杭州共识肝硬化患者胃食管静脉曲张出血预防和处理1方案课件

2008 2008杭州共识杭州共识 肝硬化患者门脉高压胃食管静脉曲 张出血预防和处理 内一科 林建姣 参考指南 v肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防 治共识（2008，杭州） v2007AASLD实践指南 v食道胃静脉曲张内镜下诊断和治疗试行方案 （2003 济南） v英国肝硬化患者食道曲张静脉出血的处理指 南（2000） 治疗目的 v控制急性食管胃静脉曲张出血 v预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防） 与再次出血（二级预防） v改善肝脏功能储备 v首选的（虽然是间接方法）评估出血的方法 是肝静脉楔压（WHVP)的测量，可以通过在 肝静脉内放置一个导管并将其楔入小分支获 得。 v肝静脉压力梯度(HVPG) =肝静脉楔压（ WHVP) -游离肝静脉压(FHVP） v正常的HVPG为3-5mmHg 一、肝静脉压力梯度(HVPG) v若HVPG10 mmHg，肝硬化患者通常不发生静脉曲张 。肝硬化伴胃食管静脉曲张患者的HVPG至少为10 12mmHg。 v若HVPG12 mm Hg，则可控制门静脉高压相关的并发 症。 vHVPG降至12mmHg或降低20%的患者，不但再次静 脉曲张出血的可能性低，而且出现腹水、自发性细菌性 腹膜炎和死亡的风险也降低。 这是心得安治疗的理论基础 v应答达标的标准： HVPG下降至12 mmHg以下或较基线水平下降20 。(若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率 的75或静息心率达5060次/min。) HVPG的测量局限性 vHVPG是预测肝硬化门静脉高压症是否发生 相关并发症及评价降门脉压力药物效果的可 靠指标，但因有一定创伤性而不易被患者接 受 v无创性手段：2007年欧洲肝脏病年会（ EASL）有专家报道，采用超声设备 Fibroscan测定肝脏硬度（LS）可反映HVPG ，值得进一步研究。 二、静脉曲张分级 v分级 EV形态（F） EV红色征（RC） 轻度 G1 EV呈直线形或略有迂曲（F1） 无 中度G2 EV呈F1 有 EV呈蛇形迂曲隆起（F2） 无 重度 G3 EV呈F2 有 EV呈串珠状、结节状或瘤状 有或无 vEGD时，食管静脉曲张可分为（大中小，大、中、小分别定义为 10mm、5-10mm、5mm ）； 分级2 （根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位） 食管静脉曲张 v最常见的为1型（GOV1） 连续 沿胃小弯延伸25 cm 较直 v2型（GOV2） 沿胃底大弯延伸 更长、更迂曲 或呈贲门部结节样隆起 v3型（GOV3） 既向小弯侧延伸，又向胃底延伸 胃底静脉曲张 v1型（IGV1）除外腹腔、脾静脉栓塞（IIa，C） 胃底，串珠样 瘤样结节样 v2型（IGV2）罕见 胃体 胃窦或幽门周围 三、Class（利益与风险） v 有证据支持或大多数人认为该种治疗措施 对患者有益或有效 v 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施 是否对患者有益、有效尚不能达成一致 a 现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有益 或有效 b 没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家 意见认为尚不能肯定 v 证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措 施无益、无效，甚至可能有害 四、Level（强度和可信度） vA 多中心、随机的临床试验或Meta 分析 vB 单中心的临床验证或非随机的研究 结果 vC 仅来自专家共识，个案报道 主要内容 v哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张; v如何进行一级预防 v出血时的治疗 v如何进行二级预防 v胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗 v内镜治疗和外科治疗的界限 首次静脉曲张出血的危险因素 u曲张静脉内的压力（是否发生静脉曲张） 是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG10 mmHg u曲张静脉的大小（是否出血的预测因子） u曲张静脉壁上的张力（是否破裂的主要因素） u肝病的严重程度 1.肝硬化患者将近50会出现胃食管静脉曲张，Child A级只有40有静 脉曲张，Child C级患者则为85； 2. 原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前 就可出现静脉曲张和出血。 u所有的肝硬化患者，一旦诊断就应该进行内镜检查 （EGD） u第一次内镜检查时未见静脉曲张的肝硬化患者，应 该2-3年复查一次EGD （，B）。 u有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD u出现失代偿的肝硬化，应该立即进行EDG并每年复 查（，B）。 一旦肝硬化诊断明确，推荐行胃镜检查 （EGD）筛查食管和胃静脉曲张(Class a，Level B)； EGD的筛查 主要内容 v哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张; v如何进行一级预防 v出血时的治疗 v如何进行二级预防 v胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗 v内镜治疗和外科治疗的界限 一级预防 一级预防中存在的几个常见的问题 u没有静脉曲张的病人是否需要预防性使用心得安？ u心得安的效果如何？肝功能为Child C 的病人是否慎 用？ u中国人用心得安为何剂量偏低？是否因此影响疗效 ？ 指南意见 没有静脉曲张的病人是否需要预防性使用心得 安？ A 没有静脉曲张的肝硬化 v不推荐无静脉曲张者使用非选择性-受体阻滞剂预防出血 （，B）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每23 年胃镜检查1次（，C）。 B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者 预防首次出血 非选择性 阻断剂 Child B/C级或曲张 静脉存在红色征. 长期益处未明确 非选择性阻 断剂可选择 没有选择使用阻 断剂的患者 2年内复查胃镜 存在肝硬化失代偿期， 应每年复查胃镜 不符合出血风险升高的标准 Child A级或红色 征阴性 符合出血风险升高的标准 选择使用阻断剂 的患者不需要复 查胃镜 C.有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者 u具有出血的高风险（ChildB/C及曲张静脉存在红色征），推荐 给非选择性阻断剂药物治疗或EVL来预防首次静脉曲张出血 (Class I，Level A)； u出血风险不大（Child-Pugh A级或红色征阴性）,推荐使用非选择 性-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。 u对于那些有-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎 治疗。 u如果患者正在服用非选择性阻断剂，需要逐步调整到最大可耐 受剂量，并不需要进行EGD复查。 指南意见 心得安的效果如何？肝功能为Child C 的病人是 否慎用？ v有学者报道，心得安会加重肝细胞损害，反而加重 肝内阻塞，不能使ALT、TBiL下降，反而ALP升高 ，使血氨升高，增加肝性脑病的发生。 v肝功能衰竭程度可能是影响心得安治疗效果的一项 决定因素，还可能诱发心、肝、肾衰竭，学者们认 为心率减少25%的标准不能成为门脉压下降的指标 。 v因此，心得安只适合门脉压较高肝功能较好者。 u大约15的患者对使用阻断剂有相对禁忌症， 如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作） 和外周血管病、肝功能Chil-Pugh C级、急性出血期 u最常见的副作用是头晕、疲劳和呼吸困难。 u虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂 量后消失，但仍有15的患者停药 非选择性阻断剂的副作用 中国人心得安用量偏低的原因 v国外最大剂量可以达到180mg，国内一般只能用到30mg v原因：中国人酸性糖蛋白含量偏低。心得安在血中主要跟 酸性糖蛋白结合，后者含量偏低，导致血中游离心得安浓度 高，有更多的心得安可以进入组织发挥作用，因此，与国外 人相比，较小剂量的心得安即可以达到有效地浓度。 v预防初次出血推荐治疗方法 一线药物：普萘洛尔/普萘洛尔+5-单硝异山梨醇 v一级预防不推荐的治疗方法 硝酸盐类（单用）、分流手术或硬化治疗不应作为曲 张静脉出血的初级预防(Class ，Level A)； 主要内容 v哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张; v如何进行一级预防 v出血时的治疗 v如何进行二级预防 v胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗 v内镜治疗和外科治疗的界限 急性出血的治疗（1） v一般治疗 1. 输血，小心维持血红蛋白在8g/dL左右(Class I，Level B ； 2. 短程（最多7天）预防性抗生素使用可用于所有肝硬化伴 GI出血患者(Class I，Level A)； 3.推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙 星（对不能口服服药者）(Class I，Level A)。 4.对进展期肝硬化患者，首选静脉使用头孢三嗪（1g/d）， 尤其在那些喹诺酮类耐药菌高发地区(Class I，LevelB ； 急性出血期治疗（2） v特殊处理 给予药物（生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽，特利加 压素）治疗，需持续35天(Class I，Level A)； v补救措施 1. 12小时内可行EGD来明确诊断及治疗，EVL或EVS (Class I，Level A)； 2. TIPS适用于无法控制的食管静脉曲张出血患者，或者经 药物和内镜 联合治疗后又复发者(Class I，Level C)；。 3. 三腔二囊管压迫止血可作为无法控制的出血者的姑息性 临时措施（最多24小时）， (Class I，Level 。 主要内容 v哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张; v如何进行一级预防 v出血时的治疗 v如何进行二级预防 v胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗 v内镜治疗和外科治疗的界限 二级预防 v重要性：未经预防治疗的患者，12年内平均出血复发率为 60，死亡率可达33。 v对于未接受一级预防者，建议使用非选择性-受体阻滞剂、 套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用（，A）。 v对于已接受非选择性-受体阻滞剂进行一级预防者，二级预 防建议加行套扎和硬化治疗（，A）。 v一般二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行。每1-2W 重复进行一次，直至曲张静脉闭塞。第一次EGD复查应在闭 塞后1-3月，以后每6-12个月检查是否曲张静脉复发(Class I ，Level C) 主要内容 v哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张; v如何进行一级预防 v出血时的治疗 v如何进行二级预防 v胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗 v内镜治疗和外科治疗的界限 胃底曲张静脉破裂出血的预防和 治疗 v胃静脉曲张发生率可见于33.072.4的门静脉高压患者 ，据报道其2年的出血发生率约25。 v出血的风险因素包括：胃静脉曲张程度、Child-Pugh分级及 红色征。 主要治疗方法 v对胃底静脉曲张出血的患者，首选内镜下组织黏合剂行内镜 下曲张静脉闭塞治疗 v胃底静脉曲张出血无法控制或者药物和内镜下联合治疗后出 血复发者，可考虑经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术TIPS (Class I，Level B； 主要内容 v哪些患者推荐EGD筛查食管和胃底静脉曲张; v如何进行一级预防 v出血时的治疗 v如何进行二级预防 v胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗 v内镜治疗和外科治疗的界限 内镜治疗和外科治疗的界限（1） v1.初次出血的青壮年患者，肝功能A级或B级，EV部位广泛 ，程度严重，迂曲粗大，尤其是伴有GV者，宜首选手术治 疗，但非绝对。 v2.经反复多次内镜治疗仍有出血的患者，肝功能属A级或B级 者，应手术治疗。 v3.伴有明显脾肿大及脾功能亢进，肝功能属A级或B级的出血 患者待病情稳定后应尽早行脾切除及分流手术；当三腔二囊 管压迫及药物治疗仍不能控制出血时甚至可考虑急诊分流术 。 v4. 内镜治疗3次以上仍不能控制出血应手术治疗（尊重患者 意愿、医院技术） 内镜治疗和外科治疗的界限（2） v5.除伴有脾大、脾功能亢进的重度EV的青壮年患者可考虑预 防性分流术外，一般不做预防性分流术。 v6. EV部位不广泛，程度属轻或中度,曲张静脉迂曲不严重者 ，可首选内镜硬化或套扎治疗； v7.既往已做过分流或是断流术又复发出血者，应行内镜治疗 。 v8.伴有肝癌的EV出血者应行内镜及内科治疗。 内镜治疗和外科治疗的界限（3） v9. 高龄（大于65岁），肝功能C级，伴有明显腹水 ，心肺功能差或是伴有其他严重 全身性疾患者不能 手术，也不宜内镜治疗，只能内科治疗； v10.有条件的地区和医院，有肝移植适应症者，可考 虑对肝功能差的EV患者行肝内门腔静脉分流术（ TIPSS） 进一步研究的方向 v1.可预测高危静