蔡军精神分裂症（心理咨询班上课讲义）修改课件

一、 概述 （一）一） 定定 义：义： 一种病因未明的精神病，多起病于青一种病因未明的精神病，多起病于青 壮年，具有感知、思维、情感、行为障碍和精壮年，具有感知、思维、情感、行为障碍和精 神活动不协调。无意识及智能障碍，有的病人神活动不协调。无意识及智能障碍，有的病人 在疾病过程中可出现认知功能损害在疾病过程中可出现认知功能损害, ,自然病程多自然病程多 迁延迁延, ,呈反复加重或恶化呈反复加重或恶化, ,但部分病人可保持痊愈但部分病人可保持痊愈 或基本痊愈状态。或基本痊愈状态。 （二）（二） 患患 病病 率：率： 患病率患病率1 1 年发病率年发病率0.1/10000.1/1000 性别与患病率性别与患病率: : 国内流行学调查国内流行学调查(1982)(1982)女女 男男 , 35, 35岁岁 年龄组较明显年龄组较明显, ,男男: :女女=1:1.6=1:1.6。 患病率与家庭经济水平呈患病率与家庭经济水平呈 负相关负相关: : 经济水平低的为经济水平低的为10.16/1000,10.16/1000, 经济水平高的为经济水平高的为4.75/10004.75/1000 二、 病因和发病机理 （一）（一） 遗传因素遗传因素 家系调查：家系调查： 患者近亲中患病率比一般居患者近亲中患病率比一般居 民高民高10102020倍，与患者血缘关系越近倍，与患者血缘关系越近 ，预期发，预期发病率越高病率越高 双生子研究：双生子研究： MZMZ同病率比同病率比DZDZ高高4 46 6倍倍 寄养子研究：寄养子研究： S S母亲的寄养子患病率显著母亲的寄养子患病率显著 高于健康高于健康双亲的寄养子双亲的寄养子 高危儿童研究：高危儿童研究： 高危组高危组S S患病率及自杀率较患病率及自杀率较 对照组高对照组高 （二）（二） 器质性因素器质性因素 1 1、 病理形态学研究：病理形态学研究： CT CT、MRIMRI发现部分发现部分S S有脑萎缩表现，有脑萎缩表现， 萎缩部萎缩部 位位DADA神经元减少神经元减少 抑制抑制DADA活动的神经元损害较多活动的神经元损害较多 DADA活动过度活动过度 2 2、 生理生化研究：生理生化研究： 中脑边缘系统中脑边缘系统DADA活动过度活动过度 阳性症状阳性症状 苯丙胺和其他苯丙胺和其他DADA激动剂能激动剂能 使正常人产生使正常人产生 类似精神分裂症的症状类似精神分裂症的症状; ;抗精神病抗精神病 药物消药物消 除阳性症状的机理为阻滞除阳性症状的机理为阻滞DADA受体受体 功能功能 。 随年龄增加，阳性症状随年龄增加，阳性症状 ，阴性症，阴性症 状状 ， 前额叶及皮质下前额叶及皮质下DADA受体受体 慢性慢性S S患者患者MAOMAO活性低于正活性低于正 常人常人 皮质下皮质下DADA亢进和谷氨酸系统亢进和谷氨酸系统 功能不平衡假说：功能不平衡假说：PCP PCP 模拟模拟S S症状症状 5-5-HTHT假说假说: : 5-5-HTHT受体拮抗剂受体拮抗剂 使使A10DAA10DA神经元放电减少中脑皮质及中脑边神经元放电减少中脑皮质及中脑边 缘系统的缘系统的DADA释放释放, ,发挥抗精神病作用发挥抗精神病作用. .减少减少 EPS.EPS. 3 3、子宫内感染与产伤、子宫内感染与产伤 4 4 、神经发育的病因学假说、神经发育的病因学假说 （三）（三） 心理社会因素心理社会因素 性格因素性格因素: : 表现为内向、孤僻、敏感、表现为内向、孤僻、敏感、 多疑。多疑。 社会应激因素：国内调查病前有心理因素占社会应激因素：国内调查病前有心理因素占 40%-80%, 40%-80%, 多数患者病前多数患者病前6 6个月可有相应的个月可有相应的 生活事件。生活事件。 三、 临床表现 （一）（一） 思维障碍思维障碍 思维内容障碍妄想：思维内容障碍妄想： 特点：结构松散、无系统性；特点：结构松散、无系统性； 泛化、泛化、多变；荒谬离奇多变；荒谬离奇 对诊断有特征性意义的妄想：对诊断有特征性意义的妄想： 思维播散、插入、被夺；被控思维播散、插入、被夺；被控 制感；制感；被影响妄想。被影响妄想。 思维形式障碍联想障碍思维形式障碍联想障碍 包括：联想散漫、思维破裂、思维包括：联想散漫、思维破裂、思维 中断、中断、 思维贫思维贫 乏乏 、强制性思维、强制性思维 病理性象征性思维、语词新病理性象征性思维、语词新 作作 （二）（二） 知觉障碍知觉障碍 以听幻觉最常见：意识清晰以听幻觉最常见：意识清晰 时出现时出现幻听是幻听是 S S 重要特征；内容如重要特征；内容如 为命令为命令性、评论性或争论性，有诊性、评论性或争论性，有诊 断意义断意义 躯体感知障碍：皮肤幻觉躯体感知障碍：皮肤幻觉 （三）（三） 情感障碍情感障碍 主要表现为情感淡漠主要表现为情感淡漠 情感不协情感不协 调调 （四）（四） 意志障碍意志障碍 意志活动减退或缺乏意志活动减退或缺乏 意向倒错意向倒错 内向症内向症 矛盾症状：有诊断意义矛盾症状：有诊断意义 （五）（五） 行为动作障碍行为动作障碍 精神运动性兴奋精神运动性兴奋 精神运动性抑制：精神运动性抑制： 紧张性木僵、蜡样屈紧张性木僵、蜡样屈 曲、曲、 违拗症违拗症 刻板动作、作态刻板动作、作态 四、 临床类型 （一）（一） 单纯型单纯型 多发病于少年期，起病隐多发病于少年期，起病隐 匿，缓匿，缓慢慢发展，以社会性退发展，以社会性退 缩、情感淡缩、情感淡 漠、意志缺乏等阴性症状漠、意志缺乏等阴性症状 为主要为主要表现表现 （二）（二） 青春型青春型 发病于青春期，急性或发病于青春期，急性或 亚急性亚急性起病，以思维、情感和起病，以思维、情感和 行为的行为的不协调为主要临床相，不协调为主要临床相， 幻觉、幻觉、妄想多为片断性妄想多为片断性 （三）（三） 紧张型：现少见紧张型：现少见 多发病于青年期，多发病于青年期， 急性起急性起病，紧张性兴奋和病，紧张性兴奋和 木僵单木僵单独或交替出现独或交替出现 （四）（四） 偏执型：较多见偏执型：较多见 发病于青壮年或中年发病于青壮年或中年 ，缓慢，缓慢起病，持久的妄想和起病，持久的妄想和 幻听主幻听主要临床相要临床相 （五）（五） 其它类型其它类型 未分化型、混合型未分化型、混合型 、残留、残留型、精神分裂症后型、精神分裂症后 抑郁抑郁、型（阳型（阳 性型）与性型）与型型（阴性（阴性 型）型） 五、 病程、预后 （一）（一） 病病 程：程： 持续发作导致精神衰退持续发作导致精神衰退 间断发作精神症状急剧出间断发作精神症状急剧出 现后，现后， 间隔缓解期间隔缓解期 （二）（二） 预预 后后 有诱因有诱因 病前性格无缺陷病前性格无缺陷 无家族史无家族史 发病年龄较晚发病年龄较晚 阳性症状明显阳性症状明显 治疗及时治疗及时 监护好监护好 预后好，反之预后差预后好，反之预后差 六、 诊断与鉴别诊断 按中华医学会诊断标准（按中华医学会诊断标准（20002000）诊断）诊断 1 1、 症状学标准症状学标准 联想障碍：思维松弛，思维联想障碍：思维松弛，思维 破裂，言破裂，言 语不连贯，思维贫语不连贯，思维贫 乏乏 被控制感，被控制感， 被洞悉感被洞悉感 思维插入，被广播，思维思维插入，被广播，思维 中断中断 妄想妄想 逻辑障碍：思维逻辑倒错，病理性象逻辑障碍：思维逻辑倒错，病理性象 征性思维征性思维 反复出反复出 现言语性现言语性幻听幻听 情感障碍：情感淡漠，情感倒情感障碍：情感淡漠，情感倒 错错 紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为等紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为等 意志明显减退或缺乏意志明显减退或缺乏 上述症状确定无疑至少有两项上述症状确定无疑至少有两项 2 2、 严重度标准严重度标准 丧失工作和学习能力；生活丧失工作和学习能力；生活 不能自理；不能自理； 无法与病人进行有效交谈无法与病人进行有效交谈 3 3、 病程标准病程标准 一一个月以上个月以上 4 4、 排除标准排除标准 器质性精神障碍、精神活性器质性精神障碍、精神活性 物质所致精神障碍、情感性精神障碍物质所致精神障碍、情感性精神障碍 鉴别诊断 器质性精神障碍 一般有脑器质性疾病史、神经 系统症状和体征、智能障碍和记忆障碍， 以及影像学表现。 心境障碍 临床表现 病程病程 鉴别诊断 强迫性神经症 强迫症状的表现形 式及内容 患者的情感体验 有无自知力 是否主动求治 七、 治疗与预防 （一）药物治疗（一）药物治疗 治疗原则：治疗原则： 1 1、根据临床症状群的表现可选择非一种典型、根据临床症状群的表现可选择非一种典型 药物，也可选择典型药物。如经药物，也可选择典型药物。如经4-64-6周疗效不佳，可周疗效不佳，可 选用氯氮平。以单一用药为原则。复发和病情恶化选用氯氮平。以单一用药为原则。复发和病情恶化 患者根据既往用药情况使用原有效的药物。低剂量患者根据既往用药情况使用原有效的药物。低剂量 者可增加治疗剂量，继续观察；已达治疗剂量仍无者可增加治疗剂量，继续观察；已达治疗剂量仍无 效者，可换另一种化学结构的药物。治疗个体化，效者，可换另一种化学结构的药物。治疗个体化， 因人而异。因人而异。 2 2、经上述治疗疗效不满意，可合并治疗。以、经上述治疗疗效不满意，可合并治疗。以 化学结构不同，药理作用不尽同药物联合比较恰当化学结构不同，药理作用不尽同药物联合比较恰当 。达到预期治疗目标后，仍以单一用药为宜。达到预期治疗目标后，仍以单一用药为宜。 3 3、从小剂量开始逐渐加到有效推进剂量。药物滴定速、从小剂量开始逐渐加到有效推进剂量。药物滴定速 度视药物特性及患者特质而定。要足量足程治疗。度视药物特性及患者特质而定。要足量足程治疗。 4 4、定期评价疗效调整治疗方案，认真观察药物不良、定期评价疗效调整治疗方案，认真观察药物不良 应并做积极处理。应并做积极处理。 5 5、根据、根据WPWP治疗规则系统的建议，一般首选非典型药作治疗规则系统的建议，一般首选非典型药作 为一线药物。经典药及氯氮平作为二线用药。为一线药物。经典药及氯氮平作为二线用药。 抗精神病药物：目前主要的治疗手段抗精神病药物：目前主要的治疗手段 包括：传统抗精神病药包括：传统抗精神病药 新型抗精神病药新型抗精神病药 传统抗精神病药： 药名 效价 常用剂量（ mg/d ） 吩噻嗪类： 氯丙嗪 1 200800 奋乃静 10 1080 三氟拉嗪 1020 1060 硫杂蒽类： 泰尔登 2/3 100600 丁酰苯类： 氟哌啶醇 50 640 新型抗精神病药： 药名 效价 常用剂量（ mg/d ） 氯氮平 1.5 100600 利培酮 26 奥兰扎平 520 奎硫平 300600 （二）电抽搐治疗（二）电抽搐治疗（ECTECT） 包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗 传统电抽搐治疗：强直期传统电抽搐治疗：强直期 阵挛期阵挛期 恢复期恢复期 改良电抽搐治疗：改良电抽搐治疗： 硫喷妥钠诱导静脉麻醉；硫喷妥钠诱导静脉麻醉； 肌肉松弛剂琥珀胆碱，使得骨骼肌松弛；肌肉松弛剂琥珀胆碱，使得骨骼肌松弛； 治疗作用在于脑内癫痫样放电，并不引治疗作用在于脑内癫痫样放电，并不引 起肌肉的痉挛，安全性好起肌肉的痉挛，安全性好 心理社会干预和社区康复 （一）心理社会干预 1效能 预防复发。促进应对技巧，获得较好的社会及职业 功能，更加独立地执行各项活动的功能诸方面 2目标 减少疾病易罹性及不良应激，并增强人际适应能力及 各项社会功能，促进社会对患者的支持 3治疗者的任务 各种角色的作用：管理者，教师，朋友，治疗师 4治疗的选择 取决于个体生活及疾病不同阶段中病人的特殊需要 （二）个别治疗 最常应用形式为支持性及自知力定向性技术 （三）家庭心理社会教育 1.目标与效能 降低患者的复发，改善其功能， 减少家庭负担及 提高家庭功能 2.实施方法及注意事项 急性期是让家庭加入多个家庭心理教育小组的最 佳时机 家庭教育可以是单个家庭或多个家庭的集体方式 （四）集体治疗 1目标与效能 形式：集体心理教育 集体咨询 集体心理治疗 目的：提高解决问题的能力，制定目标计划，发展社 会性的交互作用，药物及不良反应的处理 2实施方法及注意事项 选择标准：患者病情必须已相当稳定，具有足够的现 实检验能力 排除标准：幻觉及妄想持续存在，严重的思维紊乱， 以及行为冲动的控制能力很差 集体治疗对处于危机状态的患者不过是初级治疗模式 。一般集体治疗小组至名 （五）社区康复服务类型 1个案管理法 2主动式社区治疗程序 3社会技能训练 4职业康复 心理社会干预的新进展 1建立和维持一种治疗性医患协作关系 2便于全面采集病史资料 3促进诊断性会谈 4为病家提供相关知识的教育 5增强患者的治疗依从性 6及时洞察和调适疾病的心理社会影响 7识别疾病的促发或延续因素 8引导 家庭成员减轻苦恼和负担 9促进服务团队成员的沟通 个案管理 （Case management, CM) CM核心内容: （）需求评估 （）发展综合服务计划 （）服务实施的安排 （）对服务过程的监控及评价 CM的服务形式： 介入式 中介式 协调式 主动式社区服务 （Assertive Community Treatment, ACT) 关键内容 1强调促进患者社区生活的适应而不单单侧重 精神病病情的控制 2动员病人家庭，雇主，朋友，熟人及社区机 构等形成自然支持网络，并为他们提供支持和咨询 3引导患者对医疗顺从，若遇特别情况便及时 与精神科医师联络 个体化安置及支持(IPS) 主要内容： 1）快速获得就业 2）绕过职前的预备阶段 3）重点关注职业寻找过程中的交往 会谈技能 4）就业状况与临床服务的整合协调 5）借助ACT程序提供长期的职业支持 （四）家庭干预 累计接受2年的复发/再住院率： 单一接受个别化家庭治疗或集体治疗者为28%， 同时接受个别/集体治疗的患者为25.5%；仅接受常规 照料而未予家庭治疗达63.6% 目的及方法： 1提供有关疾病知识及其应对技能的教育 2减少家庭中的紧张氛围 3提供心理上的支持与同情 4形成治疗团队与患难家庭的合作关系 （五）技能训练与疾病自理 用来教会康复期患者的人际交往及疾病 自理，即通过分解靶行为，逐步学会使用一 些应对不同病态行为的技能，技能训练有时 与心理教育，行为矫正及疾病自理技术相结 合，文献结果大相径庭 （六）认知行为治疗及认知康复 认知矫正(Cognitive remediation) 认知行为治疗（CBT） 认知康复的重点： 改病信息处理过程的基本能力，如注意， 记忆，警觉，抽象与概括能力，以及计划和决 策能力，通过教会一些补偿措施处理这些方面 的缺损 “疾病” 模式 认为患者有时有问题，但可康复 认为症状的发展和保持有一定的生理 、心理和社会因素 (干预的可能性，而不 是完全非预测性) 应可尽量理解症状引起的困境 (而非 完全责备个人) CBT 在精神障碍中起什么作用? 精神病体验 (幻觉、妄想观念、怪异情感) 社会和信仰系统 评估/阐释 行为反应 妄想性信念 情感的歪曲 CBT 药物治疗 情感 CBT 治疗精神分裂症的三个主要目标 减少与残留精神症状有关的 痛苦和残疾 减少情绪紊乱 (如焦虑、绝 望、孤独等) 促使病人进行预防复发 CBT治疗精神分裂症的特点 治疗对象的精神病性症状的主观体验最 重要 通过评估其症状采取个体化原则使用治 疗策略 在有牢固的妄想信念的情况下，治疗的 目的是发展一套良好的自我调整策略来处理 复发 CBT治疗精神分裂症关键要素 (Fowler等，1995) 全面评估 + 建立良好关系 减轻直接痛苦 (加强应付策 略) 改善自知力和依从性 改善精神症状 改变不良的核心信念 疗效的巩固 (预防复发) 与精神分裂症患者信任的关系 建立基本友善关系 一个安全的环境 设身处地去理解患者的体验 了解自己的信念和偏见 除非得到证实，相信患者，至 少要停止怀疑 治疗妄想病人:几个要点 避免卷入患者的妄想系统(精神分裂症 患者不能很好理解社交/非言语含义,应用言 语表示你接受和尊重他们) 避免共谋保留不同意见 提问的方式和如何对患者的回答作出反 应比所问的内容更重要 除非建立了牢固的相互信任关系，不要 试图去改变其妄想 不能以轻率、开玩笑的态度对待妄想 不要推得太强烈-要有后退的准备 1a. 契约 目标: 关于某件事情，对双方需 要了解和遵守 的一些说明 澄清目前关注的问题 对有关评估和干预的基本原理加以说 明 说明治疗的范围(疾病模式) 了解治疗对象的期望和治疗目标 1b. 评估 目标: 确定干预的靶问题 对目前精神病体验进行详细的检 查 目前行为方式 有关精神疾病的信念 是否愿意进行药物治疗 3. 促进恢复自知力/疾病模式 l反复讲解疾病模式 l对症状和疾病表现进行描述和标准化 体验怪异想法 讨论易产生怪异想法的有关因素 对思维方式和错误思想进行教育 讨论精神分裂症作为疾病的含义 l体验不等于现实 对日常事件的曲解 以前的信念不再正确了 生理上认知偏