泌尿系结石诊疗指南课件

2005EAU泌尿系结石诊疗指南 浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科 谢立平 2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS HG. Tiselius (chairman), D. Ackermann, P.Alken, C. Buck, P.Conort， M.Gallucci,T.knoll 2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS 2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS 2005EAU泌尿系结石诊疗指南 简 介 尿路结石疾病继续在泌尿外科日常实践中占重 要地位。 一个人一生患结石的风险在5%-10%之间。40- 50岁时出现发病高峰，男女比例约3:1 。 任何类型结石都有可能复发. 结石的分类 基于结石的化学成分和疾病的严重程 度，我们可以确定结石的不同分类。 尿石形成者分类 描述缩写 无钙结 石感染性结石 尿酸/尿酸钠/尿酸铵 胱氨酸结石 INF UR CY 含钙结 石首次患结石、无残余结石及结石碎片 首次患结石伴残余结石或结石碎片 复发结 石、病情轻度、无残余结石及结石碎片 复发结 石、病情轻度伴残余结石或结石碎片 复发结 石、病情重度伴或不伴残余结石及结石碎片 伴特殊危险因素的结石患者，不考虑其他已定义类 别 So Sres Rm-o Rm-res Rs Risk 危险因素 由于 一些特殊危险因素的存在，部分患者 需要特别引起注意。 疾病始于早年：200mol/L 服用美福明期间 骨髓性白血病 此时可行的特殊检查包括： 逆行或者顺行肾盂造影 放射性核素扫描 实验室检查 非复杂性尿石症患者的分析 a 钙+白蛋白或者游离钙离子浓度 b 选择性分析 c 存在菌尿则行尿液培养 d 如果通过其他手段不能排除胱氨酸尿则行胱氨酸检查 结石分析 血液分析 尿液分析 每一个患者都要 分析一颗结石 钙 白蛋白a 肌酐 尿酸盐 b 禁食,早晨尿液样本 试条法检查： PH 白细胞/细菌c 胱氨酸检查 d 实验室检查 复杂性结石患者的分析 a 钙+白蛋白或者游离钙离子浓度 b 选择性分析 c 白天其他时段所收集的尿液可以替代24小时尿液 d 样本还没有被酸化。 e 镁和磷酸盐分别对于CaOx和CaP离子活性产物的粗略估算是必需的。 f 尿素，磷酸盐，钠，钾反映饮食习惯。 结石分析 血液分析 尿液分析 每一个患者都要分 析一颗结石 钙 白蛋白a 肌酐 尿酸盐 b 钾 禁食,早晨尿液样本 试条法检查： PH白细胞/细菌c 胱氨酸检查 d 收集24小时尿液c ： 钙，草酸盐，枸橼酸盐，尿酸盐 d，肌 酐，尿量，镁 b，e，磷酸盐b，e，f，尿素b ，f，钠b，f，氯b，f，钾b，f 实验室检查 与结石分类相关的尿石症患者代谢评估的分析项目 S=血清 分类 血液分析 尿液分析 预防随 访 感染性结石 尿酸结石 胱氨酸结石 So Sres Rm-o Rm-res Rs Risk S-肌酐 S-尿酸，S-肌酐 S-肌酐 是（见表3） 是（见表4） 是（见表3） 是（见表4） 是（见表4） 是（见表4） 培养，pH 尿酸，pH 胱氨酸，pH 部分尿液分析（见表3） 是（见表4） 部分尿液分析（见表3） 是（见表4） 是（见表4） 是（见表4） 是 是 是 否 是 否 是 是 是 治 疗-疼痛缓解 可通过下列药物的不同给药途径而达到目的 双氯芬酸（扶他灵） 吲哚美辛 氢化吗啡酮+硫酸阿托品 喷他佐辛和曲马多 治 疗-疼痛缓解 治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛 持续，可换用其他药物。 如果没有同时给予阿托品，氢化吗啡酮和 其他阿片类不应该单独使用。 双氯芬酸会影响肾功能下降患者的肾小球 滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响 。 治 疗-疼痛缓解 当预计结石有自发排出可能时，50mg双氯芬酸 片剂或栓剂在3-10天内一天两次使用，对减轻 输尿管水肿以及减少疼痛复发率有效。 结石排出和肾功能评价应该通过合适的手段证 实。回收的结石都要经过分析。 当疼痛不能被药物缓解时，应该放置支架或经 皮肾造瘘以及行取石术来达到引流尿液的目的 。 治疗-取石 所有计划取石的患者必须通过菌尿的筛选。当 菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或 者当怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗 生素治疗。 凝血功能障碍对于体外冲击波碎石（ESWL）， 经皮肾镜碎石术（PNL），输尿管镜（URS） ，以及开放手术来说都是禁忌症。妊娠妇女是 ESWL，PNL，URS的禁忌症。 治疗-取石 积极取石适应症 结石的大小、位置、形状影响取石的策略。结石小 于4mm，80%会自行排出。结石直径大于7mm，结石自行 排出的可能性较低。对于输尿管近段、中段、远段结石 ，其总体排出率分别为25%，45%，70%。结石直径大于6 -7mm通常需要取石，特别对于下列患者指征更强： 尽管经过充分的药物治疗，疼痛仍持续存在；持续 的梗阻导致肾功能损害；尿路感染；有脓肾及尿脓毒症 的风险；双侧梗阻及孤立肾结石梗阻。 治 疗 输尿管结石取石的基本原则 对于输尿管不同部位结石以及不同成分结石，表6给 出了取石最合适的方法。根据达成的统一意见设计了1 ，2，3，4四个步骤。1号步骤总是为首选，如果数字相 同则表示两种方法可同时适用。 患者经常需要重复的原位ESWL治疗。大而致密的 结石重复治疗率最高。 后腹腔镜手术相对于开放手术而言是一种微创选择 。 表6输尿管结石取石的基本原则 近段输尿管 中段输尿管 远段输尿管 不透光结石 (1)原位ESWL (2)“上推”后ESWL (3)URS+碎石 (4)经皮顺行输尿管镜 (1)原位ESWL，俯卧位 (1)URS+碎石 (2)UC/静脉造影+ESWL (2)“上推”+ESWL (3)经皮顺行输尿管镜 (1)原位ESWL (1)URS+碎石 (2)UC+ESWL 感染性结石 结石伴感染 (1)AB+原位ESWL (2)AB+“上推”ESWL (3)AB+URS+碎石 (4)AB+经皮顺行输尿管镜 (1)AB+原位ESWL+俯卧位 (1)AB+URS+碎石 (2)AB+UC/静脉造影 +ESWL (2)AB+上推+ESWL (3)AB+经皮顺行输尿管镜 (1)AB+原位ESWL (1)AB+URS+碎石 (2)AB+PN+原位 ESWL (2)AB+UC+ESWL 尿酸结石 (1)支架+口服溶石剂 (2) 原位ESWL+口服溶石剂 (3)URS+碎石 (4)经皮顺行输尿管镜 (1)原位ESWL，俯卧位 (1)URS+碎石 (2)UC/静脉造影+ESWL (2)上推+ESWL (2)支架+口服溶石剂 (3)经皮顺行输尿管镜 (1)原位ESWL，静脉造影 (1)URS+碎石 (2)UC+造影剂+ESWL (3)PN+造影剂+ESWL 胱氨酸结石 (1)原位ESWL (2) “上推”后ESWL (3)URS+碎石 (4)经皮顺行URS (1)原位ESWL，俯卧位 (1)URS+碎石 (2)UC/ 静脉造影+ESWL (2)上推+ESWL (3)经皮顺行输尿管镜 (1)原位ESWL (2)URS+碎石 (2)UC+ESWL 表6输尿管结石取石的基本原则 ESWL:包括压力碎石； Perc.=经皮； UC=输尿管导管； AB=抗生素； PN=经皮肾造口导管 治 疗 肾结石取石的基本原则 ESWL的成功率与结石的体积有关。较大的结石需 要更多治疗环节。关于较大的肾结石来说PNL还是 ESWL那一种是最佳方法一直存在争论。根据结石大小 和成分所推荐的相应治疗方法已经在表7中总结。 表7:肾结石取石的基本原则 肾结石20mm 肾结石20mm 完全性或部分鹿角型结石 不透光结 石 (1)ESWL (2)PNL (1)PNL (2)ESWL (3)PNL+ESWL (1)PNL (2)PNL+ESWL (3)ESWL+PNL (4)开放手术 感染性结 石结石伴 感染 (1)AB+ESWL (2)AB+PNL (1)AB+PNL (2)AB+ESWL放置或不放支架 (3)AB+PNL+ESWL (1)PNL (2)PNL+ESWL (3)PN/ESWL+口服溶石剂 (4)ESWL+PNL (5)AB+ESWL+溶石 尿酸结石 (1)口服溶石剂 (2)支架+ESWL+ 口服 溶石剂 (1)口服溶石剂 (2)支架+ ESWL口服溶石剂 (1)PNL (2)PNL+ESWL (2)PNL/ESWL+口服溶石剂 (3)ESWL+PNL (4)开放手术 胱氨酸结 石 (1)ESWL (2) PNL (3)开放或腹腔镜下 手术 (1)PNL (2)PNL+ESWL (3)PNL+软肾镜 (1)PNL (2)PNLESWL (3)ESWL+PNL (4)开放手术 治 疗 肾结石取石的基本原则 肾结石ESWL术后残余结石碎片（所谓临床不显著性 碎片）十分普遍。 对于直径大于20mm的结石，建议在ESWL之前放置双J 管支架，避免结石蓄积阻塞输尿管（石街）。 对于大的ESWL抵抗型结石，PNL伴或不伴碎石术将 是取石最高效的选择。有时可观察到肾盏中的小结石也 会造成相当大的疼痛或不适。 治 疗 含钙结石的预防措施 含钙结石患者预防措施应该从保守治疗开始。只有 当保守疗法失败后，才能实施药物治疗。 对一个正常成人来说，24小时尿量应该超过2000ml ，尿液稀释所达到的必要程度应该以尿液的过饱和水平 为指导。 应该按常识来控制饮食，一种混合均衡的饮食包括 所有营养成分，但应该避免过多摄入。饮食方面的进一 步建议应该基于患者个人的生化异常。 治 疗 含钙结石的药物治疗 表8总结了药物治疗的推荐方案 已明确有尿液异常的结石患者的 推荐选择性治疗 1 为避免细胞内低钾酸中毒引起的低草酸尿和低钾血症，必须补充钾。 2 指的是结晶生长或结晶聚集抑制已经完成评估。 3 正磷酸盐并非一线选择，但是可以在那些不耐受噻嗪类药物的高钙尿患者中使用。 药物 治疗对象 噻嗪类 1 1）高钙尿 噻嗪类 +镁1 2）钙磷结石形成 3）其他异常 碱性枸橼酸盐 1）低枸橼酸尿 2）肾小管性酸中毒 3）肠性高草酸尿 4）低抑制活性2 5）其他异常 别嘌呤醇 1）高尿酸尿 VitB6 1）1型原发性高草酸尿 2）轻度高草酸尿 补充钙 1）肠性高草酸尿 正磷酸盐3 1）高钙尿 治 疗 尿酸结石患者的药物治疗 可以通过大量液体摄入使24小时尿量超过2000ml 来预防尿酸结石形成。 碱化非常重要，可每天给予以3-7mmol枸橼酸钾或 者9mmol枸橼酸钾钠2-3次。如果血清中或尿中尿酸浓度 较高，应每天给予300mg剂量的别嘌呤醇。为求尿酸结 石的溶解，须在大量液体摄入疗法的基础上再加上6- 10mmol枸橼酸钾或9-18mmol枸橼酸钾钠每天三次，以 及每天300mg别嘌呤醇，即使血清和尿中尿酸浓度正常 。 治 疗 胱氨酸结石患者的药物治疗 24小时液体摄入量应该超过3000ml，据此每小时至 少要摄入150ml液体。碱化须使PH超过7.5。枸橼酸钾3- 10mmol分2-3次摄入可达此目的。24小时胱氨酸分泌超 过3mmol的患者必须给予巯丙酰甘氨酸（硫普罗宁）250 -2000mg/天或卡普托利75-150m