医学课件心肌疾病

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 心肌疾病 西医内科教研室 概念 心肌疾病是指除心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、肺心 病和先心病和甲状腺功能亢进性心脏病等以外的，以心肌病 变为主要表现的一组疾病。伴有心肌功能障碍的心肌疾病. 病因明确或与系统疾病相关的心肌疾病则为特异性心肌病。 而病因不明确的心肌疾病则为心肌病，分为四类：扩张型心 肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致心律失常型右室心 肌病。 心肌疾病占心脏病总体的5左右，但在有些南半球国家可 达15%。我国的地方性心肌病克山病，其病因未明，但有 独特的流行病学和病理学改变，是心肌病的一种特殊类型。 心肌病定义和分类 1心肌病的定义:伴有心肌功能障碍的心肌疾病 2心肌病的分类 (1)扩张型心肌病(DCM) (2)肥厚型心肌病(HCM) (3)限制型心肌病(RCM) (4)致心律失常性右心室心肌病 (5)未定型心肌病 (6)特异性心肌病的定义:病因明确或与其他全身疾病相 关的心肌疾病 心肌病定义和分类 (1995年WHO / ISFC ) 扩张型心肌病（DCM):左心室或双心室扩张，有收缩 功能障碍 肥厚型心肌病（HCM):左心室或双心室肥厚，通常 伴有非对称性室间隔肥厚 限制型心肌病(RCM):收缩正常，心壁不厚，单或双 心室舒张功能低下及扩张容积减小 致心律失常型右室心肌病(ARVD/C):右心室进行性 纤维脂肪变 第一节第一节 心肌病（原发性）心肌病（原发性） 扩张型心肌病扩张型心肌病 Dilated Cardiomyopathy 扩张型心肌病 主要特征是单侧或双侧心腔扩大,心肌收缩功能减退,伴或不 伴有充血性心力衰竭,常伴有心律失常. 原因不明，病毒性心肌炎被认为是主要原因之一。 占心肌病，90%，青壮年男性多见；是青少年、儿童心衰的 主要原因 以心脏扩大、心力衰竭，心律失常为主要表现。 占心衰总人数的10-15% 死亡率高 10年生存率10-30% 病理 1. 大体解剖：心腔扩张，其中心室扩张程 度大于心房；室壁变薄；常有附壁血栓，多 见于心尖部；瓣膜正常，但常有相对性关闭 不全；冠状动脉正常。 2. 组织学改变：非特异性心肌细胞肥大、 变性，尤其程度不同的纤维化。 这是一个巨大 、扩张的左心 室，整个心脏 又大又软。 是 扩张型心肌病 的典型特征。 很多病例无明 显病因（因此 被称为“扩张型 心肌病” 心脏很大呈球状， 各房室都已扩张。 摸上去非常软，心 肌收缩能力下降。 心脏功能下降以及 心脏变大和扩张， 但未见特异的组织 学改变。 病理 心肌肥大与萎缩交错排列 心脏很大呈球状。 扩张型心肌病 显微镜下可见有心肌病心脏的心肌纤维（同时可见明 显的黑色的细胞核）肥大，还伴有心肌间质性纤维化 。 病理生理 扩张型心肌病心腔明显扩张，而心室壁增厚不明 显，心室壁软弱，收缩无力，射血分值下降，搏 出量减少，心腔内残余血量增多，心室舒张末期 压力增高，肺血回流受阻，则肺淤血，左心衰竭 。 本病大约13先有左心衰竭，有的起始即为全心 衰竭。 扩大的心腔中，有附壁血栓形成，因而动脉栓塞 常见； 由于心肌纤维化可累及起搏及传导系统，易引起 心律失常。 临床表现 clinical situation 起病缓慢 症状：气急、呼吸困难、端坐呼吸 体征：心脏扩大 可闻及S3、S4， 常合并各种类型心律失常 浮肿、肝大 充血 性心 力衰 竭的 症状 和体 征 辅助检查 examinations 一、胸部X线检查 心影明显增大 心胸比50% 肺淤血 辅助检查 examinations 二、心电图 多种表现：房颤、传导阻滞等，可有ST T改变，低电压，R波减低，少数可见病理性 Q波 超声心动图echocardiogram 早期：心腔轻度扩大 后期：各心腔均扩大 室壁运动普遍减弱 二、三尖瓣返流 各心腔均各心腔均 扩大扩大 室壁运动室壁运动 普遍减弱普遍减弱 伴有心包伴有心包 积液积液 三、超声心动图三、超声心动图echocardiogramechocardiogram 四、其他检查 心脏放射性核素检查：核素血池扫描见：舒 张末期和收缩末期左心室容积增大，左室射 血分数降低 心导管检查：左、右心室舒张末期压和肺毛 压增高，心搏量、心脏指数降低 冠脉造影：正常 心内膜心肌活检：心肌细胞肥大、变性、间 质纤维化等 诊 断 diagnosis 根据： 病史 +症状 +体征 +辅助检查 +排除其他疾病 防治 prevention and treatment 预防：无特殊的方法 治疗：1、低盐 限制体力活动 2、针对充血性心力衰竭和各种心律 失常 3、长期口服：血管扩张药物、ACEI 、受体阻滞剂。中药。 预后 prognosis 症状出现后5年存活率40% 充血性心力衰竭的出现频率愈高，预后愈不 良 肥 厚 型 心 肌 病 Hypertrophic Cardiomyopathy 定义 是以左心室或右心室肥厚为特征, 常为不对称肥厚并累及室间隔，左心室 充盈受阻、舒张期顺应性降低为基本病 态 概 况 general condition 分为：梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病 常为青年猝死的原因 后期可出现心力衰竭 特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄（过去） 病 因 causes 明显家族史只占1/3 常染色体显性遗传病：心肌球蛋白重链及肌 钙蛋白T基因突变 还可能有儿茶酚胺代谢异常、细胞内钙异常 等促进因素 病 理 pathology 大体解剖： 特征表现是：室间隔心肌非对称性肥厚，亦有心肌 均匀肥厚或心尖部肥厚 组织学：心肌细胞肥大，排列紊乱，形态异常 左心室明显 肥厚，同时 可见巨大室 间隔有非对 称隆起伸入 左心室腔内 。 有大约一半 的病例是家 族性的。 也可能引发 猝死。 该患为 严重高严重高 血压血压患 者，多 年未经 治疗， 引起左左 心室心室显 著增厚 。心肌 纤维过 度增生 。 临床表现 clinical situation 症状：心悸、胸痛、呼吸困难；有梗阻者：起力或 运动时晕厥、甚至神志丧失 体征：心脏轻大，可闻及S4，胸骨左缘第34肋间 较粗糙的喷射性收缩期杂音，心尖部也可闻及收缩 期杂音 杂音减轻： 受体阻滞剂、下蹲位、体力劳动 杂音增强：含服硝酸甘油 左心室容量 心肌收缩力 辅助检查 examinations 一、胸部X线： 心影增大不明显 合并有心力衰竭可心影增大 二、心电图 ECG 常见：左心室肥大，STT改变，胸前导联巨大倒 置T波，病理性Q波（深而不宽） 多种心律失常：室内传导阻滞和期前收缩亦常见 二、心电图 ECG 三、超声心动图echocardiogram 室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚 度/左室后壁1.3 心尖部肥厚型心肌肥厚局限于心尖部 三、超声心动图echocardiogram 梗阻性：室间隔 流出道部分向左 心室突出，二尖 瓣前叶在收缩期 前移（SAM征） 三、超声心动图echocardiogram 室间隔室间隔 非对称非对称 性肥厚性肥厚 二尖瓣前叶二尖瓣前叶 在收缩期前在收缩期前 移（移（SAMSAM 征）征） 四、其他检查examinations 心导管检查：左心室舒张末期压增高；梗阻者：左 心室与流出道间有收缩压差压力阶差与左心室流出 道梗阻程度呈正相关。 心室造影：心血管造影，室间隔肌肉肥厚明显时， 可见心室腔呈狭长裂缝样改变, 左心室变形呈舌状 、纺锤状 冠脉造影：正常 心内膜心肌活检：心肌细胞畸形肥大、排列紊乱 诊 断 diagnosis 病史：家族史、猝死史 症状 体征 辅助检查 排除性诊断 心肌肥厚者，应注意与高血压鉴别；有病理 性Q波或ST-T改变者，应注意与冠心病鉴别 ；而在胸骨左缘出现收缩期杂音者，应与主 动脉瓣狭窄、主动脉瓣上、瓣下狭窄鉴别。 根据病史、超声心动图、心血管造影检查， 鉴别不困难。 防 治prevention and treatment 原则 弛缓肥厚心肌 防止心动过速 维持正常窦 律 减轻左室流出道狭窄 抗室性心律失常作用 避免剧烈运动、屏气，避免增强心肌收缩力的药物 ，如：洋地黄及减轻心脏负荷的药物（减少梗阻） 治疗：受体阻滞剂，Ca拮抗剂（非二氢吡啶类)， 消融或切除肥厚心肌，植入DDD起搏器 预后：成人：10年存活率80%，多为猝死 儿童： 10年存活率50%，多为心衰 限制型心肌病限制型心肌病 概况 general condition 收缩功能和室壁厚度正常，心室充 盈受限（单或双）和舒张容量下降 病理：间质纤维化增生 临床表现：酷似缩窄性心包炎（心 悸、呼吸困难、浮肿、肝大、颈静 脉努张、腹水等） 心电图：窦速、低电压、心房（室 ）扩大、各种心律失常 Restrictive Cardiomyopathy pathology 心肌纤维之间有 不定形的浅红色 沉淀物,是淀粉样 蛋白的特征。淀 粉样变性是引起 “限制型”心肌病 的原因。如果这 个病人在手术时 发生难治性心律 不齐, 是麻醉师极 不愿意看到的。 这个有淀粉样变性 的心肌已经过刚果 红染色。淀粉状蛋 白经过染色后应为 橙红色，但是在偏 振光下，淀粉状蛋 白如图所示为“苹 果绿”双折射。 心室腔狭小，心内膜下有数毫米的纤维性增厚， 心室内膜硬化 防治 prevetion and treatment 预防：无特殊手段 治疗：常规治疗手段不佳 预后：不良 外科手术治疗： 采用心内膜剥离术加瓣膜 置换术，效果良好。 致心律失常型右室心肌病 Arrythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy 特征：右室心室肌被进行性纤维脂肪组织所置换 临床表现：心律失常、右心扩大、心壁菲薄 高危患者：植入埋藏式自动复律除颤装置（ICD) 心脏移植 右室心室肌被进行右室心室肌被进行 性纤维脂肪组织性纤维脂肪组织 所置换所置换 不定型的心肌病 不适合归类于上述任何类型的心肌病（ 如弹力纤维增生症等） 特异性心肌病 特异性心肌病 （Specific Specific CardiopayhiesCardiopayhies) ) 酒精性心肌病 Alcoholic Cardiomyopathy 病史：长期大量饮酒史，纯乙醇125ml/d（即啤酒4 瓶或白酒150g）持续10年以上 临床表现类似扩张型心肌病 辅助检查：X-rays：心影扩大，心胸比50% 超声心动图：可见心室腔扩大，射血分 数降低 心电图：左心室肥大较多见，可有各种 类型心律失常 戒酒 治疗 围生期心肌病 Peripartum Cardiomyopathy 女性，无心脏病史，妊娠末期产后2-20周 症状：心力衰竭症状（血痰、呼吸困难、肝大、浮 肿等） 体征：类似扩张型心肌病 特点：栓塞发生率高 治疗：针对心力衰竭治疗，有栓塞者抗凝治疗，一 般治疗（营养、休息、维生素、避孕） 药物性心肌病 Drug-induced Cardiomyopathy 使用药物是：阿霉素等抗癌药物，三环类抗抑郁药 等 临床表现：类似扩张型心肌病或非梗阻性肥厚型心 肌病 防治：用药期间定期体检或用Vit C，辅酶Q10等 克山病（地方性心肌病） 原因不明，可能与硒有关，或肠道病毒感染 分为：急性、亚急性、慢性和潜在性。目前 多潜在性 临床表现均类似扩张型心肌病 病理：心肌实质性变性、坏死、纤维化，心 肌肌源性扩张，心壁不厚 亚硒酸钠 天 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 分类 Classification 急性、亚急性、慢性 感染性 非感染性 细菌 病毒 螺旋体 立克次体 真菌 原虫 过敏 变态反应 化学 物理 药物（如 阿霉素） 病 因 Causes 病毒：肠道病毒（柯萨奇A、B组），孤 儿病毒（ ECHO)，脊髓灰质炎等常见。 发病机制：1 病毒的直接作用： 急性病毒感染 持续病毒感染 2 细胞免疫：主要是T细 胞，及多种细胞因子 病 理 pathology 实质性病变：心肌病变 间质性病变：间质病变 典型改变：心肌间质增生、水肿及充血，多 量炎细胞浸润 l病毒心肌炎特征 性表现是间质淋巴 细胞的浸润。许多 病毒心肌炎可能是 亚临床的，有些可 能是青年人猝死的 原因。几乎未见心 肌坏死。 定义 由病毒感染引起的心肌组织局灶性或 弥漫性的炎性病变称病毒性心肌炎； 是感染性心肌炎中最常见的一种疾病 。 临床表现clinical situation 取决于病变的程度，轻重变异大 3周内前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史 ，后出现心脏表现 体检：与发热程度不平行的心动过速等症， 或心力衰竭体征 辅助检查examinations 心电图： 窦性心动过速、房室传导阻滞或窦房传导阻 滞、束支传导阻滞； 2二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移 0.05mV，或多个导联ST段异常抬高或有异常 Q波者； 3频发多形、多源成对或并行性早搏；非阵发 、阵发性室上速或室速、扑动或颤动等；自主性 房性或交界行心动过速； 心肌损伤的表现 超声心动图：大致正常 心脏扩大 室 壁活动异常 核素心功能检查： 左室收缩舒张功 能减弱 血清心肌坏死标记物学检查：