急性有机磷杀虫药中毒课件_2

急性有机磷杀虫药中毒 东南大学附属中大医院急诊科 徐昌盛 教学内容 流行病学 荟萃分析，1994.12007.9，24篇，27908例 毒物分类：药物26.5，乙醇22.8，CO14.9,食物 10.9，农药10.7，杀鼠剂4.2，亚硝酸盐2.5% 自杀最常见(57.9)，80.8为口服中毒 有机磷占农药中毒58.4 医学综述,2008,14（15）:2374-2376 有机磷杀虫药分类 类型半数致死量有机磷杀虫药 剧毒类10mg/kg 甲拌磷（3911）、对硫磷（1605）、内吸磷（ 1059）、丙氟磷（DFP）、苏化203（治螟磷）、 特普 高毒类10100mg/kg 敌敌畏、甲胺磷、氧乐果、甲基对硫磷、马拉氧 磷、速灭磷、水胺硫磷、谷硫磷、杀扑磷、稻瘟 净、保棉丰、磷胺、乙硫磷 中度毒类1001000mg/kg 乐果、敌百虫、乙硫磷、久效磷、除草磷、除线 磷、乙酰甲胺磷、二嗪农、倍硫磷、杀蝗松（杀 蝗硫磷） 低毒类10005000mg/kg 马拉硫磷（4049）、辛硫磷、四硫特普、氯硫磷 、独效磷、矮性磷 中毒类型 职业性中毒 使用性中毒 生产性中毒 生活性中毒 自杀 滥用：驱虫或治疗皮肤病 误服 水/食品污染 毒物的吸收、代谢及排出 吸收 吸收途径：胃肠道、呼吸道、皮肤黏膜 分 布：肝、肾、肺、脾等全身，肌肉和脑最少 代谢部位：肝，多种形式生物转化（氧化、水解 ） 对硫磷（1605） 氧化 对氧磷 300 内吸磷（1059） 氧化 亚砜 5 敌百虫 侧链脱氧化氢 敌敌畏 排出： 肾、肺 48h后完全排尽 发病机制 有机磷杀虫剂 + AChE = 磷酰化胆碱酯酶 ACh蓄积胆碱能神经兴奋出现毒蕈碱 样、烟碱样及中枢神经系统症状 发病机制 教学内容 临床表现-急性中毒 毒蕈碱（M）样症状 腺体分泌亢进：多汗、流泪、流涎、气道分泌 物增加（肺水肿） 平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频 、 二便失禁、支气管痉挛 其它：瞳孔缩小、心率减慢 临床表现-急性中毒 烟碱（N）样症状：ACh在神经肌肉接头和交感 神经处过度蓄积，持续刺激突触后膜上烟碱受体 肌纤维颤动、强直性痉挛、肌力减退、瘫痪、 呼吸肌麻痹 刺激交感神经节：血压增高、心率增快 临床表现-急性中毒 中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、 共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷 临床表现-反跳 定义：急性中毒患者，特别是乐果和马拉硫磷口服中毒者 ，经积极抢救临床症状好转，达稳定期数天至一周后病情 突然急剧恶化，再次出现胆碱能危象，甚至发生昏迷、肺 水肿或突然死亡 可能原因： 皮肤、毛发和胃肠道内残留的有机磷杀虫药被重新吸收 解毒药减量过快或停用过早 临床表现-迟发性神经病 少数患者在急性重度中毒症状消失后2-3周发生感觉型和 运动型多发性神经病变 主要表现 感觉型：肢体末端烧灼感、疼痛、麻木 运动型：下肢无力、瘫痪、四肢肌肉萎缩 原因：神经靶酯酶受抑制并老化 临床表现-中间型综合征 定义：指AOPP所引起的一组以肌无力为突出表现的综合征。发 生时间介于胆碱能危象和迟发性神经病之间，故被称为中间型 综合征。常发生于急性中毒后1-4d，个别可在第7d发病 主要表现：屈颈肌、四肢近端肌肉以及第3-7对和第9-12对颅神 经所支配的部分肌肉肌力减退，可致呼吸肌麻痹 可能原因：OPI排出延迟、体内再分布、解毒药用量不足，使 AChE长时间受到抑制，突触间隙内高浓度ACh持续刺激突触后 膜上N受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻 临床表现-局部损害 过敏性皮炎 剥脱性皮炎 实验室检查 胆碱酯酶 真性AChE：灰质（中枢神经）、红细胞、交感神经节 和运动终板，水解乙酰胆碱。神经末梢AchE恢复较快 ，RBC中AChE，需待红细胞再生 假性AChE：白质（中枢神经）、血清、肝、肠黏膜下 层，水解丁酰胆碱，对乙酰胆碱几无作用 血气分析 教学内容 诊断 诊断依据： OPI接触史 临床表现：蒜味、针尖样瞳孔、大汗、腺体分泌增加、肌纤维颤 动、意识障碍 全血胆碱酯酶活力降低 中毒程度分级： 轻度中毒：以M样症状为主，AChE活力50%-70% 中度中毒： M样症状加重，出现N样症状，AChE活力30%-50% 重度中毒：除M、 N样症状外，还合并肺水肿、呼吸衰竭、脑水 肿、抽搐、昏迷，AChE活力30% 鉴别诊断 氨基甲酸酯类农药中毒 拟除虫菊酯类农药中毒（肌肉震颤、抽搐 、角弓反张） 急性胃肠炎 中暑 教学内容 清除毒物 立即脱离现场，脱去污染的衣服，清洗皮 肤、毛发和指甲 洗胃 气管插管后洗胃、反复洗胃 活性炭吸附 导泻 血液净化：血液灌流 特效解毒药-胆碱酯酶复活剂 常用药物：氯解磷定、碘解磷定、双复磷 作用机制：季胺基带正电荷，能被磷酰化AChE的阴离子所吸引，肟基 与磷原子有较强亲和力，可与磷酰化AChE中的磷结合形成复合物，使 其与AChE的酯解部位分离，从而恢复AChE活力 特效解毒药-胆碱酯酶复活剂 药理作用：有效解除N样症状，迅速控制肌颤 不良反应： 一过性眩晕、口苦、咽干、恶心、呕吐、视物模糊、颜面潮红、 血压升高、全身麻木和灼热感 用量过大或注射速度过快，可癫痫样发作、呼吸抑制、心律失常 、中毒性肝病及胆碱酯酶抑制加重 胆碱酯酶复活剂的剂量和用法 药名用药阶段轻度中毒中毒中毒重度中毒 氯解 磷定首剂 0.50.75g， 稀释后缓慢 静注 0.751.5g，稀释后 缓慢静注 1.52.0g，稀释后缓慢静 注，30-60min后视情况 重复首次剂量的1/2 以后 必要时2h 后 重复1次 0.5g，稀释后缓慢 静注，每2h1次，供 3次 1.0g/h，静滴，6h后若病 情显著改善、可停药观 察 碘解 磷定首剂 0.4g，稀释后 缓慢静注 0.81.2g稀释后缓慢 静注 1.01.6g稀释后缓慢静注 ，30min后视情况重复 0.60.8g 以后 必要时23h 重复1次 0.40.8g稀释后缓慢 静注，q2h，共3次 0.4g/h，静滴，6h后若病 情显著改善，可停药观 察 双复 磷 首剂 0.1250.25g ，肌注 0.5g，稀释后静注 ，2-3h后可重复 0.25g 0.5-0.75g，稀释后静注 ，30min后可重复0.5g 以后 必要时23h 重复1次 0.25g，肌注，酌情 用药1-3次 0.25g，稀释后静注，q2 -3h，共2-3次 特效解毒药-抗胆碱药 药理作用 阻断ACh对副交感神经和中枢神经M受体的作用，有效 解除M样症状和呼吸中枢抑制 不能阻断N受体，对N样症状和呼吸肌麻痹无效 不能复活胆碱酯酶 使用目的 使患者尽快达到阿托品化 维持阿托品化 特效解毒药-抗胆碱药 阿托品化：指应用阿托品后，患者瞳孔较前扩大 、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部 啰音消失等表现 阿托品中毒：瞳孔明显扩大，出现神志模糊、烦 躁不安、谵妄、惊厥、昏迷和尿潴留 特效解毒药-抗胆碱药 阿托品：非选择性M受体拮抗剂，阻断突触前膜及 心脏M2受体，常引起心动过速 长托宁：拮抗中枢和外周M、N受体，作用于脑、 腺体、平滑肌等部位M1、M3性受体，而对心脏和神 经元前膜M2型受体无明显作用 特效解毒药-抗胆碱药 长托宁的比较优势 拮抗M样症状的效应更强 拮抗N受体作用，有效解除肌颤或肌肉痉挛 中枢和外周双重抗胆碱效应，中枢作用强于外周 不引起心动过速 无需频繁给药（半衰期长） 每次所用剂量较小，中毒发生率低 首选抗胆碱药 抗胆碱药的剂量与方法 药名用药阶段轻度中毒中毒中毒重度中毒 阿托品 开始 2-4mg，皮下，q1 -2h 首剂5-10mg，静 注，随后1-2mg， 静注，q30min 首剂10-20mg，静 注，随后2-5mg， 静注，q10-30min 阿托品化 0.5mg，皮下，q4 -6h 0.51mg，皮下， q4-6h 0.51mg，皮下， q2-6h 长托宁 首剂1-2mg，肌注2-4mg，肌注4-6mg，肌注 45min后视情况重复1-2mg 视情况重复首剂 半量1-2次 视情况重复首剂半 量1-2次 阿托品化 1-2mg，肌注，q8 -12h 1-2mg，肌注，q8 -12h 1-2mg，肌注， q8-12h 对症治疗 保持呼吸道通畅、氧疗、机械通气 肺水肿：阿托品 休克：血管活性药物 心律失常 脑水肿：甘露醇、激素 血液净化 107例重症有机磷中毒阿托品用量的回顾性分析 中华急诊医学杂志，2002,11（2）：125-126 病例 1994年年初三中午，本人在家饮酒，电话要求会诊 某男，65岁，饮酒后口服敌敌畏约250ml，洗胃，阿托品 10mg静脉注射，每10min一次，共3h，静脉滴注碘解磷定 0.5克。 查体：体温38.9，中度昏迷，面部潮红，双瞳散大，