晕厥的诊断与治疗免费3天课件

晕厥的诊断与治疗 北京朝阳医院心脏中心 40%的人一生中有过 至少1次晕厥！ 但是 目前对晕厥发生机制的认识并不完全清楚， 对晕厥的有效治疗手段仍然有限。 何谓晕厥？ 晕厥是一组临床症状的综合征，表现为一过 性突然的意识丧失，发作时通常出现猝倒。 症状具有自限性，可以自发且完全地恢复正 常，一般持续时间很短。 典型的晕厥发作持续时间不超过20秒，但也可以 持续达数分钟。 晕厥为全脑（主要是脑干）一过性血流灌注 减低所致。 影响脑血流的指标 收缩压下降（30% ） 晕厥的后果 外伤 频繁的晕厥发作使病人生活质量下降，失去 工作能力。 有时晕厥是心源性猝死的唯一先兆 晕厥病人的预后随病因的不同而差异很大 心源性晕厥病人死亡率明显增加 神经介导反射性晕厥（如血管迷走性晕厥）病人 的死亡率较普通人群差别并不显著 晕厥的病因分类 神经介导反射性 体位性 心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管性 晕厥本身诊断困难！ 病人的症状是不是晕厥？ 容易误诊为晕厥的疾病 各种导致意识丧失或意识障碍的疾病 代谢紊乱，包括低血糖，缺氧，急性呼吸性碱中毒（高 通气综合征） 癫痫 脑震荡 中毒：毒品过量，醉酒 脑椎基底动脉系统一过性缺血发作(TIA) 无意识丧失的类晕厥发作（假性意识丧失） 发作性睡病 跌倒发作（突然双膝跪地） 精神源性“晕厥”（精神障碍的躯体化症状，癔症） 第一部分：神经介导反射性晕厥 神经介导反射性晕厥的其它命名 血管迷走反应（vasovagal reaction） 神经心源性晕厥（ neurocardiogenic syncope） 反射性晕厥（reflex syncope ） 神经介导反射性晕厥的分类1 血管迷走性（普通性晕 厥，单纯性晕厥） 颈动脉窦过敏 舌咽及三叉神经痛 情境性 出血 咳嗽，喷嚏 胃肠道刺激（吞咽，排 便，腹痛） 排尿（或排尿后） 运动后 其它（如吹铜管乐器， 举重，餐后） 神经介导反射性晕厥的分类2 中枢性：如强烈情绪刺激所致的晕厥 体位性：直立体位相关的晕厥 情境性：感觉神经或内脏传入神经特定刺 激所致 如何诊断血管迷走性晕厥？ 病史和体格检查 病史和体格检查是诊断VVS的关键步 发作诱因，晕厥前症状以及伴随体征 心血管病家族史以及猝死家族史 详尽的心脏查体 哪些临床特点提示血管迷走性晕厥？ 年轻人，多见于1050岁 常无器质性心脏病 长期多年的病史，反复发作 有明显诱因，有先兆症状 不愉快的感观刺激之后（视觉、听觉、嗅觉或痛觉） 长时间站立或闷热拥挤的环境中发生 伴随恶心、呕吐 血管迷走性晕厥的辅助诊断手段 直立倾斜试验 唯一经过很多研究证实可以用于诊断VVS的试验 方法 当直立位姿势持续的时间足够长时，晕厥时的病 理生理变化可以见于很多“正常人” 角度为60到80度不用药物激发时其特异性约为 90%。 结合药物时特异性在80到90%水平。 直立倾斜试验方案 平板倾斜之前仰卧位平躺至少5分钟，静脉通道建 立后再平躺20分钟。（5分钟） 倾斜角度在6080度之间，多为70度。倾斜时间 至少20分钟，至多45分钟。（25分钟） 如果在被动诱发阶段结果阴性，可以在保持倾斜 位的同时，使用异丙肾上腺素或硝酸甘油激发。 药物激发阶段时间1520分钟。（20分钟） 异丙肾上腺素，静脉输注，13ug/min，直至心率较 基线增加25； 硝酸甘油，400ug，舌下喷。 直立倾斜试验阳性结果的分型 试验过程中病人出现晕厥视为试验结果阳性 ： 心脏抑制型：心室率下降至低于40次/分持续时间超过10 秒，伴或不伴有长达3秒的心脏停搏。伴有血压下降。 血管抑制型：血压下降，心室率下降较基线不超过10 。 混合型：心率下降，但心室率仍在40次/分以上，或者心 室率低于40次/分时间不足10秒，可以伴有或不伴有长达 3秒的心脏停搏。伴有血压下降。 颈动脉窦过敏性晕厥 机制：颈动脉窦反射 过敏 临床特点 发病年龄较大，多50岁 无先兆症状 多发生于立位，头部转 动后 颈动脉窦过敏性晕厥的诊断 特征性的病史 颈动脉窦按摩 颈动脉窦位于下颌角下方颈动脉搏动 处，颈动脉在此分叉为颈内动脉和颈外动脉。 轻压颈动脉窦，压力持续在5秒至10秒之间。 两侧按压时间间隔 15sec，避免双侧同时按压。颈动脉 杂音禁忌按压。 正常的颈动脉窦按摩反应表现为窦性心律减慢和/或房室 传导时间延长。颈动脉窦过敏定义为出现大于3秒的窦性 停搏或者收缩压下降超过50mmHg，同样可以进行与 HUTT类似的分型。 情境性晕厥 定义：和特殊场景相关的神经反射性晕厥 情境性晕厥病人1/3 CSM阳性，1/2 TTT阳性 。因此，有时情境性晕厥可以参照CSM或 TTT结果进行治疗。 血管迷走性晕厥的治疗 高危人群 定义：VVS病人晕厥发作突然，没有先兆，且反 复发作属高危人群。高危人群尤指那些晕厥导致 多次外伤，或者由于职业的特殊性晕厥一旦发作 可能会对自身或公共安全造成威胁的病人。 定义高危人群的目的：高危病人需要更加积极的 治疗，必要时应对其职业选择提供建议。 血管迷走性晕厥的治疗 教育 认识血管迷走性晕厥 避免可能的触发因素 有无前驱症状？晕厥预感时，躺下或蹲下 行为治疗 增加血容量（高盐，多饮水） 锻炼身体 倾斜训练 肢体等容收缩 血管迷走性晕厥的治疗 药物治疗 目前美国食品和药品管理局还没有批准任何一个药物用 于治疗VVS。 -受体阻滞剂：阻断左室机械感受器，降低血液中的肾 上腺素水平。可以作为血管抑制型VVS的治疗选择 氟氢化考的松：增加体内钠负荷，扩充血容量，同时增 强外周血管床的受体的敏感性 血管收缩剂：以米多君（管通）为代表。1受体兴奋剂 ，主要用作体位性低血压的治疗，也有用作VVS治疗的 报导。 5-HT再摄取抑制剂：帕罗西汀；基于中枢神经递质在 VVS发病机制中作用的研究结果。 血管迷走性晕厥的治疗 心脏起搏治疗 VVS的起搏治疗，是现代心脏起搏治疗领域的新 进展 心脏抑制型VVS，起搏治疗可能明显延长从症状 出现到晕厥的时间，有时甚至能完全预防意识丧 失的发生 对于晕厥前没有前驱症状的病人，心脏起搏器可 能使血压下降减慢，从而让患者感觉到晕厥征兆 ，在意识丧失前能采取一些保护措施 血管迷走性晕厥的治疗 心脏起搏治疗 很多临床循证医学证据显示了起搏治疗的有效性 ，是心脏抑制型VVS治疗的IIb类适应证 。 双腔起搏器抗晕厥功能主要包括以下几种类型 频率骤降反应 频率适应性闭环刺激 频率滞后搜索功能 年轻病人VVS的发展往往是自限性病程 ，起搏治 疗宜慎重。 颈动脉窦过敏性晕厥的治疗 避免颈部压迫 根据分型结果进行治疗，原则同VVS。 情境性晕厥的治疗 避免触发晕厥的条件 根据HUTT或CSM结果，可以参照VVS进行 治疗。 第二部分：非神经介导反射性晕厥 体位性晕厥 自主神经功能衰竭 原发性自主神经功能衰竭综合征（如单纯自主神 经功能衰竭，多系统萎缩，伴自主神经功能衰竭 的帕金森病） 继发性自主神经功能衰竭综合征（如糖尿病神经 病变，淀粉样变神经病） 容量不足 失血，腹泻，阿狄森病，药物 体位性晕厥的表现 直立体位时发生，多发 生在坐位或卧位转为直 立位时 与使用某些药物有关 利尿剂 血管扩张剂 酒精 存在某种特定的疾病 立位生命体征检查 检查方法：平躺5分钟测量血压和心率。取立 位每分钟测量1次血压和心率，直至满3分钟 （也可以直接在直立3分钟后测量）。 如果3分钟时血压仍有下降，检查过程可以适当 延长。 立位生命体征检查结果判定 直立位低血压：指在站立3分钟之内收缩压下 降20mmHg，或者收缩压下降至低于 90mmHg。检查过程中病人可以不伴有明显 症状。 直立位心动过速：指直立位5分钟之内心率增加至少28次/分 ，同时出现不能耐受的症状。直立位心动过速的意义在于该 症状往往与神经介导性晕厥相互重叠。 体位性晕厥的治疗 停用相关药物 行为治疗 增加血容量（高盐，饮水，药物） 治疗原发病 米多君（管通） 选择性1-受体激动剂 具收缩外周血管作用 心律失常 窦房结功能障碍（包括 快慢综合征） 房室传导系统疾病 阵发性室上性及室性心 动过速 某些遗传疾病（如长 QT综合征，Brugada综 合征） 植入装置（起搏器， ICD）功能失常 药物相关的心律失常 心律失常的诊断 ECG HOLTER LOOP RECORDER EXTERNAL IMPLANTABLE 心律失常的诊断 EPS PSVT VT 药物 运动 心律失常的治疗 药物 射频消融 起搏器 ICD 器质性心脏病或心肺疾病 心脏瓣膜病 急性冠脉综合征 梗阻性心肌病 心房粘液瘤 急性主动脉夹层 心包疾病/心包填塞 肺栓塞/肺动脉高压 器质性心脏病的诊断与治疗 ECHOCARDIOGRAPHY 针对相应的疾病予以特异性治疗 心源性晕厥的提示 明确的器质性心脏病病史 运动中或者仰卧位发病 晕厥前伴有心悸 猝死家族史 脑血管性 窃血综合征 与某一侧上肢活动或用力有关 血管超声或/和血管造影可以诊断 血管成形或手术 晕厥与TIA TIA不是晕厥 晕厥与癫痫 癫痫不是晕厥 ！ 晕厥的病人 神经介导性晕厥所占比例最大 心源性晕厥预后最差 应首先除外心源性晕厥 EIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQ UY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(048cgkoswAEIMQUY$(0 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