老年肿瘤病人的麻醉(xin)_ppt课件

单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 * * 老年肿瘤病人的麻醉 北京肿瘤医院麻醉科 胡永华 老年病人的生理学变化 WHO对老年的定义是:4559岁为中年 ,6074岁为较老年，7589岁为老年，90 岁以上为长寿老年. 在我国，60岁以上被称为老年.我国已于 1999年2月20日进入老年型社会(60岁以上 的老年人口数占总人口数的10%以上)。 老年病人的生理学变化 尽管老年人个体之间存在差异，但在生理学和机 体构成方面，很多差异是与年龄紧密相关的。有 时，我们可以将年令划定为“时间性”年龄和“功能 性”年龄。日常生活中，我们也会常常发现有些人 会“老”的比其他人快。对于一位65岁的身体较差 的“老年”病人和一位80岁的身体较好的“年轻”病人 ，就充分体现了时间性和功能性年龄在概念上的 差别。与简单的时间性年龄相比，功能性年龄能 更好的指导临床药物的合理应用。 老年病人的生理学变化 老年人常合并多系统疾病，病情错综复杂。 临床医学的新课题：如何确保老年病人能够得到 正确诊断和及时治疗 ，从而降低老年病人的病死 率，保证老年病人的身体健康。虽然目前的外科 手术水平，麻醉及监护水平较以往有明显提高， 但老年病人围手术期并发症乃至死亡的发生率仍 远远高于年轻人。因此如何确保老年病人围手术 期安全仍是我们临床医学的重要课题。尤其是有 关麻醉药，肌松药的选择，应用剂量等对围手术 期老年病人的转归起到重要作用。 老年病人的生理学变化 老年病人是非常独特的人群。其特点不仅仅与逐 渐增长的年龄有关，而且与营养，感染，慢性基 础疾病等多方面因素有关。资料表明，年龄超过 75岁的老年人比年龄低于65岁的病人更容易患有 各种疾病。 1/5的老年人术前没有进行过医疗干预。老年病人 是药物应用的最大人群，超过80%的老年病人术 前至少服过一种药物，所以既往用药种类与剂量 与围手术期麻醉用药之间的相互作用或发生副反 应的危险性远远增加。 老年病人的生理学变化 心脏 随增龄而增大,心肌呈褐色萎缩,心肌细胞减少,纤 维化,并有淀粉样改变; 胶原组织增加,心内膜增厚,心外膜脂肪浸润,使心 肌营养物质转化为机械能的效率下降; 心肌内ATP酶活性下降及钙离子扩散减少,导致心 肌收缩力下降,从而心肌的兴奋性和自律性均降低, 结果造成心排血量减少,心脏储备功能降低,心功能 减弱; 心脏瓣膜钙化和纤维化,以二尖瓣和主动脉瓣为主, 严重者导致瓣膜狭窄和关闭不全. 老年病人的生理学变化 自主神经功能失调 交感神经兴奋性降低,化学感受器和压力感 受器反应性减弱 心血管系统应激反应迟钝,应激时心率增加 不明显 麻醉偏浅等剧烈的应激反应常使血压升高. 老年病人的生理学变化 随着年龄的增长,心肌显著退行性变 心脏传导系统异常和纤维化 易引起心脏传导阻滞和心律失常. 老年病人的生理学变化 年龄超过30岁后，每增长1岁，心输出量就 降低1%. 老年人的心脏对儿茶酚胺的反应性较年轻 人明显降低，呈现出明显的前负荷依赖性 。 心输出量的降低可导致药物分布缓慢，造 成老年人药物起效缓慢。 老年病人的生理学变化 （二）呼吸系统 老年人呼吸系统的形态，结构，和防御机 制发生退变，主要表现： 喉粘膜感觉减退，喉反射 ,咳嗽和咳嗽反射 减弱，咽喉肌活动迟钝。 呼吸道组织弹力纤维减少，粘膜纤维化。 支气管管径变窄，肺泡和细小支气管扩张 ，肺和支气管的血管硬化。 老年病人的生理学变化 肺泡数量减少，肺泡膜增厚，通透性降低 。肺功能因肺组织弹性回缩力，胸壁顺应 性和吸气肌效能减退而低下。 表现肺活量，补吸气量，第一秒用力呼气 量（FEV1）下降，而小气道阻力增加，致 使功能性残气量，残气量和闭合气量均上 升。 从20-80岁，肺活量降低50%，功能残气量 增加约50%。 老年病人的生理学变化 呼吸系统退变-肺通气功能与气体弥散功 能降低。表现：动脉氧分压（PaO2），动 脉氧饱和度（SaO2）及动脉氧含量降低。 呼吸道对有害刺激的反应迟钝，气管内纤 毛活动力减弱，呼吸肌张力低，胸廓活动 受限，以致不能有效排痰。 如伴有慢性阻塞性呼吸系统疾病，通气和 气体弥散功能进一步下降，常导致严重低 氧血症。 老年病人的生理学变化 呼吸中枢兴奋性较低，喉反射和咳嗽反射 减弱，易发生异物误吸，排痰困难。 肺部感染和肺不张。 随着年龄的增长，潮气量，最大呼气量及 肺容积均降低，肺胸顺应性下降。 功能残气量和闭合容积增加。导致病人术 后肌松残余作用发生率增高 。 老年病人的生理学变化 在潘库溴铵组，术后出现肌松残余作用的病人也 易于发生术后肺脏并发症（如肺浸润或肺不张） 。而在阿曲库铵组和维库溴铵组，术后出现和不 出现肌松残余作用的病人之间，肺脏并发症的发 生率并没有明显差异。 统计学表明，腹部手术，长时间手术，高龄以及 肌松药残余作用是术后发生肺脏并发症的主要危 险因素。而且随着年龄的增加，上述危险因素也 随之增加。 老年病人的生理学变化 （三）肾脏和肝脏 因心输出量变化及年龄相关的肾小球硬化 ，导致肾小球滤过率每年降低1%（当年龄 超过40岁以后）。 老年人中应用需要经过肾脏排除的药物则 容易发生排除延迟。 老年病人的生理学变化 例如 氯筒箭毒主要由肾脏排除，在老年人 中其清除半衰期为268分钟，而在年轻人中 为173分钟。 肝脏重量随年龄增长而降低。肝脏体积将 缩小28%-44%。经肝脏代谢的药物其清除 率也会随年龄增长逐渐降低。 老年病人的生理学变化 例如 在老年人中，维库溴铵的清除半衰期 为125分钟，而在年轻人中为78分钟。在药 物的再分布相期间，血药浓度迅速下降， 这时适于逆转肌松药的肌松作用（但阿曲 库铵和順式阿曲库铵除外）。 老年病人的生理学变化 当反复应用肌松药或大量应用肌松药时， 可使肌松药的阻滞作用明显延长。 如果药物的清除为器官依赖性，而且当血 药浓度下降十分缓慢时试图逆转药物的肌 松作用，效果并不理想。 肌松药的器官清除率降低，血药浓度下降 缓慢，肌松作用常会延迟。 老年病人的生理学变化 老年人肝脏萎缩，肝被膜纤维增厚，肝细 胞数量随增龄而减少。80岁时肝体积减小 40%，肝细胞再生能力，储备能力，解毒 能力，排泄能力均受到影响。若老年人患 有慢性肝炎病史，其肝功能障碍导致的低 蛋白血症往往限制了麻醉药的选择与用量 。 老年病人的生理学变化 (四)消化系统 老年人胃肠道功能和张力均下降，胃酸分 泌能力降低，胃液ph值增高，胃肠蠕动减 弱，排空时间延长。 老年病人的生理学变化 （五）神经系统 中枢神经系统 老年人由于神经元的进行性减少使脑组织出现一 定程度的萎缩，易导致低压性脑积水。 老年人脑血流量减少，但脑血管自主调节功能一 般仍能保持正常。 如具有卒中和动脉粥样硬化的危险因素，则脑血 管的舒缩反应 性降低，特别是低氧不能使脑血流 量增加。老年病人脊髓同样出现退行性改变，神 经元减少，神经胶质增生。 老年病人的生理学变化 周围神经系统 老年病人末梢神经纤维和神经细胞突触减 少，外周神经节段脱髓鞘，运动神经和感 觉神经传导速度减慢，各种感觉阈值均增 高。 老年病人的生理学变化 植物神经功能 老年人压力反射,冷刺激的缩血管反应和体 位改变后的心率反应均启动较慢,反应幅度 较小,不能有效地稳定血压. 老年病人的生理学变化 (六) 肌肉和脂肪组织含量 随着年龄的增长，机体水分降低，肌肉组 织含量有所降低，仅占年轻人的5%。身体 的脂肪组织构成也随之增加。 老年人，肥胖是最常见的营养紊乱。在皮 下脂肪丢失的同时脂肪呈向心性聚集。 肌肉组织是肌松药的靶器官，在老年人中 ，依据体重计算肌松药应用剂量常会造成 肌松效应延迟。 老年病人的生理学变化 （七）血浆结合蛋白 随着年龄的增长，血浆白蛋白含量下降。 酸性药物易于白蛋白结合，所以导致这些 药物的游离血药浓度升高。药物的蛋白结 合率降低，使其分布容积增加，清除半衰 期延长。 老年病人的生理学变化 肌松药是碱性药物，与血浆球蛋白结合。 肌松药的蛋白结合程度不高（仅为20-50% ）.血浆蛋白含量的细微变化对肌松药的游 离药物含量影响轻微。关于老年人中应用 肌松药与血浆蛋白含量相互关系方面的研 究上不明确。 老年病人的生理学变化 Cameron等在体内条件下，比较阿曲库铵 ，米库氯铵，杜什库铵，和維库溴铵在老 年，青年，和肥胖病人中应用时的蛋白结 合率。发现尽管在高脂血症中阿曲库铵的 游离药物含量降低，但老年人和肥胖病人 中上述药物的蛋白结合率并没有降低。 老年病人的生理学变化 （八）内分泌系统 年龄的增长对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和 交感-肾上腺髓质轴以及相关的激素水平产 生一定程度的影响，导致下丘脑调节神经 内分泌功能减退，负反馈调节的敏感性降 低，免疫功能和应激性降低。老年人甲状 旁腺功能降低，容易引起骨质疏松。所有 老年人糖耐量均降低。 老年病人的生理学变化 老年人的体温调节损害 围手术期容易发生低体温 在低体温状态下，大多数肌松药的阻滞持 续时间有所延长。意味着在老年人群中， 肌松药的作用持续时间会延长，尤其是在 急诊或大手术中更容易发生。 老年病人的生理学变化 免疫系统 老年肿瘤病人免疫功能低下 放疗，化疗加重免疫抑制.T细胞亚群变化 骨髓抑制 二 老年病人的药代动力学变化 老年人的生理学改变可导致肌松药的药代 学变化。这些离子状态的药物呈高度亲水 性，其分布容积较低。大多数药物在某种 程度上是由肾脏滤过后排除体外的，但还 可经过多种途径被清除。 二 老年病人的药代动力学变化 例如维库溴铵剂量的30%被肾脏清除，肾 衰病人中其清除半衰期明显延长，而且重 复用药后容易造成药物的蓄积。维库溴铵 同样也经过肝脏代谢，故肝功异常时可使 其肌松效应延长。 二 老年病人的药代动力学变化 老年病人由于各脏器功能的退行性变，药 物在体内的吸收，分布，代谢及排泄远不 及年轻人。其体液，脂肪，肌肉，及血浆 蛋 白的改变，可直接或间接影响药物的分 布。 二 老年病人的药代动力学变化 脂溶性麻醉药如吗啡，苯二氮卓类等在脂 肪内分布增多，血药浓度降低，药物体内 存留时间延长。水溶性药物在细胞外液的 分布容积减少。若同时肾功能降低，可致 血药浓度增高，消除时间延长。 三 老年病人的药效动力学变化 神经-肌肉接头的敏感性升高，可使肌松药 的阻滞程度增加和作用时间明显延长。许 多研究表明在老年人中，肌松药的效能并 没有显著变化。 三 老年病人的药效动力学变化 Bell等选取91名65岁以上的老年病人，对阿 曲库铵，维库溴铵和潘库溴铵的效应曲线 进行研究。他们发现老年人颤搐刺激抑制 50%和95%所需剂量（即ED50和ED95） 与年轻人没有差异。 三 老年病人的药效动力学变化 药效学参数Ke0代表药物在血浆及效应室之 间的平衡常数。在多种肌松药的研究中， 研究者发现在老年人中Ke0有所降低，这与 肌松药在老年人群中起效缓慢相一致，可 能是由于心输出量降低和局部血流改变等 因素所致。Ke0数值低，意味着肌松药达到 峰效应后其血药浓度下降缓慢，所以老年 人群中肌松药的阻滞时间延长。而且由于 平衡缓慢，肌松药的效应室峰效应浓度降 低，最大阻滞强度减弱。 老年病人麻醉实施要点与注意事项 实施麻醉的难度与风险 老年人随增龄，其呼吸、循环代偿功能显著下 降，自主神经功能失调，交感神经兴奋性降低 ，化学感受器和压力感受器反应性减弱，若血 容量略有不足或迅速变动体位时，即使正常麻 醉药量，甚至小剂量用药，即可出现循环虚脱 ，收缩压迅速降低，而且心血管系统应激反射 迟钝，使得血流动力学难以维持，甚至发生循 环骤停。 老年病人麻醉实施要点与注意事项 麻醉若偏浅，剧烈的应激反应常使血压异 常升高，易引起急性功能不全和脑血管意 外。肝脏与肾脏的退行性变对麻醉的影响 则主要是与药物的代谢、排泄有关。 老年病人麻醉实施要点与注意事项 老年人本身即为麻醉的危险因素，但更应 关注的是合并症的严重程度与急症病人的 全身状况，如高血压、冠心病、糖尿病、 慢性阻塞性肺疾病等，其病情越重，则对 麻醉构成的难度与危险也越大。紧急、危 重病人常伴有水、电解质紊乱，酸碱失衡 、严重贫血、低蛋白血症，甚至多原因性 休克等，尤其术前常因病情危机而不能给 与充分的术前准备，致使麻醉风险倍增。 老年病人麻醉实施要点与注意事项 了解病史与麻醉评估 由于高龄病人常同时患有多种疾病，病程长且 较复杂，术前访视应详细了解病史，部分老年 人及其亲属对关键病史常叙述不清或临床表现 不典型，应细心和耐心地询问与查体。高血压 、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病常与手 术疾病并存，直接关系到麻醉与手术难度及风 险，务必明确心、肺功能状况，以便作出合理 与正确的麻醉评估。 老年病人麻醉实施要点与注意事项 术前准备与合并症的治疗 老年病人合并高血压、冠心病、糖尿 病、慢性阻塞性肺疾病，如术前未能控 制在适宜水平，或老年急腹症手术病人 存在血容量不足、严重贫血、严重低蛋 白血症、水和电解质紊乱、酸碱失衡、 休克等，术前应积极予以治疗、纠正， 尽可能提高病人对麻醉和手术 的耐受力 。 老年病人麻醉实施要点与注意事项 老年病人无心血管病史者，也不能排除冠 心病，往往在麻醉与手术应激负荷下反映 出心肌缺血状况。 凡老年病人均应给予足够重视，充分做好 术前准备，防止或减少术中并发症甚至麻 醉意外，确保病人安全至关重要。 老年病人麻醉实施要点与注意事项 麻醉方法与麻醉药的选择 老年病人麻醉方法与麻醉用药的选择， 应视病情、手术范围、手术大小、时间 、麻醉医师自身技能等综合考虑、合理 选择。在保障安全情况下，能使用简单 麻醉方法解决的手术，尽可能避免应用 复杂方式， 老年病人麻醉实施要点与注意事项 能应用喉罩通气的全身麻醉病人，则尽量 减少气管内插管的使用，以避免气管内插 管所致的心血管应激反应。 老年病人麻醉实施要点与注意事项 在麻醉用药方面，尽可能选择对心血管、呼吸功 能影响小、作用时间较短的药物，如： 吸入全麻药 异氟烷、氧化亚氮、地氟烷，七氟烷 等； 静脉全麻药 丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑等； 麻醉性镇痛药 芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼等 肌松药 维库溴铵、阿曲库铵，罗库溴铵等。 老年病人麻醉实施要点与注意事项 根据老年病人药动学的特性和个体重要脏 器的功能状况，合理选择药物种类与剂量 。尤其多种药物复合应用协同作用增强， 避免相对过量。 老年病人麻醉实施要点与注意事项 近年来，常利用血管活性药来控制术中的 心率与血压，不仅可减少麻醉药的用量， 缩短麻醉苏醒期，而且使得手术期间血流 动力学更趋于平稳。常用药物有硝酸甘油 、硝酸异山梨酯、酚妥拉明、乌拉地尔、 艾司洛尔等，应合理选择、调配应用。 麻醉手术期间有关注意事项 老年病人心、肺储备功能差，围术期最易 发生问题的阶段： 麻醉诱导期气管内插管 麻醉恢复期管插管拔除后 应密切关注 麻醉手术期间有关注意事项 麻醉诱导期 临床上全麻诱导药物大都由2-3种或更多复合 应用，虽单种药量不多，但复合后协同作用增 强，故导致血管扩张，血压下降，尤其血容量 严重不足时，有时注射诱导药物总量并不大， 也可使病人循环抑制。 气管内插管时，又因麻醉药量不足，麻醉偏浅 而致使血压急剧上升，这是老年病人麻醉的难 度与风险所在之一。为避免全麻诱导期老年病 人血流动力学剧烈波动，可采取下述预防措施 。 麻醉手术期间有关注意事项 病人入手术室后尽早开通静脉，输入适量 的晶体或胶体溶液，预防血容量不足时全 麻诱导药物对心血管的抑制作用，或椎管 内阻滞时血管扩张导致的血压急剧下降。 进行桡或足背动脉穿刺置管，监测动态血 液动力学变化 麻醉手术期间有关注意事项 静脉麻醉诱导宜本着“小剂量、慢速度、 逐渐加量、因人而异”的原则， 对于高龄心肺功能差的病人，备好多巴胺 （1mg/ml）、去氧肾上腺（0.1mg/ml） 等药物，少量多次静脉注入、待循环稳定 后继续麻醉诱导。 麻醉手术期间有关注意事项 需要进行气管内插 管的病人，插入前施行 咽喉部，气管内喷雾表面麻醉。可明显减 轻插管所致的应激反应，但实施表面麻醉 后应等待2-3分钟，麻醉作用起效再进行 插管。也可在气管插管前注射利多卡因1- 1.5mg./kg.同样有助于减轻插管所致的心 血管反应。 麻醉手术期间有关注意事项 麻醉维持期 伴有心血管疾病者，手术期间麻醉偏浅或 过深，操作牵拉内脏，大量失血，快速输 液输血，通气不足等，都有可能导致血流 动力学的急剧变化。可诱发严重心律失常 ，急性心肌缺血，急性左心衰竭，肺水肿 等。预防措施： 麻醉手术期间有关注意事项 维持适宜的麻醉深度，手术期间根据不同 个体对麻醉的耐受情况，以及手术不同阶 段对机体的刺激强度，随时调整麻醉药用 量。必要时在充分镇痛的基础上辅助 血管 活性药，以调控 血压和心率，使血流动 力学趋于平稳。 麻醉手术期间有关注意事项 病情危重或施行大手术时行深静脉穿刺置 管，可有效监测中心静脉压，指导输血输 液。 当快速输液时应考虑病人心脏功能状况， 视病情决定是否应用少量强心利尿药。 出现心律失常，急性心肌缺血，急性左心 衰竭等严重心血管并发症，须查明原因， 立即采取针对性治疗及处理措施，以策安 全。 麻醉手术期间有关注意事项 加强呼吸管理，避免过度通气与通气不足 ，同时注意气道阻力变化，防止缺氧与二 氧化碳蓄积。 麻醉手术期间有关注意事项 （三） 心血管药物的应用 老年病人麻醉手术期间应用心血管药的概 率，种类明显增多。应用不当适得其反。 ，甚至导致严重后果。应注意以下： 麻醉手术期间有关注意事项 掌握常用的心血管药物的药理作用，用药 指征，用药剂量，给药方式，药物不良反 应以及药物之间的相互作用。 通常静脉应用心血管药物起效快，药效强 。但以小剂量，低浓度开始给药，用药后 即时观察疗效。部分药物如多巴胺，肾上 腺素，异丙肾上腺素，硝酸甘油，硝普钠 等需要持续用药时，最好使用微量泵输注 ，便于调控药物用量。 麻醉手术期间有关注意事项 （四） 严密监测与动态观察 现代监测技术为老年及危重病人围手术期 的安全提供了有力的保证。但麻醉医师在 运用现代监测技术的过程中需注意以下事 项： 麻醉手术期间有关注意事项 全身麻醉期间，由于麻醉用药，手术操作 及电刀干扰等，使血压，心率，心电图， 脉搏血氧饱和度等参数可能发生错误显示 ，需将所监的数据结合病人的具体情况进 行综合分析判断。如 手触摸动脉搏动， 听诊胸前区心率，双侧呼吸音，观察口唇 颜色及术野血色等。 麻醉手术期间有关注意事项 平均 动脉压（ ）中心静脉压（ ） 和尿量的联合动态观察，有助于判定 血容量与心脏功能。 麻醉恢复期监测与处理 实施全身麻醉手术的老年病人，其术后意 识恢复一般较慢，各种保护性反射恢复迟 缓，呼吸，心血管严重并发症或意外情况 ，甚至危及病人生命。重视老年病人麻醉 恢复期与术后早期的监测与管理，方可保 障手术后病人安全。 麻醉恢复期监测与处理 建立麻醉恢复室（pacu) 病人由手术室-病房过渡 保证病人安全，减少或杜绝运送病人途中 发生意外 麻醉恢复期监测与处理 病人麻醉恢复期转运 病人全麻手术后，各种脏器功能不同程度受损 ，自主神经反应能力减弱，尤其是呼吸与循环 功能，当术毕病人由手术台移至运送车，再经 运送车搬至病床时，体位过度变动而导致血流 动力学急剧变化，而引起搬运途中发生呼吸， 心搏骤停。因此搬运期间做到轻抬轻放并密切 观察病人意识与口唇颜色是否改变，注意呼吸 动度。运送期间采用便携式脉搏血氧饱和度仪 进行动态监测。 麻醉恢复期监测与处理 病人术毕意识恢复延迟 老年病人术后清醒延迟较年轻人明显多 ，主要原因可能与各脏器功能减退，代 谢，排泄障碍，貧血，低蛋白血症等导 致麻醉药物耐量降低（相对过量）所致 。个别情况见于病人严重的水和电解质 紊乱，酸碱失衡，低血糖，脑血管意外 。注意： 分析查找原因，采取针对性处理措施。 麻醉恢复期监测与处理 如果与麻醉药物残留有关，只要加强监测 ，维护呼吸，循环稳定，病人可逐渐清醒 。 必要时根据具体情况应用药物或催醒。如 处理不当可能引起不良后果或诱发心，肺 及脑血管并发症等。 麻醉恢复期监测与处理 病人术后恢复期躁动 老年病人全麻术后发生躁动虽较少，但 出现交感神经兴奋所致的心率加快，血 压升高 导致心，脑血管意外。 麻醉恢复期监测与处理 出现躁动即刻制动十分重要，首选小剂量 ，超短效全麻药丙泊酚静脉注射，先使病 人迅速安静，防止坠床。然后针对病因处 理。如解除不良刺激，根据全身状况给与 镇痛药。如吗啡。芬太尼。舒芬太尼，凯 紛等，或使用镇痛泵。 采用药物制动要加强呼吸，循环监测，以 防意外发生。 麻醉恢复期监测与处理 病人拔除气管内插管后呼吸与循环的管 理 掌握适宜的拔管时机非常重要，最好在 病人吞咽反射与自主呼吸恢复满意，心 率，血压稳定，神志清醒后拔除气管内 插管。 麻醉恢复期监测与处理 老年合并高血压，冠心病的病人应控制气管拔管 时血流动力学剧烈波动。 拔管前可以辅用少量镇痛药或经气管内插管注入 利多卡因，可有助于减轻吸痰与 拔管刺激，降低拔管时应激反应。 拔管后血压急剧升高者，宜选用乌拉地尔，硝酸 甘油，硝酸异山梨酯或尼卡地平降压，合并有心 率增快者可应用短效受体阻滞剂艾司洛尔以控制 心率。 麻醉恢复期监测与处理 术毕潮气量不足,不能耐受气管内插管的病 人，可根据情况适当给与镇静或镇痛。 辅助呼吸，协助病人呼吸功能逐渐恢复到 正常范围。 对于苏醒延迟者，即使呼吸循环接近正常 ，也不宜过早拔管。 麻醉恢复期监测与处理 合理或慎用催醒药物，避免交感神经过度 兴奋导致的心率增快，血压升高。而由此 可能诱发严重的心血管并发症与肺水肿等 。 气管内插管拔除后，个别老年人由于上呼 吸道肌肉松弛，舌后坠，使通气不足，严 重者可致低氧血症。有效托起下颌，置入 鼻咽或口通气道，清除口咽腔分泌物，保 障上呼吸道通畅。 麻醉恢复期监测与处理 病人术后镇痛 尽管部分老年人对疼痛刺激不敏感，但 手术创伤，不适与疼痛往往使病人难以 忍受，以致引起焦虑烦躁，血压升高， 心动过速，合并心血管病变的病人可能 诱发心肌缺血，严重心律失常等。有必 要进行术后镇痛或镇静治疗。 麻醉恢复期监测与处理 传统的术后肌肉注射哌替啶镇痛方法已逐 渐被静脉或硬膜外阻滞自控镇痛所取代。 阿片类药物如吗啡，芬太尼和曲马多，凯 紛等静脉镇痛较好。局麻药罗哌卡因，布 比卡因加阿片类药物可用于硬膜外镇痛。 镇痛注意事项 无论采用何种镇痛方法， 麻醉性镇痛药和剂量的选择因人而异，个 体化治疗。 高血压病与麻醉相关问题 由于麻醉方法与麻醉用药均影响或干扰心, 脑血管功能，临床上高血压病人围手术期 出现脑梗死，心律失常,心力衰竭,甚至死亡 病例时有发生。 高血压病与麻醉相关问题 高血压病因 高血压是以体循环动脉压增高为特点的临床综 合征。 通常原因不明者称为原发性高血压，又称高血 压病。约占95% 其他高血压是某些疾病的一种临床特征由明确 而独立的病因称为继发性高血压约5%。如肾 脏疾病与肾上腺疾病（肾上腺皮质肿瘤，嗜铬 细胞瘤，与原发性醛固酮增多症等）。 高血压病与麻醉相关问题 主要病理生理改变 高血压病血管壁改变，全身小动脉痉挛 ，长期而反复痉挛可致使小动脉内膜出 现透明变性（玻璃样变）中层平滑细胞 增殖，肥大。主要表现为血管壁纤维化 增厚，管腔狭窄，最终导致血管功能异 常。促使动脉粥样硬化的发生与发展。 高血压病与麻醉相关问题 高血压所致相关器官（靶器官）功能损害 。 高血压持续过程中引起的心，脑，肾等 重要器官的功能和结构性改变。致使严重 并发症出现。心梗，猝死，脑缺血，脑梗 ，及肾功能衰竭等。 高血压病与麻醉相关问题 心脏 长期的压力负荷增加引起左心室代偿性肥厚 ，早期以向心性肥厚为主。由于长期病变时心肌 出现退行性变，心肌细胞萎缩，心室壁由厚变薄 ，左室腔扩大，最终发生心力衰竭。 高血压可使冠状动脉血流储备能力降低，冠状动 脉细小分支血管壁增厚，胶原纤维积聚. 高血压所致的心肌肥厚也易使心肌相对缺血，缺 血性心脏病发生率及心源性死亡率增高。 高血压病与麻醉相关问题 脑血管病变 高血压时脑血流自身调节功能的改变，以 发生脑缺血。 长期高血压可引起脑小动脉，微动脉瘤形 成，在血管痉挛，血管腔内压力波动明显 时易破裂出血。 高血压病与麻醉相关问题 脑小动脉硬化易使血拴形成，产生脑梗死 脑动脉粥样硬化易使斑块脱落，而引起脑 栓塞 长期持续高血压可增加腔隙性脑梗死发生 ，严重高血压可因急剧的脑小动脉痉挛和 硬化使毛细血管壁缺氧，基底膜受损，通 透性增加而致急性脑水肿。 高血压病与麻醉相关问题 预防性治疗 择期手术者术前口服降压药一周左右的治疗控制 全麻诱导，咽喉部与气管内充分表面麻醉可降低 交感神经刺激性反应 全麻维持充分镇痛，肌松完善。 围术期尿潴留，颅压增高，寒冷刺激均可使血压 升高。对症处理 纠正缺氧，二氧化碳蓄积 高血压病与麻醉相关问题 麻醉处理 麻醉选择 局部麻醉对全身干扰轻微。需阻滞完善。 否则疼痛刺激使血压和心率猛增。 硬膜外阻滞可分次小剂量给药血压波动易 于调控。 中危不易采取蛛网膜下腔阻滞 高血压病与麻醉相关问题 除短小手术外全身麻醉，呼吸道控制管理 安全性高，静吸复合全麻一异氟烷。对心 肌抑制轻，降低外周血管阻力 高血压病与麻醉相关问题 静脉麻醉药与肌松药咪达唑仑，依托咪酯 ，芬太尼等及肌松药维库溴铵，阿曲库铵 等对心血管系统无影响适于高血压病人的 麻醉。 必要时结合使用血管扩张药，平抑应激性 心血管反应。 高血压病与麻醉相关问题 麻醉管理 局麻病人其局麻药中禁忌加用肾上腺素， 以避免血压过度上升。 术中给与适当的镇静镇痛降低病人紧张恐 惧心理与不适感 疼痛刺激的反射性血压升高。 高血压病与麻醉相关问题 硬膜外阻滞分