心脏性猝死的一级二级预防陈泗林课件

心脏性猝死的一级二级预防 广东省人民医院 心血管病研究所 陈泗林 现代SCD的定义 (1) 临临床上有心脏骤脏骤 停的证证据 (2) 从突发发症状到死亡的时间时间 在1小时时之内 (3) 不明原因死亡，之前24小时时内病人情况良好 注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义义有所不同 Kim SG. PACE 1993;16:1358-1362. 死亡原因分析（美国） 心脏性猝死 (SCA) 0%5%10%15%20%25% 败血病 肾炎 阿尔海默茨病 肺炎 糖尿病 以外事故 慢性低通气肺疾病 脑血管疾病 其他心脏病 所有的肿瘤 心脏性猝死是主要死因， 仅次于所有肿瘤死亡总和 National Vital Statistics Report. 2001;49;11. MMWR. 2002;51:123-126. J Am Coll Cardiol. 2009;54(20):1837-46. 中国心脏性猝死的流行病调查 研究人群分布情况 盂县 克拉玛依 广州 北京 对照 国家十五攻关项目 研究结果流病调查 第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD发生率 41.84/10万 若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年 不常见病因心肌病 冠状动脉粥样硬化高危 因素:老年,男性,高血脂, 吸烟, 高血压,糖尿病 遗传因 素,高血 压 遗传因 素,感染, 其他 冠状动 脉粥样 硬化 肥厚型心肌病 扩张型心肌病 心梗后慢性 心肌瘢痕 原发性电活 动和遗传性 离子通道异 常,瓣膜病 或先天性心 脏疾患,其 他原因 急性的瘢 块不稳定: 破裂,出血, 血栓 SCA的触发机制: 短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素 SCASCA的病因的病因 Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473- 1482. Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151. 心动过缓 17% 单形性VT 62% 原发性VF 8% 尖端扭转性VT 13% SCASCA发生时的心律失常情况发生时的心律失常情况 尽管给予理想的药物治疗，尽管给予理想的药物治疗， 心衰患者的猝死率仍非常高心衰患者的猝死率仍非常高 1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0123456789 Time (minutes)Time (minutes) 每分钟减少 成功机会7 - 10% % Success *Non- linear 早期除颤早期除颤 成功救治的关键成功救治的关键 除颤时间每延误1分钟，救治成功率减少10% 40% SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 80% SCA发生在家里 1 院外SCA的存活率仅5% 2,3 （美国） SCA SCA 存活率统计存活率统计 即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤 治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数 SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难 在6-8分钟内给予有效的治疗 1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319. 3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102. SCD预防 n长期抗心律失常治疗? n植入心脏转复除颤器(ICD) VT/VF-SCDICD 心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防 n二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防 n一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防 亡羊补牢，为时不晚 ICD心脏性猝死二级预防的价值 808520009095 AVID CASH CIDS SCD-HeFT MADIT-II MUSTT MADIT-I 一级预防 Com 二 级预防 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54. 3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302. 12 3 31% 56% 28% 59% 20% 33% % Mortality Reduction w/ ICD Rx 二级预防结果 3 Years3 Years3 Years ICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较 Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-1521. ICD对SCA二级预防 虽然价值大但绝对数少 MADIT I, MUSTT AVID, CASH, CIDS SCD-HeFT, MADIT II n心脏骤停复苏者，此由非可逆性原因导致的室 颤或者血流动力学不稳定的持续性室速引起 n伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论 血液动力学稳定或者不稳定. n晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发 出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持 续性室速或者室颤. I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year. 2008 ACC/AHA/HRS ICD 一类适应征（二级预防） 不只是防患于未然 ICD心脏性猝死一级预防的价值 院外存活率院外存活率 95%95%的患者的患者? ? SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD 二级预防 一级预防 SCDSCD一级预防的临床试验一级预防的临床试验 MADIT MUSTT MADIT-II SCD-HeFT COMPANION COMPANION DEFINITEDEFINITE 与心肌梗塞 后高危患者 有关的试验 与心衰高危 患者有关的 试验 MADIT-IIMADIT-II试验试验 入选病人1200例 入选标准 nAMI4周， n心功能不全，LVEF30%, n患者无室性心动过速病史。 试验方法 试验随机分为两组， n一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药 n另一组为ICD治疗组。 n观察ICD与对照组二者的总死亡率。 (probability of survival) 0.78 0.69 (probability of survival) P=0.007 Kaplan-Meier Survival by Treatment Group MADIT-IIMADIT-II试验结果试验结果 总死亡率减少总死亡率减少 31%31% SCD-SCD-HeFTHeFT 本研究共收入本研究共收入2,5212,521名患者，是目前最名患者，是目前最 大规模的大规模的ICDICD临床试验。本研究中临床试验。本研究中 n n 1/31/3的患者接受了的患者接受了ICDICD n n 1/31/3的患者接受用于控制快速心律失的患者接受用于控制快速心律失 常常 胺碘酮的治疗胺碘酮的治疗 n n 1/31/3患者接受安慰剂治疗患者接受安慰剂治疗 SCD-HeFT n心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上 ，NYHA 心功能II或III级 nNYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血 性心肌病患者 n心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上 ，NYHA 心功能I 级 n心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生 理检查能诱发出室颤或持续室速 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year. 2008 ACC/AHA/HRS ICD 一类适应征（一级预防） I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或 不必卧床的IV级的心力衰竭患者 n符合LVEF35%、 nQRS时限120ms、 n窦性心律者 应植入有(一级预防)/无ICD功能的CRT I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII 2008 ACC/AHA/HRS CRT/D 一类适应征 美国美国ICDICD植入量调查植入量调查 2003年美国ICD植入量超过12万台 2005年植入量达到18万台 美国美国 ICDICD注册数据资料注册数据资料 n n 从从2006.1-2008.122006.1-2008.12 共纳入共纳入339,076339,076例植入例植入ICDICD患者的数据患者的数据 n n 7575是初次植入是初次植入 2525是因为电池耗竭、装置升级是因为电池耗竭、装置升级 或故障更换或故障更换ICDICD n n 数据库收集了包括初次植入数据库收集了包括初次植入ICDICD时、装置升时、装置升 级以及更换时的级以及更换时的130130多个参数多个参数 美国美国ICDICD在猝死一级预防的应用在猝死一级预