代谢的异常，严重的水、严重的水、 电解质代谢紊乱可导致电解质代谢紊乱可导致机体死亡机体死亡。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 第一节第一节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 n n 体液中体液中水、钠水、钠总是同时存在，因此总是同时存在，因此 水和钠的代谢紊乱常常水和钠的代谢紊乱常常同时或相继同时或相继 发生发生，两者在临床疾病的发生发展，两者在临床疾病的发生发展 中关系极为密切。中关系极为密切。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 水的生理功能 v 促进物质代谢 v 调节体温 v 润滑 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 钠的生理功能 v维持体液的渗透压和酸碱平衡 v 参与细胞动作电位的形成 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 水和钠的正常代谢水和钠的正常代谢 n n 体液的容量和分布体液的容量和分布 n n 体液的渗透压体液的渗透压 n n 水钠平衡水钠平衡 n n 水钠代谢调节水钠代谢调节 正常成人的体液总量约占体重的正常成人的体液总量约占体重的55556060 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 不同人群的体液容量不同人群的体液容量 Body fluid 体液量(%) 成年男性成年男性 体液量(%) 成年女性成年女性 体液量(%) 婴婴婴婴幼儿幼儿 正常605570 瘦者706080 肥胖者504260 q 年龄、性别、胖瘦 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 小儿水电解质代谢的特点小儿水电解质代谢的特点 1. 1. 体液占体重百分比明显比成人体液占体重百分比明显比成人高高 体液体液总总总总 量量 细细细细胞内液胞内液 组织间组织间组织间组织间 液液血血浆浆浆浆 成人成人 儿童儿童 婴婴婴婴儿儿 新生儿新生儿 6060 6565 7070 8080 4040 4040 4040 3535 1515 2020 2525 4040 5 5 5 5 5 5 5 5 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 2. 正常婴幼儿电解质含量是正常婴幼儿电解质含量是年龄越小，年龄越小，NaNa 含 含 量越多量越多，而而K K 、 、CaCa2 2 、 、P P2 2 的则是年龄越小 的则是年龄越小 ，含量越少，含量越少， ClCl 的含量不稳定 的含量不稳定. . 3.3.肾的调节功能不够成熟肾的调节功能不够成熟 4.4.中枢神经系统发育不够健全中枢神经系统发育不够健全 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 n n 体液的渗透压体液的渗透压 渗透压渗透压是溶液中电解质和非电解质微是溶液中电解质和非电解质微 粒对水的吸引力粒对水的吸引力。 溶液渗透压溶液渗透压取决于取决于溶质的分子或离子的溶质的分子或离子的 数目数目。 细胞外液细胞外液NaNa + + 和和细胞内液细胞内液KK + + 是形成细胞是形成细胞 内外液内外液渗透压渗透压的主要因素，也是维持细胞的主要因素，也是维持细胞 内液和细胞外液容量恒定的重要因素。内液和细胞外液容量恒定的重要因素。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 由于血管壁对于电解质有良好的通透性，由于血管壁对于电解质有良好的通透性， 而对于血浆蛋白质的通透性极低，因此，而对于血浆蛋白质的通透性极低，因此， 血浆蛋白质所形成的渗透压对于维持血浆蛋白质所形成的渗透压对于维持血管血管 内外液的交换内外液的交换和和血容量血容量具有重要的意义。具有重要的意义。 正常血浆渗透压在正常血浆渗透压在280-3280-3l0mOsml0mOsmL L之间之间 血清血清NaNa + + 浓度的正常范围是浓度的正常范围是130150130150mmolmmolL L 。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 n n 水钠平衡水钠平衡 摄入摄入( (ml)ml) 排泄排泄( (ml)ml) 合计合计 20002500 20002500 2000250020002500 饮水饮水 10001500 10001500 尿尿 10001500 10001500 食物水食物水 700 700 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 500 内生水内生水 300 300 呼吸蒸发呼吸蒸发 350 350 粪便粪便 150 150 正常人每天摄入和排出水及各种电解质的量基本相等正常人每天摄入和排出水及各种电解质的量基本相等: : 正常成人每天摄入钠正常成人每天摄入钠4646g g，几乎全部在小肠被几乎全部在小肠被 吸收，吸收，90%90%随尿排出随尿排出，机体钠平衡表现为，机体钠平衡表现为多摄多多摄多 排，少摄少排和不摄不排排，少摄少排和不摄不排的特点。的特点。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 n n 水钠的代谢调节水钠的代谢调节 渴觉中枢（位于下丘脑视上核侧面）：渴觉中枢（位于下丘脑视上核侧面）： 当当血浆晶体渗透压增加、有效循环血血浆晶体渗透压增加、有效循环血 量减少时量减少时兴奋兴奋主动饮水主动饮水 抗利尿激素抗利尿激素( (ADH)ADH)： 影响肾远曲小管和集合管对水的重吸收影响肾远曲小管和集合管对水的重吸收 。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 醛固酮：醛固酮：当有当有效循环血量减少效循环血量减少或或血钾血钾 升高和血钠降低升高和血钠降低 肾素肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统 激活激活 醛固酮醛固酮 肾远曲小管对肾远曲小管对Na+Na+的重的重 吸收吸收 , ,肾远曲小管和集合管肾远曲小管和集合管对对K+K+和和H+H+的的 排泄排泄 。 心房肽心房肽 ( (ANPANP ): ): 当心房扩张，血容量当心房扩张，血容量 增加增加 ANPANP 减少肾素、醛固酮分泌减少肾素、醛固酮分泌 和和对抗血管紧张素缩血管以及拮抗醛固对抗血管紧张素缩血管以及拮抗醛固 酮滞酮滞Na+Na+的作用的作用 。 n n 水钠的代谢调节水钠的代谢调节 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 脱水脱水 n n 脱水是指体液容量的明显减少脱水是指体液容量的明显减少。 n一般体液丢失量超过体重的2%以上时，就会出现一 系列的功能和代谢变化。 n n 脱水脱水时除有水的丢失外，常伴有Na+Na+的丢失。 水、钠丢失比例不同，细胞外液渗透压改变不同。 按细胞外液的渗透压不同，脱水可分为: 高渗性高渗性脱水脱水、低渗性低渗性脱水脱水和和等渗性等渗性脱水脱水三种类型 。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 高渗性脱水高渗性脱水 n n 特点：特点：机体机体失水多于失失水多于失NaNa + + ，血清血清NaNa + + 浓度高于浓度高于 150150mmolmmolL L，血浆渗透压高于血浆渗透压高于310310mmolmmolL L，细细 胞外液渗透压增高胞外液渗透压增高伴伴细胞内、外液容量减少细胞内、外液容量减少. . 原因和机制原因和机制： qq单纯失水单纯失水 经肺失水经肺失水 肺持续通气过度可致肺持续通气过度可致 呼吸道粘膜不感性蒸呼吸道粘膜不感性蒸 发加强发加强 经皮肤失水经皮肤失水 在发热或甲亢时，通在发热或甲亢时，通 过皮肤的不感蒸发每过皮肤的不感蒸发每 日可失水数升日可失水数升。经肾失水经肾失水 主要见于中枢性尿主要见于中枢性尿 崩症崩症( (ADHADH分泌减少分泌减少) ) 和肾性尿崩症和肾性尿崩症( (肾远肾远 曲小曲小管和集合管对管和集合管对 ADHADH的反应减弱的反应减弱) )时时 qq失水大于失钠失水大于失钠： 可见于可见于： 呕吐、腹泻呕吐、腹泻而由而由胃肠道胃肠道丢失大量低丢失大量低 钠性消化液；钠性消化液； 皮肤因皮肤因大量出汗大量出汗而排出过多含而排出过多含NaNa + + 量量 少的水分；少的水分； 肾因肾因大量使用大量使用甘露醇、高渗葡萄糖甘露醇、高渗葡萄糖 等等脱水剂脱水剂而致而致渗透性利尿渗透性利尿，排水多于排水多于 排钠排钠。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 然而，上述原因在然而，上述原因在渴干正常渴干正常的人，在可以得到的人，在可以得到 水喝和能够喝水的情况下，很少引起高渗性脱水。水喝和能够喝水的情况下，很少引起高渗性脱水。 因为在水分丧失的早期，因为在水分丧失的早期，血浆渗透压稍有增高时，血浆渗透压稍有增高时， 就会刺激口渴中枢。就会刺激口渴中枢。在喝水后，血浆渗透压即可恢在喝水后，血浆渗透压即可恢 复。复。 因此，因此，只有在下述情况才会发生明显的只有在下述情况才会发生明显的高渗高渗 性脱水性脱水: : 水源断绝水源断绝：如沙漠迷路；：如沙漠迷路； 不能或不会饮水不能或不会饮水：如频繁呕吐的病人、昏：如频繁呕吐的病人、昏 迷病人、极度衰弱的病人等；迷病人、极度衰弱的病人等； 渴感障碍渴感障碍：下丘脑病变损害口渴中枢下丘脑病变损害口渴中枢； 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 n n对机体的影响对机体的影响 qq细胞外液渗透压增高可刺激口渴中枢而引起口渴感细胞外液渗透压增高可刺激口渴中枢而引起口渴感 ，但衰弱的患者及老年人口渴感可不明显。但衰弱的患者及老年人口渴感可不明显。 qq细胞外液容量减少，血浆渗透压增高，可刺激渗透细胞外液容量减少，血浆渗透压增高，可刺激渗透 压感受器而致压感受器而致ADHADH分泌增多分泌增多，促进肾小管对水的重吸，促进肾小管对水的重吸 收，使患者收，使患者尿量减少而比重增高；尿量减少而比重增高；晚期或重症病例则晚期或重症病例则 因血容量减少引起醛固酮分泌增多，促进肾小管对因血容量减少引起醛固酮分泌增多，促进肾小管对NaNa + + 重吸收而致重吸收而致尿钠量减少尿钠量减少。 qq由于由于ADHADH增多增多促进水重吸收、细胞内液向细胞外液转促进水重吸收、细胞内液向细胞外液转 运以及口渴饮水，使细胞外液和血容量易于得到补充运以及口渴饮水，使细胞外液和血容量易于得到补充 ，因而，因而血容量减少较轻，血容量减少较轻，较少发生休克。较少发生休克。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 n n 细胞内液中的水向渗透压较高的细胞外液转运，致细胞内液中的水向渗透压较高的细胞外液转运，致 使使细胞脱水及皱缩细胞脱水及皱缩，引起细胞代谢紊乱，甚至结构，引起细胞代谢紊乱，甚至结构 破坏，因而常可伴发破坏，因而常可伴发酸中毒、酸中毒、氮质血症氮质血症、脱水热。脱水热。 n n 因脱水因脱水导导导导致机体散致机体散热热热热障碍而引起的障碍而引起的体温升高体温升高，称，称脱脱 水热。水热。 （汗腺细胞脱水（汗腺细胞脱水分泌汗液减少分泌汗液减少散散热热热热障碍障碍 ） n n 脑细胞脱水脑细胞脱水可致可致嗜睡、抽搐、昏迷等中枢神经系统嗜睡、抽搐、昏迷等中枢神经系统 功能障碍的症状功能障碍的症状。 严重时严重时脑体积因脱水可显著缩小脑体积因脱水可显著缩小颅颅颅颅骨和骨和脑脑脑脑皮皮质质质质 的空的空间间间间增大增大血管血管张张张张力增大力增大静脉破裂静脉破裂颅颅颅颅内出血内出血 和蛛网膜下腔出血。和蛛网膜下腔出血。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 防治原则防治原则 防治原发病，供给饮水。防治原发病，供给饮水。 在在单纯失水单纯失水的病人，应的病人，应补充水分或补充水分或 输注输注5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液； 在在失水多于失钠失水多于失钠的病人，在以补水的病人，在以补水 为主的同时应注意为主的同时应注意适当补钠适当补钠。 补糖补糖补钠补钠=2 =2 1 1；防止出现低渗防止出现低渗 性脱水。性脱水。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 低渗性脱水低渗性脱水 n n特征：特征：是是失失NaNa + + 多于失水多于失水，血清血清NaNa + + 浓度浓度 130130mmolmmolL L，血浆渗透压血浆渗透压280280mmolmmolL L， 细胞外液渗透压降低细胞外液渗透压降低并伴并伴细胞外液容量减少细胞外液容量减少 。 原因和机制原因和机制 几乎都是在几乎都是在治疗措施不当，即治疗措施不当，即失液后只补充失液后只补充 水分或滴注葡萄糖而不补充电解质时：水分或滴注葡萄糖而不补充电解质时： 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 肾外性原因肾外性原因 n n 经消化道失液：经消化道失液： 如呕吐和腹泻导致大量含钠消化液丧如呕吐和腹泻导致大量含钠消化液丧 失，治疗时只补水分；失，治疗时只补水分； n n 体腔内大量液体贮留：体腔内大量液体贮留： 如大量胸水或腹水形成时；如大量胸水或腹水形成时； n n 经皮肤失液：经皮肤失液： 如大汗之后，大面积烧伤时如大汗之后，大面积烧伤时。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 肾性原因肾性原因 n n 长期连续使用高效能利尿药长期连续使用高效能利尿药如速尿、如速尿、 利尿酸、噻嗪类等。利尿酸、噻嗪类等。 n n 肾实质性疾病肾实质性疾病：如慢性间质性肾疾患：如慢性间质性肾疾患 可使髓质正常间质的结构破坏和髓袢可使髓质正常间质的结构破坏和髓袢 升支功能受损，因而升支功能受损，因而随尿失钠增多随尿失钠增多。 n n 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全：如：如AddisonAddison病病 时，由于醛固酮不足，故时，由于醛固酮不足，故肾小管对钠肾小管对钠 的重吸收减少。的重吸收减少。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 细胞内液细胞内液 血血 浆浆 组织间液组织间液 正常水平正常水平 对机体的影响对机体的影响 qq 细胞外液减少细胞外液减少 渗透压降低渗透压降低 细胞外液向细胞外液向 细胞内转移细胞内转移 血容量随之进一步降低血容量随之进一步降低 易导致易导致低血容量低血容量 性性休克休克倾向，患倾向，患 者常出现血压下者常出现血压下 降、脉搏细速等降、脉搏细速等 症状症状 导导致组织间液向血管内致组织间液向血管内转移转移 ，组织间液的明显减少组织间液的明显减少引起引起 患者患者皮肤弹性消失皮肤弹性消失、眼窝和眼窝和 婴幼儿囟门凹陷婴幼儿囟门凹陷等等失水体征失水体征 血浆渗透压降低使患者血浆渗透压降低使患者无口渴感无口渴感，以致不能通过增，以致不能通过增 加饮水来补充水。加饮水来补充水。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 qqADHADH分泌异常分泌异常 血浆渗透血浆渗透 压降低压降低 渗透压渗透压 感受器感受器 ADHADH减少减少 肾小管肾小管重吸收重吸收 水相应减少水相应减少 早期早期 多尿多尿 低比重尿低比重尿 晚期晚期 血容量明血容量明 显降低显降低 ADHADH释释 放增多放增多 促进肾促进肾 小管对小管对 水的重水的重 吸收吸收 少尿少尿 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 qq尿钠含量异常尿钠含量异常 经肾失钠的经肾失钠的低钠血症患者，低钠血症患者，尿钠含量增多尿钠含量增多 (20(20mmolmmol/L)/L) 。 非肾性原因非肾性原因所致低钠血症患者，可因血容所致低钠血症患者，可因血容 量降低而激活肾素量降低而激活肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系醛固酮系 统，醛固酮分泌增多可促进肾小管对统，醛固酮分泌增多可促进肾小管对NaNa重重 吸收而致吸收而致尿钠含量减少尿钠含量减少(10(10mmolmmolL)L)。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 防治原则防治原则 积极防治原发病和及时抢救休克。积极防治原发病和及时抢救休克。 在去除病因在去除病因( (如停用利尿药如停用利尿药) )和治疗原发和治疗原发 疾病的同时，疾病的同时，轻症一般首先用轻症一般首先用等渗氯化钠等渗氯化钠 溶液溶液及时补足血管内容量和渗透压及时补足血管内容量和渗透压。 重症可补重症可补高渗盐水高渗盐水，以迅速纠正严重的，以迅速纠正严重的 低钠血症，并把细胞内多余的水分转移到低钠血症，并把细胞内多余的水分转移到 细胞外液中。细胞外液中。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 等渗性脱水等渗性脱水 特点：特点：NaNa + + 和水成比例地丢失和水成比例地丢失，血，血 清清NaNa + + 浓度浓度在在130 130 150 150mmolmmolL L之之 间，间，血浆渗压在血浆渗压在280280310310mmolmmolL L 之间，之间，伴伴细胞外液减少细胞外液减少。细胞外液细胞外液 渗透压正常。渗透压正常。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 原因和机制原因和机制： 任何原因使任何原因使等渗液等渗液在短期内大量丢失均可引起在短期内大量丢失均可引起 ： 1 1、消化液的急性丢失消化液的急性丢失 如小肠疾患引起的腹如小肠疾患引起的腹 泻、小肠瘘、小肠梗阻或引流等均可导致大量泻、小肠瘘、小肠梗阻或引流等均可导致大量 等渗性小肠液等渗性小肠液( (Na+Na+浓度在浓度在120120140140mmolmmolL L 之间之间) )丧失；丧失； 2 2、大面积烧伤及大量胸、腹水的形成及抽放均大面积烧伤及大量胸、腹水的形成及抽放均 可使可使血浆过多丧失血浆过多丧失。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 对机体的影响：对机体的影响： 细胞外液渗透压正常细胞外液渗透压正常，可维持细胞内、外液，可维持细胞内、外液 的平衡而细胞内液容量无明显变化；的平衡而细胞内液容量无明显变化； 血容量减少可刺激血容量减少可刺激醛固酮和醛固酮和ADHADH释放增多释放增多 ，增强肾小管对，增强肾小管对NaNa + + 、水重吸收，使细胞外水重吸收，使细胞外 液得到一定的补充，同时尿量减少；液得到一定的补充，同时尿量减少； 血容量迅速而严重的减少可导致休克。血容量迅速而严重的减少可导致休克。 若未及时处理,可通过不感蒸发失水转为 高渗性脱水; 若仅补水而未补钠又可转为低渗性脱水低渗性脱水 。 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 临床表现及防治原则临床表现及防治原则 n n 等渗性脱水无特异的等渗性脱水无特异的临床表现，兼有高渗性脱水和高渗性脱水和 低渗性脱水的低渗性脱水的表现。 n轻症以失盐的症状为主，如厌食、恶心、无力、口 渴、口腔粘膜干燥、眼窝凹陷和皮肤弹性下降等； 重症主要是血容量锐减而发生的循环衰竭重症主要是血容量锐减而发生的循环衰竭。 n防治原则 防治原发病。 补液应输注葡萄糖盐水，其中含Na+溶液的容量 占总容液量的1/21/3为宜。（1/2张力溶液，如 0.45%NaCl液。） 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 三种脱水的区别三种脱水的区别 突出突出 重点重点 超级链接超级链接 小结： n三种脱水中，等渗性脱水临床最常见；低渗性脱水 在儿科较常见。 n一般脱水量体重的5