小儿急性呼吸衰竭护理课件

小儿急性呼吸衰竭的护理 Acute Respiratory Failure 内 容 v定义、诊断标准、分 类、分型 v病因、发病机制、病 理生理 v临床评估、治疗 v护理 1 大气 O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2 （肺脏） 外呼吸 （血液） 气体运输 （细胞） 内呼吸 正常呼吸过程三个环节正常呼吸过程三个环节 呼吸衰竭定义 v是各种原因所致呼吸中枢或呼吸系统病变，引起 通气或换气功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留 引起一系列生理功能和代谢紊乱的一种临床综合 征。 血气标准 PaO250mmHg 伴或不伴 PaCO2 50mmHg 除外情况 心内解剖分 流和原发于 心排血量降 低等因素所 致的低氧 基本条件 海平面 标准大气压 静息状态 呼吸空气 诊断标准 分 类 v起病缓急急性或慢性呼衰 v根据血气型或型呼衰 v病变部位中枢性或周围性呼衰 v生理功能泵衰竭或肺衰竭 分 型 v型呼衰PaO2 667kPa（50mmHg）， PaCO2 正常 v型呼衰PaO2 667kPa（50mmHg）， PaCO2 667kPa（50mmHg） 气道阻塞性病变 炎症 肿瘤 异物阻塞气道 肺组织病变 肺炎 重度肺结核 肺气肿 弥散性肺纤维化 肺水 肿 ARDS 肺血管疾病 肺血管栓塞 肺梗死等 胸廓胸膜病变 胸廓外伤 畸形 手术创伤 气胸 胸腔积液等 神经肌肉疾病 脑部炎症 出血 外伤等 脊髓灰质炎 重症肌无力 有机磷中毒 破伤风及严重钾代谢紊乱等 病因 病因 发 病 机 制 v1.婴幼儿解剖生理特点： v气道特点：气道窄，气管、支气管管壁软弱，加之咳嗽 能力差，极易发生上、下气道梗阻和气体滞留。 v肺泡特点：肺泡直径小、肺泡数目少，可能出现肺泡表 面活性物质相对不足，加之胸壁柔软，容易发生肺不张， 呼吸功能代偿不足。 v呼吸生理特点：呼吸频率快、呼吸中枢调节能力弱、易 发生呼吸肌疲劳。 发病机制 1 肺通气不足 2 弥散障碍 3 通气/血流 比例失调 肺通气不足（Hypoventilation） （1）限制性通气不足 （Restrictive ventilatory disorders） 由于肺泡扩张受限引起肺泡通气量不足 （2）阻塞性通气不足（Obstructive ventilatory disorders） 由于气道狭窄或阻塞所致肺泡通气量不足 弥散障碍(Diffusion abnormality) 指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的 物理弥散过程发生障碍 气体弥散速度取决于: 肺泡膜两侧气体分压差 气体弥散系数 肺泡膜的弥散面积 厚度和通透性 血液与肺泡接触时间 心排出量 Hb含量 V/Q比例等 代偿性通气过度 PaO2 PaCO2 O2弥散 CO2弥散 PaO2 PaCO2 肺泡通气量O2弥散 CO2弥散 单纯弥散障碍O2弥散量 CO2弥散正常 PaO2 PaCO2正常 型呼吸衰竭 型呼吸衰竭 弥散障碍时血气变化的特点 3. 肺泡通气与血流比例失调 （Ventilation-perfusion- mismatching） 【正常成年人静息时】 肺泡每分通气量（VA,4L/min）和肺血流量（Q,5L/min）的 比值(VA/ Q)约为0.8。 . VA Q VA/ Q 肺上部肺上部 1.2L/min 0.4L/min 3.01.2L/min 0.4L/min 3.0 肺中部肺中部 1.8L/min 2.0L/min 0.91.8L/min 2.0L/min 0.9 肺下部肺下部 2.1L/min 3.4L/min 0.62.1L/min 3.4L/min 0.6 生理性肺泡通气与血流比例不协生理性肺泡通气与血流比例不协 调造成正常调造成正常PaOPaO 2 2 比比 P PA A OO 2 2 稍低的原因。稍低的原因。 支气管哮喘、支气管哮喘、慢性支气管炎慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿、肺纤维化、肺水肿肺纤维化、肺水肿 VA/ QVA/ Q比值比值 部分病变严重的肺泡通气部分病变严重的肺泡通气 V V血未充分动脉化进入血未充分动脉化进入A A血血 功能性分流功能性分流 30%30% 呼衰呼衰 （1） 通气/血流比失调的原因和类型 （Type & cause of ventilation-perfusion-mismatching） 部分肺泡通气不足（Decreased ratio of VA/ Q） 功能死腔量功能死腔量（Functional dead spaceFunctional dead space， V V DfDf） ） 肺动脉栓塞、肺内肺动脉栓塞、肺内DICDIC、肺动脉炎、肺血管收缩肺动脉炎、肺血管收缩 部分肺泡血流部分肺泡血流 V V A A /Q/Q 60%60% 死腔样通气死腔样通气（Dead space like ventilationDead space like ventilation） 呼衰呼衰 部分肺泡血流不足部分肺泡血流不足（ Increased ratio ofIncreased ratio of VA/ QVA/ Q） 肺内有一部分完全未经气体交换的静脉血经支气管静脉和极少的肺内动肺内有一部分完全未经气体交换的静脉血经支气管静脉和极少的肺内动 脉脉静脉吻合支直接流回肺静脉。静脉吻合支直接流回肺静脉。 4.肺内动-静脉解剖分流增加（Increased of anatomical shunt ） 5. 氧耗量增加 是呼吸功能不全时加重缺氧的原因之一 发热 寒颤 抽搐 呼吸困难 机体耗氧量 缺氧 加重 氧耗：正常250ml/min, 寒战：500ml/min, 呼衰、哮喘时呼吸肌氧耗增加十多倍 病 理 生 理 v缺氧 v二氧化碳潴留 病 理 生 理 对全身各系统的影响： v内环境 v呼吸系统 v循环系统 v中枢神经系统 v肾脏系统 v胃肠道系统 （2 2）COCO 2 2 潴留对中枢神经系统的影响潴留对中枢神经系统的影响 轻度轻度COCO 2 2 潴留潴留 脑血管扩张脑血管扩张 头痛、头晕、烦躁不安头痛、头晕、烦躁不安 PaPaCOCO 2 2 10.7kPa 10.7kPa 言语不清、扑翼样震颤、精神错乱言语不清、扑翼样震颤、精神错乱、 嗜睡、抽搐、呼吸嗜睡、抽搐、呼吸( - )( - ) 二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉 1 1神经系统变化（神经系统变化（Alteration of nervous systemAlteration of nervous system ） （1 1）严重缺氧对严重缺氧对CNSCNS的影响的影响 （3）肺性脑病（Pulmonary encephalopathy） PaCO2、酸中毒 脑血管扩张 脑血流量 缺氧 损伤血管内皮 脑间质水肿 脑水肿 脑细胞水肿 压迫脑血管 脑缺氧加重 脑血管受损（Cerebrovascular injury） 颅内压 肺性脑病 脑细胞受损（Brain cell injury ） 溶酶体膜稳定性 溶酶体酶释放 神经细胞坏死 脑内抑制性介质-氨基丁酸生成 脑脊液pH7.25 脑电活动变慢或停止 轻、中度低氧血症和高碳酸血症（协同作用）轻、中度低氧血症和高碳酸血症（协同作用） 局部酸性产物局部酸性产物 心血管中枢兴奋心血管中枢兴奋 心率、心收缩力心率、心收缩力 血液重分布血液重分布 冠脉血管扩张冠脉血管扩张心输出量心输出量 保障重要脏器血液供应保障重要脏器血液供应 （脑、冠脉血流（脑、冠脉血流 ） 2 2. . 心血管系统变化心血管系统变化（Alteration of cardiovascular systemAlteration of cardiovascular system） （1 1）低氧血症和高碳酸血症对心血管系统的影响低氧血症和高碳酸血症对心血管系统的影响 代偿性反应代偿性反应(Compensatory reaction)(Compensatory reaction) PaO PaO 2 2 80 mmHg80 mmHg 心血管中枢（心血管中枢（- -） 心输出量心输出量 长期缺氧长期缺氧 RBCRBC、血粘度血粘度 加重心负荷加重心负荷 肺小动脉炎、栓塞、肺小动脉炎、栓塞、capcap破坏破坏 肺动脉高压肺动脉高压 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 心肌舒缩功能（心肌舒缩功能（- -） 呼吸困难呼吸困难 心脏舒张受限心脏舒张受限 用力呼气用力呼气 肺原性心脏病肺原性心脏病 右心负荷右心负荷 肺血管壁增厚和硬化，管腔变窄肺血管壁增厚和硬化，管腔变窄 （2 2）肺源性心脏病及其发生机制）肺源性心脏病及其发生机制 慢性呼吸衰竭累及心脏，主要引起右心肥大与衰竭，称为肺源性心脏病。慢性呼吸衰竭累及心脏，主要引起右心肥大与衰竭，称为肺源性心脏病。 PaPaOO 2 2 、COCO 2 2 潴留潴留 H H + + 、EDCFEDCF和和EDRFEDRF分泌异常分泌异常 膜电压依赖性膜电压依赖性K K通道关闭通道关闭 肺小动脉收缩肺小动脉收缩 慢性肺动脉高压慢性肺动脉高压 微动脉肌化、细胞肥大微动脉肌化、细胞肥大 增生、胶原蛋白合成增生、胶原蛋白合成 3. 3. 呼吸系统变化（呼吸系统变化（Alteration of respiratory systemAlteration of respiratory system） （1 1）低氧血症和高碳酸血症对呼吸中枢的影响低氧血症和高碳酸血症对呼吸中枢的影响 外周化学感受器外周化学感受器 PaPaOO 2 2 8kPa8kPa 呼吸中枢（呼吸中枢（+ +） 呼吸运动呼吸运动 4kPa4kPa 呼吸中枢（呼吸中枢（- - ） 呼吸运动呼吸运动 PaPaCOCO 2 2 中枢化学感受器（中枢化学感受器（+ +） 呼吸加深、加快呼吸加深、加快 10.7kPa10.7kPa 呼吸中枢（呼吸中枢（- - ） 呼吸运动呼吸运动 （2 2）呼吸衰竭的不同原因对呼吸运动的影响）呼吸衰竭的不同原因对呼吸运动的影响 中心气道阻塞中心气道阻塞 吸气困难为主、呼气困难为主吸气困难为主、呼气困难为主 终末气道阻塞终末气道阻塞 呼气困难为主呼气困难为主 肺顺应性肺顺应性 浅快呼吸为主浅快呼吸为主 中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 呼吸变浅、变慢，潮式呼吸，间歇呼吸，呼吸变浅、变慢，潮式呼吸，间歇呼吸， 抽泣样呼吸，叹气样呼吸（下额呼吸）抽泣样呼吸，叹气样呼吸（下额呼吸） 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 呼吸以深慢为主呼吸以深慢为主 潮式呼吸潮式呼吸 间歇式呼吸间歇式呼吸 4 4血液系统变化血液系统变化 慢性呼衰患者会出现慢性呼衰患者会出现RBCRBC增多增多 急性呼吸衰竭时下降急性呼吸衰竭时下降 血氧饱和度降低血氧饱和度降低 易出现紫绀易出现紫绀 5 5肾功能变化肾功能变化 肾血流量减少肾血流量减少 轻者轻者 尿质改变（蛋白尿尿质改变（蛋白尿 血尿血尿 管型尿）管型尿） 重者重者 少尿少尿 氮质血症氮质血症 酸中毒酸中毒 6 6消化系统的变化消化系统的变化 特点特点 胃黏膜糜烂胃黏膜糜烂 坏死坏死 出血与溃疡等病变出血与溃疡等病变 机制机制 胃黏膜的屏障降低胃黏膜的屏障降低 胃酸分泌增多胃酸分泌增多 合并合并DICDIC 休克加重消化系统的缺血缺氧休克加重消化系统的缺血缺氧 7. 对酸碱平衡和电解质的影响 无氧代谢代酸 钠泵障碍细胞内酸中毒和高钾血症 HCO3缓冲固定酸使组织内H2CO3 呼衰与代酸同时存在易低血压、心律失常、 心脏停搏 慢性呼衰肾脏发挥代偿作用（需13天）不致 使pH明显 HCO3的低Cl血症（Cl的细胞内转移及肾 脏排泄） 临床表现 v呼吸困难 频率、节律和幅度的改变 v发绀 SaO2低于90% 可出现紫绀 v精神神经症状 精神错乱、躁狂、昏迷、 抽搐等 v循环系统表现 心动过速、心肌损害、周围 循环衰竭等 v消化和泌尿系统表现 治 疗 v气道通畅 v吸氧 v机械通气（无创、有创） v其他器官功能的监测及保护（循环、脑、肝肾、 胃肠、内环境） 治 疗 v其他特殊手段： v高频通气 vPS替代疗法 vNO吸入疗法 vECMO v液体通气 评 估 临 床 评 估 v望诊烦躁？萎靡 ？ v 皮肤发绀？ v 三凹征？ v 胸廓外观？ v 呼吸频率？ v 呼吸节律？ v 呼吸幅度？ v听诊双肺音对称 ？ v 双肺音强弱 ？ v 肺泡音？ v 干湿罗音？ v 吸气相延长 ？ v 呼气相延长 ？ v 心率快？慢？杂音 ？ 常见护理诊断 v气体交换受损 与肺换气功能障碍有关 v清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物粘稠、无 力咳嗽、呼吸功能受损有关 v急性意识障碍与缺氧和二氧化碳潴留所致中 枢神经系统抑制有关 v潜在并发症 水、电解质紊乱及酸碱失衡、 上消化 道出血、颅内出血 v恐惧 与疾病危重有关 护理目标 v1.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失 v2.血气分析指标得到改善 v3.气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失 v4.焦虑减轻或消失 v5.意识状态好转 护理措施 一般护理 v对症护理 v病情观察 v治疗配合 v并发症护理 心理护理 v健康指导 一般护理 1休息与体位 半卧位 2饮食护理 高热量 高蛋白 富含多种维生素 易消化 氧疗护理 （1）氧疗适应证：PaO260mmHg为氧疗 的绝对适应证 （2）氧疗的方法： v鼻导管或鼻塞法 v面罩、头罩 v呼吸机辅助呼吸 吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（% ）=21+氧流量*4（L/min）。 氧疗的原则 v I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给 予较高浓度（35