水电解质和酸碱平衡紊乱ppt课件

水、电解质和酸碱平衡紊乱 谷城县第二人民医院 王 勇 水是生命之源，人体的生命活动随 时需要水的参与。 水、电解质平衡及酸碱平衡是正常 代谢及维持生命必需的条件。 当这些平衡被打破，机体又不能调 节及代偿时，即出现水电解质平衡 失常或酸碱平衡紊乱，可危及生 命。 （一）体液的分布 体 液 Cell内液40% Cell外液20% 组织间液15% 血 浆 5% 男性体液占体重的60%，女性50%，婴儿 80% 一、正常水电解质的代谢 n无功能细胞外液（占体重1-2%）对体液平衡作用小 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液 n消化液 大量丢失，会使体液发生明显变化 一、正常水电解质的代谢 （二）体液中的电解质含量 表1 细胞内、外液中主要电解质含量 血浆（mmol/L ） 细胞间液（mmol/L ） 细胞内液（mmol/L ） Na+14013410 K+4.54.5160 Cl 1041123 Ca2+2.42.40 Mg2+1.51.435 HCO3-242410 HPO42-1170 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别： 细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+ 阴离子以Cl-最多，HCO3-次之 细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是 HPO42-和蛋白质离子 细胞内外液的渗透压相等，正常血浆渗透压 ：290310 mOsm / L 保持渗透压的稳定是维持细胞内外液平衡的 基本保证。 一、正常水电解质的代谢 （三） 水的摄入、排出和平衡 表2 水的摄入量与排出量 摄入量（ml）排出量（ml） 饮水 1200尿量 1500 食物含水 1000呼吸道蒸发 350 机体内生水 300皮肤出汗 500 粪便含水 150 合计 2500 2500 一、正常水电解质的代谢 （五）电解质和酸碱平衡的调节 “内环境”的稳定是指细胞内液和细胞 外液的容量和组成成分的恒定。 机体通过神经系统、肾脏和肺等器官共 同调节。 一、正常水电解质的代谢 （五）电解质和酸碱平衡的调节 1肾脏 肾脏是调节“内环境”最主要的器官，通过 改变肾小球的 滤过率和肾小管对物质的重吸 收（浓缩和稀释功能）进行调节，同时通过 排泄酸性代谢产物和对碳酸氢盐的重吸收调 节酸碱平衡。 一、正常水电解质的代谢 （五）电解质和酸碱平衡的调节 2神经内分泌系统 下丘脑垂体后叶抗利尿素: 维持血容量和渗透压 肾素醛固酮系统: 参与维持渗透压和电解质平衡 一、正常水电解质的代谢 （五）电解质和酸碱平衡的调节 3.肺 nHCO3- 和H2CO3是血浆中最主要的一对缓 冲剂，只要它们的比例保持在20:1，则pH 值能保持在7.4左右。 n H2O和CO2 是H2CO3的分解产物，CO2可以 从肺排出，维持或代偿酸碱平衡。 溶液 （mOsm/L）Na+Cl-K+ mmol/L Ca2+Mg2+乳酸根葡萄糖 (g/L) 5%葡萄糖28050 0.9氯化钠310154154 0.6%氯化钠203102 0.45%氯化钠1557777 5糖盐水56115415450 林格氏液309147156422.5 乳酸林格27513010941.528 3氯化钠1025513513 5氯化钠1710855855 （六）补液种类 表3 常用静脉输液渗透压及电解质含量 渗透压 体液代谢平衡失调 三种表现形式： 1、容量失调：等渗性体液的或，细 胞外液量的变化； 2、浓度失调：细胞外液中的水分或 ，导致渗透微粒浓度改变，渗透压发生改变 （钠离子浓度改变）； 3、成分失调：细胞外液中其他离子的浓 度改变。 （一）高渗性失水（高钠血症） 缺水缺钠 水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清 Na+高于正常范围，150mmol/L，细胞外液渗 透压310mmol/L，呈高渗状态。 n（1）病因： A：水分摄入不足：食管癌致吞咽困难、危重病人 给水不足、高浓度肠内营养溶液 B：水丢失过多：肾丢失（糖尿病大量排尿）、肾 外丢失（高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法） （2）病理生理改变： 失水、血容量、细胞外液渗透压 下丘脑口渴中枢受高渗刺激，病人口 渴饮水、水分增加、降低渗透压； 细胞外液高渗ADH分泌，肾小管对 水再吸收、尿减少、降渗透压； 缺水、循环容量显著醛固酮分泌 、加强Na+、H2O再吸收，维持血容量 严重缺水时间长细胞外液渗透压 细胞内外液量 （一）高渗性失水（高钠血症 ） （3）临床表现： A-轻度失水：口渴，无其他临床表现 （缺水量为体重的2%-4%） B-中度失水：极度口渴、烦躁、皮肤弹性差、 眼窝凹陷，有乏力、尿少、尿比重增高 （缺水量体重4%-6%） C-重度失水：症状加重、躁狂、幻觉、谵妄， 甚至昏迷（缺水量超过体重6%） （一）高渗性失水（高钠血症） （4）诊断： 有水分摄入不足、丢失过多病史 有失水临床表现 尿量少、尿比重高 血红蛋白、红细胞、细胞压积升高 Na+150mmol/L，血浆渗透压 310mmol/L （一）高渗性失水（高钠血症） （一）高渗性失水（高钠血症） （5）治疗： 1、按临床表现制订：轻度20-30ml/kg 中度40-60ml/kg 重度70-140ml/kg 2、按血Na+浓度计算： 补液量（ml）=血钠测量值-正常值mmol/L 体重（kg）4 为避免输液过量导致血容量的过分扩张及 水中毒，计算量分两天内补给。 3、补液应包括每天正常需要量2000ml 4、液体选择：5%葡萄糖溶液、0.45%氯化钠溶 液。 （二）等渗性失水（急性失水或混合性失水 ） 水和钠成比例丧失，血清钠正常范围，细胞 外液渗透压正常范围。 *在外科病人最易发生 （1）病因： A 消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐 B 体液丢失于感染区或软组织内：腹腔内或腹 膜后感染、肠梗阻、烧伤等 （2）病理生理改变： 大量体液丢失，细胞外液量迅速减少、醛固 酮分泌增加、远曲小管对钠、水再吸收增加，使 细胞外液量回升。 （二）等渗性失水（急性失水或混合性失水 ） （3）临床表现： A 轻度：乏力、尿少、厌食、恶心、皮肤干燥、眼 球下陷，部分病人口渴 B 中度：脉细速、肢端湿冷、血压不稳或下降、甚 至休克 C 重度：休克明显，常伴代谢性酸中毒 （4）诊断： 有明确的体液丢失病史、有失水后的临床表现 血液浓缩，血清Na+、CL-无明显降低 尿比重增高 （二）等渗性失水（急性失水或混合性失水） （5）治疗：平衡盐溶液液或等渗盐水 A 按临床表现计算： 无明显休克，按体重5%计算 有明显休克，按体重10%计算 B 按丢失的体重计算：丢失3kg，补3000ml 补充每日量=应补量的1/2+日常需要量2000ml 常见的平衡液（1.68%乳酸钠溶液和复方氯化钠之比 1:2混合液;1.25%碳酸氢钠与等渗盐水之比1:2混合液） 大量使用等渗盐水有导致高氯性酸中度的危险。 注意脱水纠正后发生稀释性低钾血症。 重视原发病的治疗（消除病因） （三）低渗性失水（慢性失水或继发性失水 ） 失水失钠，血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状 态，渗透压290mmol/L （1）病因： A 胃肠道持续丢失消化液 反复呕吐、长期胃肠减压引流、慢性肠梗阻 B 大面积创面的慢性渗液 C 长期使用排钠利尿剂，未补给适量的钠盐 D 等渗性缺水治疗时补充水分过多 （2）病理生理改变： 失钠多于失水，细胞外液低渗水从小便排出、进入 细胞内使细胞外液进一步减少、血容量减少醛固酮和 ADH分泌增加少尿、保持血容量 （三）低渗性失水（慢性失水或继发性失水） （3）临床表现： A 轻度缺钠：血清钠135mmol/L，每公斤体重缺钠0.5g 疲乏、头晕、手足麻木、部分病人感口渴 B 中度缺钠：血清钠130mmol/L，每公斤体重缺钠0.5g0.75g 除上述症状外另有：恶心、呕吐、脉细速、血压不稳或下降、站 立性晕倒 C 重度缺钠：血清钠120mmol/L，每公斤体重缺钠0.751.25g 神志不清、肌肉痉挛性抽搐、肌腱反射消失、昏迷、休克 （4)诊断： 有体液丧失的病史、临床表现 尿钠、氯测定常明显降低，尿比重在1.010以下 血清钠135mmol/L 红细胞、血红蛋白、细胞压积、血尿素氮值均增高 （三）低渗性失水（慢性失水或继发性失水） （5）治疗：积极处理致病原因 液体选择：含盐溶液、高渗盐水 轻度、中度缺钠可给予等渗盐水，严重缺钠补充一定的胶体和高渗 盐水 补钠和补液量的计算方法： （1g钠=17 1mmol/L） A 按血清钠计算： 补钠（mmol/L）=142-测值体重kg0.6（女：0.5） B 按临床表现 中度缺钠补g=体重kg0.6（0.5-0.75） C 按丢失体重计算： 丢失每公斤补等渗盐水1000ml 除计算的累计损失量以外，还需要补充每日的生理需要量2000 ml 输液原则：先快后慢、总量分次完成。 采取分次纠正、监测临床表现及血钠浓度的方法 （四）水中毒 稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 急性水中毒的表现 头疼、嗜睡、躁动、精神紊乱、谵妄甚至昏迷、 恶心、呕吐等-脑细胞肿胀、颅内压升高所致 各值均降低 RBC; Hb; Hct; 水中毒的治疗 一、停止水分摄入 二、利尿： 20%甘露醇 -消除脑水肿 速尿 -增加水排泄 三、病因治疗 消除导致抗利尿激素分泌因素，如： 疼痛 失血 休克 创伤、大手术 肾功能不全、慢性心功能不全者严格限制入水量 钾代谢失调 体内钾的异常 正常血钾 3.5-5.5mmol/L 低钾血症 低于3.5mmol/L 高钾血症 大于5.5mmol/L 体内总钾量的98%存在于细胞内部 ，细胞外液的总含钾量为60mmoL （一）低钾血症 低钾血症的主要原因有： 钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食。 钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠 息肉）、尿液丢失等。 钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾 进入细胞内，如：大量输葡萄糖和胰岛素、碱中毒。 临床上缺镁常伴同缺钾。 定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一般 3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状 （一）低钾血症临床表现 （2）临床表现： A 心血管系统：心脏传导、心律异常，房室传导阻滞。 ECG早期T波改变，以后S-T段降低、Q-T间期延长和U波 B 泌尿系统：缺钾阻碍ADH的作用-多尿，膀胱平滑肌 张力减弱、尿潴留 C 神经肌肉系统（最早出现）：神经肌肉应激性减退，轻 者四肢肌肉乏力，重者腱反射消失，进行性肌肉麻痹 D 中枢神经系统：萎靡、倦怠，甚至昏迷，精神症状 E 消化系统：消化道平滑肌张力减弱，肠蠕动减少，出现 厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹 F 酸碱平衡失调：血钾降低，K+从细胞内移向细胞外，与 Na+和H+交换增加，细胞外H+浓度降低；肾远曲小管排K+ 减少，排H+增加，发生碱中毒，出现反常性酸性尿。 心脏：传导阻滞、节律异常 心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒置， 随后现主要表现为传导和节律异常。典型ST段降低、 QT间期延长和U波 （一）低钾血症 （3）诊断： 血清钾低于3.5 mmol/L 有心电图低钾的表现 有低钾所致各系统的临床表现 （4）治疗： A 积极处理缺钾的病因：减少或终止钾的继续丢失，治疗呕吐、腹泻等 B 补钾：分次补钾，边治疗边观察 （5）补钾注意事项 A 尿量必须在40ml/h以上； B 静脉补钾注意速度、浓度（每升输液含钾量不宜超过40mmol相当于氯化 钾3克，缓慢滴注控制在20mmol/h以下）； C 一般补钾时间需3-5天，重者10-20天； D 低钾与低钙并存时，补钾同时注意补钙； E 补钾期间勤查血钾和心电图，以防高钾 F 尽量口服，分次补钾，边治疗边观察 1克氯化钾=13.4mmoL （二）高钾血症 血清钾浓度高于5.5 mmol/L以上 （1）病因： A 肾排钾障碍(肾衰、保钾利尿剂、盐皮质激素不足）； B 细胞内钾离子移出入血液循环（损伤、酸中毒）； C 输钾过多； D 醛固酮减少症。 （2）临床表现： A 神经肌肉：早期极度疲乏、软弱、四肢乏力、行走困 难、肌张力下降、腱反射消失 B 循环障碍：皮肤苍白、发冷、发绀、心率减慢、心音 弱、心律失常、室颤；心电图T波高尖，Q-T间期延长，QRS 波增宽，P-R间期延长，P波增宽振幅降低，以后可消失 （二）高钾血症 （3）诊断： 血清钾高于5.5 mmol/L 有心电图改变 （4）治疗： 一经诊断，应积极予以治疗 停用一切含钾的药物或溶液。 降低血清钾浓度 A 加速钾的排泄：利尿剂、血液透析 B 促使钾向细胞内转移： 静注5%NaHCO3 60100ml后，继续静滴100200ml。 25%葡萄糖溶液100200ml,每5g糖加1u胰岛素静滴，可每34小时重 复给药。 肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml+11.2%乳酸钠溶液 50ml+25%葡萄糖溶液400ml+胰岛素20u，持续滴注24小时，每分钟6滴。 对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射，可以重复使用。 钙代谢异常 钙代谢异常 低钙：2.75mmol/L （一）低钙血症 当血清Ca2+浓度2.25mmol/L时称为低钙血症。低钙 血症在临床上颇为常见，严重的低钙血症可危及生 命。 存在引起低钙血症的病因 1、维生素D缺乏 ； 2、甲状旁腺功能减退所致甲状旁腺素（PTH）缺乏； 3、急性胰腺炎 ； 4、高磷血症 ； 5、恶性肿瘤转移时，血钙会降低； 6、长期使用肾上腺皮质激素、大量输入含枸橼酸钠的血 液、各种原因所致的镁缺乏和严重感染等都能导致血钙降 低。 2.临床表现 低钙血症的临床表现与其发生的速度、程度和持续 的时间密切相关。 以神经肌肉激惹最明显。 (1)低钙血症常出现肌肉痉挛、喉鸣与惊厥为主要表 现的手抽搐综合症。又有学者将其称为“低钙三联征” 。 (2)当血钙2.75mmol/L。 (2)原发性甲状旁腺功能亢进者，血PTH增高，血 磷降低，血氯增高，尿钙增加，血清碱性磷酸酶 增高。 (3)心电图ST段降低，T波倒置，Q-T间期缩短， 心律不齐，窦性心动过速，室性心动过速，传导 阻滞及异位心律等。 (4)X线检查。 4.处理要点 (1)针对引起高钙血症的原发病，如手术 切除甲状旁腺瘤，治疗破坏骨质的肿瘤及维 生素D中毒等。 (2)补充水分，纠正脱水，不能使用噻嗪 类利尿剂，以免加重高钙血症。 (3)低钙饮食，促进排泄。 镁代谢异常镁代谢异常 低Mg2+1.10mmol/L 中枢和周 围神经传导障碍，肌肉软弱无力， 应用Ca2+剂对抗 磷代谢异常磷代谢异常 低磷：1.62mmol/L 低钙表现为主 酸碱平衡失调 符号名称正常范围 pH酸碱度7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压98-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHg HCO3- （AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/L SB标准碳酸氢根浓度24mmol/L BB缓冲碱45-55mmol/L BE剩余碱3mmol/L CO2 CP二氧化碳结合力22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血）98% 临床血气分析符号、名称和正常值临床血气分析符号、名称和正常值 酸碱平衡的调节 （一）pH缓冲系统 机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。 红细胞系统： 血红蛋白（Hb-/HHb） 氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2） 磷酸盐（HPO42-/H2PO4-） 碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ） 血浆缓冲系统： 碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ） 磷酸盐（HPO42-/H2PO4-） 白蛋白（Pr/HPr） 缓冲作用最弱 酸碱平衡的调节 （二）肺的调节作用 肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度 （三）肾脏的调节作用 H+-Na+交换 HCO3-的重吸收 分泌NH3与H+结合成NH4+排出 尿的酸化 pH、 HCO3- 、 PaCO2 是反映机体酸碱平 衡的三大基本要素。 其中HCO3-反映代谢因素， HCO3-的原发减 少或增加，可以引起代谢性酸中毒或代谢性 碱中毒； PaCO2 反映呼吸因素，PaCO2的原发增加 或减少，可以引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱 中毒； 酸碱平衡的评估指标 血气分析是临床可靠而常用的酸碱平衡的判断方法。 主要