《外科学》课件温医大外科学第八版结直肠与肛管疾病

结直肠疾病 普外科 金 凯 第29章 结直肠与肛管疾病 结直肠大体解剖关系与位置结直肠大体解剖关系与位置 结肠、直肠在体内的位置结肠、直肠在体内的位置 第29章 结直肠与肛管疾病 结肠结肠 成人结肠全长平均约150 cm（120200 cm）。包括盲肠、升 结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即 结肠袋、肠脂垂和结肠带。 第29章 结直肠与肛管疾病 升结肠升结肠腹膜间间位器官后有右肾下级，内侧有腰 大肌和十二指肠降部 横结肠横结肠腹膜内位器官横结肠及其系膜将腹腔分 为结肠上和结肠下 降结肠降结肠腹膜间间位器官 乙状结肠乙状结肠腹膜内位器官易扭转 长约40cm 分为固定段和活动段 阑尾阑尾腹膜内位器官 盲肠盲肠腹膜内位器官 易扭转回盲瓣，调节食糜进入盲 肠速度，防止返流 第29章 结直肠与肛管疾病 直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖 第29章 结直肠与肛管疾病 直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖 第29章 结直肠与肛管疾病 侧面观侧面观 直肠的位置直肠的位置 直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖 第29章 结直肠与肛管疾病 齿状线（齿状线（dentate linedentate line） 直肠与肛管的交界线， 由肛瓣及肛乳头组成， 外观呈锯齿状 直肠皱襞直肠皱襞 A.上直肠皱襞 B.中直肠皱襞 C.下直肠皱襞 A A B B C C 直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖 第29章 结直肠与肛管疾病 齿线齿线的临床意义 齿线以上 粘膜 直肠上动脉 直肠上静脉丛 内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配 齿线以下 皮肤 直肠下动脉 直肠下静脉丛 外痔 淋巴引流向下 至腹股沟及 髂外淋巴结 阴部内神经支配 第29章 结直肠与肛管疾病 解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处（肛缘） 。这段管状结构长度约1.5cm。 外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。这 段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约 1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.03.5 cm。肛肠外科疾病如痔 、瘘等大多在这段区域内发生。 解剖学肛管解剖学肛管 VS 外科学肛管外科学肛管 第29章 结直肠与肛管疾病 直肠系膜下缘 直肠系膜直肠系膜( (解剖学无解剖学无“ “直肠系膜直肠系膜” ”这一名词这一名词) ) 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直 肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组 织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 第29章 结直肠与肛管疾病 直肠、肛管肌肉直肠、肛管肌肉 随随 意意 肌肌 ：肛门外括约肌 肛提肌 不随意肌不随意肌：肛门内括约肌 中间肌层中间肌层：联合纵肌 肛管直肠环肛管直肠环：有重要括约功能， 切断可致肛门失禁 第29章 结直肠与肛管疾病 Page 14 外括约肌皮下部 外括约肌浅部 耻直肌 Page 15 耻尾肌 耻直肌 肛门内括约肌 外括约肌皮下部 外括约肌浅部 肛门后深间隙 肛尾韧带 直肠周围间隙直肠周围间隙 肛提肌上 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 肛提肌下 坐骨肛管间隙 肛门周围间隙 第29章 结直肠与肛管疾病 肛垫肛垫 自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形 海绵状组织带，是诱发排便感觉中心 。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理 性损害，属正常的生理性扩张。 血管：血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。 支持结构：支持结构： Treitz肌、Parks肌、结缔组织、 弹力纤维。 粘膜：粘膜：直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。 第29章 结直肠与肛管疾病 肠系膜 上动脉 回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉 盲肠 右结肠 横结肠 肠系膜 下动脉 左结肠动脉 乙结肠动脉 痔上动脉 直肠上动脉 降结肠 乙状结肠 直肠近端 直肠 直肠下端后壁 肛管和括约肌 肠系膜 上静脉 肠系膜 下静脉 门静脉 直肠下动脉 骶中动脉 肛门动脉 痔内静脉丛 痔外静脉丛 下腔静脉 腹主动脉 阴部内动脉 结直肠血管结直肠血管 第29章 结直肠与肛管疾病 结肠动脉结肠动脉 第29章 结直肠与肛管疾病 结肠静脉结肠静脉 第29章 结直肠与肛管疾病 肛管直肠动脉肛管直肠动脉 第29章 结直肠与肛管疾病 肛管直肠静脉 直肠上静脉丛：直肠上静脉丛： 经门静脉回流，位于齿状线上 直肠下静脉丛：直肠下静脉丛： 经髂静脉回流，位于 齿状线下 第29章 结直肠与肛管疾病 结肠的淋巴引流结肠的淋巴引流 结肠的淋巴引流有 4 组淋巴结, 从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部) 结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结 右半结肠 左半结肠 肠系膜上血管 肠系膜下血管 根部淋巴结 根部淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 第29章 结直肠与肛管疾病 肛管直肠淋巴引流肛管直肠淋巴引流 上组 下组 向上 肠系膜下血管根部淋巴结 两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结 向下 髂内淋巴结 腹股沟淋巴结 髂外淋巴结 髂内淋巴结 以齿线为界，分为上下两组 齿线齿线 第29章 结直肠与肛管疾病 第29章 结直肠与肛管疾病 结直肠肛管的生理功能结直肠肛管的生理功能 第29章 结直肠与肛管疾病 第29章 结直肠与肛管疾病 常用检查体位： 左侧卧位、截石位 、胸膝位、俯卧位（肛门检查的时钟定位法 ） 第29章 结直肠与肛管疾病 肛门直肠指检肛门直肠指检 右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块 、压痛，皮肤有无疣状物等。 测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。 检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄， 触及肿块时 要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。 第29章 结直肠与肛管疾病 直肠前壁距肛缘45 cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性 可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。 根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。 抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液， 若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。 肛门直肠指检：肛门直肠指检： 第29章 结直肠与肛管疾病 结肠检查结肠检查 钡剂灌肠 结肠镜 CT/MR 直肠肛管检查直肠肛管检查 视诊、肛门镜、指诊 、直肠镜 第29章 结直肠与肛管疾病 第五节第五节 肛肠良性疾病肛肠良性疾病 第29章 结直肠与肛管疾病 目标与要求 1.熟悉肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、直肠脱垂 、直肠息肉的诊断和治疗。 2.掌握痔的临床表现、诊断和治疗。 3. 了解直肠肛管的解剖和检查方法；肛裂、直肠肛 管周围脓肿、肛瘘、痔、直肠脱垂的病因与病理；肛 瘘和痔的分类。 5.学会直肠指检的方法。 6.了解肠息肉及肠息肉病的诊断和治疗。 第29章 结直肠与肛管疾病 痔 病 最常见的肛肠疾病。 痔：痔是直肠末端黏 膜下和肛管皮肤下的 静脉丛发生扩大、曲 张所形成的静脉团。 随年龄增长，发病率 增高。 可分为内痔、外痔和 混合痔。 第29章 结直肠与肛管疾病 肛垫下移：肛垫是肛管粘膜下一层环状的血管垫，由静脉 、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，具有闭合肛管、节制排 便作用；长期腹压增加、局部组织变性，导致肛垫弹性回缩作 用减弱，充血、下移形成痔病。 静脉丛曲张：长期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等因 素引起腹压增加，导致直肠下端、肛管区域粘膜下静脉丛血液 回流障碍，静脉淤血扩张，形成庤病 诱因：长期饮酒、辛辣刺激食物使局部充血；肛周感染致静 脉炎使静脉失去弹性；营养不良使组织萎缩无力等 病 因 第29章 结直肠与肛管疾病 病 理 齿状线两侧直肠上、下静脉丛无 静脉瓣，壁薄，位置表浅 末端直肠粘膜下组织松弛 肛垫支持结构病理改变或移位， 静脉丛病理性扩张或形成血栓 依部位分为内痔、外痔和混合痔 第29章 结直肠与肛管疾病 内痔临床表现 便时出血 便时脱垂 肛门不适 齿线上黏膜半球状隆起，可充 血伴黏膜糜烂 第29章 结直肠与肛管疾病 内痔的分期 一期：不脱出，以便血为主 二期：便时痔核脱出，可自行回纳，便血 或多或少 三期：便时痔核脱出，不能自行回纳，便 血不多和不出血 嵌顿痔：不能及时回纳，充血、水肿、血 栓形成、坏死、糜烂，剧痛 第29章 结直肠与肛管疾病 外痔临床表现 结缔组织外痔：肛门异物感，发炎时肿胀疼痛 静脉曲张性外痔：平时不明显，发炎时肿胀疼痛 血栓性外痔：肛门突然剧痛，肛缘隆起暗紫色圆形硬结 外痔可影响肛门清洁，可伴肛门瘙痒 第29章 结直肠与肛管疾病 痔病的诊断 根据典型的病史、症状和体征，结合肛门 直肠指捡、肛门镜检查：发现痔核大小、 部位、数目、类型等，痔病多可以获得正 确诊断。 第29章 结直肠与肛管疾病 Classification of Hemorrhoids 1st Degree hemorrhoids Hemorrhoids are small swellings that never prolapse and rarely produce symptomatology. 2nd Degree hemorrhoids Hemorrhoids prolapse with defecation but they return to their original position spontaneously when defecation has been completed. 3rd Degree hemorrhoids Hemorrhoids prolapse with each bowel movement and even with physical exertion. These specific hemorrhoids require manual replacement back to their point of origin. 4th Degree hemorrhoids Hemorrhoids are a permanent bulge at the anus that cannot be replaced after defection. They are especially at risk for thrombosis, severe pain and bleeding. 第29章 结直肠与肛管疾病 原则：无症状可以不需治疗，有症状痔治疗的 目的在于减轻或消除症状。 一般治疗：增加纤维食物，保持大便通畅，防 治便秘和腹泻；热水坐浴，局部应用痔疮栓剂 ，注射治疗适用于I、II度出血性内痔；硬化剂使 痔核及其周围产生无菌性炎症，粘膜下组织纤 维化，致痔核萎缩。 治 疗 第29章 结直肠与肛管疾病 适用于IIII度内痔，胶圈阻断痔血运，使 痔核缺血、坏死、脱落；痔核较多时可以 以分期分次进行。 胶圈套扎治疗 第29章 结直肠与肛管疾病 超声多普勒引导下痔上动脉结扎术 Doppler Guided Haemorrhoidal Artery Ligation (HAL) 以出血为主要症状的痔 二、三度痔 传统手术复发的病例 公务在身的病例 对复杂病例也有好处 第29章 结直肠与肛管疾病 痔外切内扎术（Milligan-Morgan） 痔病治疗最经典的术式 痔病治疗最有效的术式 术后疼痛较重 创面完全愈合约需3-4周 可并发肛门狭窄及术后出 血等并发症 第29章 结直肠与肛管疾病 适用于III、IV度内痔，及非手术治 疗失败的II度内痔 利用管状吻合器切除齿状线1.5cm 以上24cm直肠粘膜及粘膜下层组 织，使下移肛垫上移固定；同时具 有阻断痔上血供等作用。 手术具有创伤小、时间短、术后疼 痛轻、恢复快优点 主要并发症：术后吻合口狭窄及出 血。严重并发症：直肠穿孔和直肠 阴道瘘。 吻合器痔上粘膜环切钉合术（PPH术） 第29章 结直肠与肛管疾病 肛 裂（anal fissure） 较常见的肛门良性疾病之一 与排便有关的周期性疼痛为 其主要临床特征 可表现为便时出血 典型的肛裂三联征：肛乳头 肥大、肛裂溃疡、哨兵痔 个别病例可伴有皮下瘘 第29章 结直肠与肛管疾病 肛裂 定义： 肛裂是指肛管的皮肤全层裂开，并形成溃疡的 炎症性疾病。 特点： 肛门周期性疼痛，出血，便秘。 病因与病机 肛管损伤后，粪便刺激，细菌感染，发生溃疡 ，若感染局限于皮下组织，浅表组织坏死，形 成肛裂 感染因素 诊断 3、症状-疼痛 便时痛 缓解期 括约肌收缩痛 括约肌疲劳，肌肉松 弛，疼痛缓解 肛裂的治疗 保守治疗：通畅大便，局 部坐浴，外涂硝酸甘油软 膏亦有效 手术是肛裂最有效的治疗 手段。手术方式包括：肛 裂溃疡切除、内括约肌切 断，及上皮瓣肛门成形术 等。 第29章 结直肠与肛管疾病 肛瘘 1、定义 指直肠、肛管与周围皮肤相 通所形成的管道。由内口， 瘘管和外口三部分组成，内 口为原发性，绝大多数在肛 管齿线处的肛窦内。外口， 是继发的，在肛管周围皮肤 上，常不止一个。 肛瘘（anal fistula） 肛瘘由内口、瘘管及外 口组成，内口多位于直 肠下部、肛管齿状线上 肛窦处，外口位于肛周 皮肤 肛瘘常反复发作、迁延 难愈，在此过程中病情 逐渐可由单纯演变得十 分复杂。但亦可静止不 变。 第29章 结直肠与肛管疾病 瘘管位置：低位肛瘘（外括约肌深部以下）、 高位肛瘘（外括约肌深部以上） 瘘管数目：单纯性肛瘘（只有一个瘘管）、复 杂性肛瘘（多个瘘管和瘘口） 肛瘘的分类 第29章 结直肠与肛管疾病 瘘外口溢液：血性、脓性、粘液分泌物， 可伴粪便或气体溢出 肛门瘙痒，潮湿、湿疹 局部感染可致肛周脓肿，局部疼痛伴发热 等全身感染表现 肛瘘的临床表现 第29章 结直肠与肛管疾病 肛瘘的检查 直肠指诊：可触及条索状质硬瘘 管，可有触痛 肛门镜检查：可发现内口，同时 直视下可用探针或美蓝自外口注 入，观察内口 瘘管造影：整体了解瘘管走向、 分布、数目 MRI：显示瘘管位置、与括约肌 关系 钡剂灌肠造影或结肠镜：排除 Crohn病、溃疡性结肠炎 第29章 结直肠与肛管疾病 肛瘘的治疗 手术是肛瘘主要的治愈性 手段 手术时应十分注意对肛门 功能的保护 手术的主要方式包括：肛 瘘瘘管切开或切除术、肛 瘘挂线术、保留括约肌的 手术等 没有治愈的条件时，通畅 引流是最佳选择。 第29章 结直肠与肛管疾病 治疗 2、挂线疗法 适应证：距肛缘4cm内 ，有内外口的肛瘘。 传统挂线 现代挂线 直肠脱垂(rectal prolapse) 直肠脱垂可发生于任 何年龄，但以小儿和 老人多见。 发病原因和先天性因 素及后天盆底松弛及 薄弱有关。 第29章 结直肠与肛管疾病 肛门肿物脱出，早期排便时脱出 ，便后自行复位，后期肿物由小 渐大，便后需手托回肛门 排便不尽、下坠感 肛门溢液、分泌物刺激可导致肛 周湿疹及瘙痒 肛门失禁及便血 个别病例脱出不能还纳，表现为 局部直肠脱出嵌顿 直肠脱垂临床表现 第29章 结直肠与肛管疾病 I度：粘膜脱垂型，排便或腹压增加时直肠粘膜脱出肛门外 ，便后自行还纳，脱出长度36cm II度：完全性直肠脱垂型，不合并肛管脱垂；排便时长期 反复脱出，直肠粘膜充血、水肿、溃疡。常有粘液或血性 分泌物排出肛门外，需手还纳，脱出长度8cm III度：完全性直肠脱垂伴肛管、乙状结肠脱出，排便、咳 嗽、打喷嚏、久站、行走等时直肠脱出肛门外，不能自行 还纳，脱出长度12cm以上 直肠脱垂临床分度 第29章 结直肠与肛管