出血性疾病患者的相关护理ppt课件

出血性疾病患者的护理 教 学 目 标 【掌握】 1特发发性血小板减少性紫癜的临临床表现现； 2ITP病人的主要护理诊断及护理措施。 【熟悉】 特发发性血小板减少性紫癜的检查检查 和治疗疗要点。 【了解】 1常用的实验检查实验检查 方法及归类诊归类诊 断的特殊检查检查 ； 2出血性疾病的概念、分类类、诊诊断要点； 3正常止血、凝血和抗凝血机制； 4特发发性血小板减少性紫癜的病因和发发病机制。 （一）出血性疾病概念 出血性疾病： 指由于人体的止血、凝血功能发发生障碍而导导致临临床上皮肤、粘 膜、内脏脏的自发发性出血或轻轻微损伤损伤 后出血不止的一组组疾病。 发发病机制： 血管壁异常 血小板数量或功能异常 凝血功能异常 概 述 复习习 正常止血机制 一、血管机制 1.最早的生理反应应：局部血管收缩缩 -管腔狭窄-伤伤口缩缩小 或闭闭合 2.血管受损损-基底胶原暴露激活FXII-启动动内源性凝血途径 。 3.内皮细细胞：表达并释释放组织组织 因子TF，启动动外源性凝血 途径 二、血小板机制 血小板在止血过程中的作用 1.形成血小板血栓（机械性修复） 2.通过花生四烯酸代谢形成血栓素A2等 具有强烈收缩血管、诱导血小板聚集 的介质。 3.释放血小板第3因子直接参与凝血反应 4.活化血小板直接激活FXII及FXI 血管受损 血管收缩 胶原暴露 血小板粘附、聚集、释放 纤维蛋白形成 凝血系统激活 限制血流血小板聚集成栓（初步止血） 血凝块形成（加固止血） 凝血 无活性的凝血因子被有序地逐级放大 激活，转变为具有活性的酶的连锁反 应。 三、凝血机制 血液凝固过过程： 抗凝血系统统的组组成及作用 包括抗凝血物质质和纤维纤维 蛋白溶解系统统 1、抗凝血物质质：有AT-，蛋白C系统统、肝素等 其中抗凝血酶 （AT-）是最主要的抗凝血物质质，其作 用是使凝血酶和其它活化的凝血因子失去活性，其抗凝活 性与肝素密切相关 2、纤纤溶系统统：纤纤溶酶原在纤纤溶酶原激活物的作用下被激活形 成纤纤溶酶，溶解纤维纤维 蛋白 （三）病因 血小板减少所致者最常见见，约约占出血性疾病 总总数的30%50%； 其次为为血管结结构及功能异常，出血性疾病 总总数的20%40%； 凝血因子缺陷所致者较较少见见，约约占出血性疾病 总总数的占5%15%。 （四）导导致出血性疾病的病因分类类 血管壁异常 血小板异常 凝血功能障碍 抗凝和纤纤溶系统统异常 复合性止血机制异常 血管壁异常： 先天性 遗传遗传 性出血性毛细细血管扩张扩张 症 巨大海绵绵状血管瘤 后天获获得性（多数） 过过敏性紫癜 感染性紫癜 坏血病（维维生素C缺乏） 单纯单纯 性紫癜等等 血小板异常： 血 小 板 异 常 数 量 异 常 血小板减少 质 量 异 常 血小板增多 先天性 后天性 常见于：ITP、再障、白血病、尿毒症等 各种原因导导致的凝血因子缺乏 遗传遗传 性 获获得性 凝血功能异常 血友病、维生素K缺乏、严重肝病、尿毒症等 抗凝药药物过过量 中毒 凝血因子抗体的形成 抗凝物质质增多、纤纤溶系统统异常 肝素使用过量、溶栓药物过量、免疫相关抗凝物增多及蛇咬伤等 复合性因素所致出血性疾病 病情严严重 进进展较较快 治疗难疗难 度大 预预后欠佳 其临临床重要性已引起高度重视视 复合性止血机制异常 弥散性血管内 凝血重症肝病 特发发性血小板减少性紫癜护护理 什么是紫癜？什么是紫癜？ 紫癜是皮肤或粘膜的毛细细血管中的血液渗出而 瘀积积于组织组织 内形成。血液刚刚渗出时时，皮肤可见见到形 状大小不一的鲜红鲜红 色斑点，它与其它皮疹不同之处处 在于指压压不退色。以后斑点颜颜色变变紫而转转青，最终终 变变成棕色而逐渐渐消退。细细小如针头针头 大小的渗血称为为 瘀点，较较瘀点大的称为为瘀斑，它们统们统 称为为紫癜。 uITP又称自身免疫性血小板减少性紫癜。是一种 因血小板免疫性破坏，导导致外周血中血小板减少 的出血性疾病。 u最常见见的一种血小板减少性紫癜 u血小板往往低于80l09L u特点是血小板寿命缩缩短、骨髓巨核细细胞增多、血 小板更新加快 u临临床上将之分为为急性型和慢性型，急性型多见见于 儿童，慢性型多发发于中青年女性，男:女为为l:4。 一、疾病概述一、疾病概述 二、病因与发发病机制 （一）感染：急约约80%的急性ITP病人，在发发病前的2周 左右有上呼吸道感染史； （二）免疫因素：免疫因素的参与可能是ITP发发病的重要 原因之一，病人体内由于病理性免疫所产产生的抗血小板 抗体，称为为血小板相关性抗体（PAIg），多为为IgG； PAIgG抗体不仅导仅导 致血小板破坏同时时也影响巨核细细胞 成熟，使血小板生成减少；妊娠妇妇女患本病者，抗体可 通过过胎盘进盘进 入胎儿体内，约约使半数新生儿发发生暂时暂时 性 血小板减少，导导致新生儿紫癜； （三）肝和脾的作用：体外培养证实证实 脾是ITP病人产产生 PAIg主要部位，病人做脾脏脏切除后，多数血小板计计 数上升，血小板抗体有所下降；与抗体结结合的血小板 在通过过脾时时易在脾窦窦中滞留，增加了被单单核-巨噬细细 胞系统统吞噬、清除的可能性，病人发发病期间间血小板寿 命明显缩显缩 短，约为约为 13天；肝在血小板的破坏中有 类类似脾的作用； （四）其他 女性：青春期后与绝经绝经 期前易于发发病，可 能是雌激素抑制血小板生成及促进单进单 核-巨噬细细胞对对 抗体结结合血小板的破坏有关；毛细细血管脆性增高，可 加重本病出血症状。 护护理评评 估 一、健康史 了解起病前1-2周有无呼吸道感染史， 特别是病毒感染史。 了解有无出血性疾病的家族史 二、临临床表现现 （一）急性型 多见见于儿童，病前1-2周多有上呼吸道感染史，特 别别是病毒感染史。 起病急，常有畏寒、发热发热 。 出血重：主要表现现四肢、鼻腔 口腔、牙龈龈出血， 也可出现广泛的皮肤、粘膜出血，可有紫癜、瘀斑 ，甚至形成血疱、血肿。 内脏脏出血：呕血、便血尿血、阴道出血 颅颅内出血：剧剧烈头头痛、意识识障碍、瘫痪瘫痪 、紫癜、 和淤斑 是致死的主要原因。 出血广泛或出血量大时可出现不同程度的贫血。 常呈自限性，常在46周内缓缓解，极少数转为转为 慢 性 护护理评评估 （二）慢性型 以40岁以下青年女性多见。 起病缓慢，一般无先驱表现，出血症状较轻，常表 现为反复发作皮肤及粘膜瘀点、瘀斑及外伤后出血 不止，鼻出血、牙龈出血，可伴轻度脾肿大 每次发作常持续数周或数月，可迁延多年。经经治 疗疗部分病人可获获痊愈或缓缓解 女性病人常以月经过多为主要或唯一表现。长期月 经过多可引起贫血。 部分病人可因感染等使病情骤然加重，出现广泛、 严重的内脏出血。 护理评估 急性型 慢性型 年龄龄 26岁岁多见见 2040岁岁多见见 性别别 无区别别 女性多见见 诱诱因 多在发发病前13周有感染史 不明显显 起病 突然，常伴畏寒、发热发热 缓缓慢 出血症状 严严重(常先出现现于 皮 肤瘀点、瘀斑、月经过经过 多 四肢,尤其下肢为为多) 血小板计计数 常20l09L 常3080l09L 巨核细细胞 增加或正常，体积积小， 明显显增加或正常， 胞体大小正常，颗颗粒型多 胞浆颗浆颗 粒少，无血小板生成 血小板生成减少 病程 46周，80%以上可自行缓缓解 反复发发作，迁延数年 护理评估 三、心理状态态 由于皮肤黏膜出血长期且反复发作，易引 起焦虑不安，脾气粗暴。 护护理评评 估 四、辅辅助检查检查 1、血象 血小板计计数明显显减少，形态态多数正常。急性型发发作 期常20l09L，慢性型多为为3080l09L， 失血过过多时时可出现贫现贫 血。 2、骨髓象 骨髓巨核细细胞增多伴成熟障碍 3、血小板相关抗体（PAIg）和补补体：80%阳 性 4、止血凝血功能检查检查 ： 血块块收缩缩不良、血小板生存时间缩时间缩 短、出血时间时间 延 长长。束臂试验试验 阳性 护护理评评 估 在前臂屈侧面肘弯下4cm处，划一直径 5cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上 臂，先测定血压，然后使血压保持在收 缩压和舒张压之间，持续8分钟，然后 解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计 数圆圈内皮肤新出血点的数目。正常新 出血点在10个以下。血小板减少症，过 敏性紫癜、维生素P或C缺乏症等毛细 血管脆性增加，新出血点超过10个以上 ，称束臂试验阳性。 五、诊诊断要点 广泛出血症状，血小板计计数减少，脾不大或轻轻 度大，骨髓巨核细细胞增多或正常，有成熟障碍，以 及具备备以下任何一项项： 泼泼尼松治疗疗有效； 脾切除治疗疗有效； PAIg（+） PAC3（+） 血小板生成时间缩时间缩 短， 六、治疗疗要点 1、一般治疗疗 注意休息，减少活动动，避免碰撞。血小板少于 20109/L者严严格卧床，避免严严重出血甚或颅颅内出 血。 避免应应用降低血小板数量及抑制功能的药药物 抑制巨核细细胞生成血小板药药物：氯噻嗪类氯噻嗪类 、雌激素 破坏血小板药药物：奎尼丁、奎宁、氨基比林、消炎痛 两者作用：抗肿肿瘤化疗药疗药 、氯氯霉素、磺胺类类、解热热 镇镇痛药药、抗甲状腺药药、抗糖尿病药药等 2、肾肾上腺糖皮质质激素 首选选，其作用是降低毛细血管脆性，减少血小 板抗体生成，抑制血小板与抗体结合，阻滞 单核-吞噬细胞吞噬破坏结合抗体的血小板。 一般大剂剂量强的松冲击疗击疗 法：5%GS500ml+甲基强 的松龙龙1g，静滴，qd，连连用3天 然后用强的松维维持3060mg/d，po 3、脾切除 u适应应症： 糖皮质质激素治疗疗3-6月无效； 激素治疗虽疗虽 然有效但有依赖赖性，停药药或减量后容易复 发发或需要大剂剂量维维持（超过过30g/d）； 激素使用有禁忌症 u禁忌症： 年龄龄小于2岁岁， 妊娠时时、心脏脏病等不能耐受手术术、 出血严严重者 4、免疫抑制剂剂 不作首选药物 最常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等。 适应证：糖皮质激素或脾切除疗效不佳者 使 用激素或脾切除有禁忌者 与糖皮质激素合 用以提高疗效及减少激素用量。 5、雄激素 、中药药 6、急症的处理：常用血小板输注、静注丙种球蛋白 、血浆置换、大剂量甲泼尼龙等方法。 适应证：血小板20109/L者；出血严重、广 泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施 手术或分娩者。 预后 本病为良性疾病，大多数患者经恰当治疗 可获痊愈。极少数患者可因颅内出血而死亡。 李涛，12岁岁，去年7月份开始皮肤偶有出血点， 无不适症状，未予重视视。3月因感冒、咽痛，皮肤 出血点到当地医院检查检查 血小板47 x 109/L。做骨 穿报报告：全片巨核细细胞405个，分类类25个。其中 幼稚巨3个成熟无血小板巨22个，血小板少见见。 1.请问请问 从哪几方面对对患者进进行评评估？ 2.该该患者存在的护护理问题问题 有哪些？ 住院期间间，给给予强的松治疗疗，同时辅时辅 助中药药、 特效血小板1号 ，查查血血小板逐渐渐上升至78 x 109/L，患者情况好转转可出院。根据医生要求，患 者需继续继续 服强的松3-6个月 。 问问：在治疗疗期间应给间应给 予哪些护护理？ 出院时应时应 怎样样做好健康教育？ 【常见护见护 理诊诊断】 1组织完整性受损 与血小板减少有关 。 2焦虑 与反复发作的出血有关。 3潜在并发症 颅内出血 4、知识缺乏 缺乏有关的保健知识。 护理措施 1、一般护理 休息与活动 血小板计数在3010940109/L 以 上者，如出血不重，可适当活动，避免外伤；血 小板在3010940109/L以下者，即使不出血也 应减少活动，出血严重者应卧床休息，保持心情 平静。 饮食 根据病情可选用含高蛋白、高维生素、少渣 流食、半流食或普食。可进肉、蛋、禽、蔬菜水 果、绿豆汤、莲子粥等；忌用发物如鱼、虾、蟹 、腥味之食物。 2、预防和避免加重出血 避免造成身体损伤的一切因素，如剪短指甲，防 止抓伤皮肤。禁用牙签剔牙或用硬毛牙刷刷牙， 避免扑打、拳击等。衣着应宽松。 预预防脑脑出血：血小板低于20-30109/L要嘱病人： 以卧床休息为为主，通便、镇镇咳和使用抗生素以免 引起颅颅内高压压 3、病情观察 注意观察出血部位和出血量、生命 体征及神志变化、监测血小板、出血时间等、及 早发现病情变化和及时处理。 4、用药护理 向患者说明药物的不良反应和指导自我观察， 说明在减量、停药后可以逐渐消失，以免病人担忧。 如 服用糖皮质激素约5-6周时易出现库欣综合征，指导患者 饭后服药，注意观察粪便颜色，加强个人卫生，防治各种 感染。同时定期监测血压、血糖、白细胞计数。长春新碱 可致病人骨髓造血功能抑制，末梢神经炎。环磷酰胺可致 出血性膀胱炎。指导患者注意观察有无手足感觉异常和尿 液颜色变化。 大剂量免疫球蛋白静脉滴注可有恶心、头痛、出汗、肌 肉痉挛、发热等副作用等。 输血及成分输血的护理 输血前认真核对，控制输注速度，严重 贫血者输入速度应低于每小时1ml/kg。 血小板取回后应尽快输入，每袋血小板 要在20分钟内输完 新鲜血浆于采集后6小时输完 5、心理护理 向病人及家属讲述本病为慢性病， 易反复发作的慢性过程，使其了解疾病的 特点，通过避免诱因可减少发作，以缓解 病人的焦虑，增