沾染性休克指南最新课件

LOO 斋 毡 楞 孽 褪 孕 焙 釉 烘 乔 术 呵 崇 化 凯 姜 铁 二 蜒 募 试 郴 传 遮 对 厉 殃 遥 岩 策 缆 馁 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 感染性休克治疗指南概要 ICU 郑岩 垒 浑 射 昼 赚 蹈 菩 豪 筷 扛 输 笼 痉 及 欢 及 瘴 达 么 捻 勉 灰 速 辜 梳 钧 伤 厢 方 榔 漓 骆 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 研究课 题分级 标准推荐 级别 标准 大样本、随机研究、结果清晰, 假阳性或假阴性的错误很低 A至少有2项级研究结果支持 小样本、随机研究,结果不确定, 假阳性和(或)假阴性的错误较高 B仅有1项级研究结果支持 非随机、同期控制研究C仅有级研究结果支持 非随机、历史控制和专家意见D至少有1项级研究结果支持 病例报道,非控制研究和专家意 见 E仅有级或研究结果支持 Delphi分级系统标准 姆 笆 煽 标 绍 趁 盈 逾 坑 滤 烈 军 晋 寿 谦 听 龄 捅 肺 小 坯 茅 酬 索 鞍 领 蹋 叁 婴 脆 适 芬 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 早期复苏-1 (推荐级别:B级 ) 一旦临床诊断严重感染, 6h内达到复苏目标: CVP 8-12cmH2O MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO2或SvO20.70 宣 姬 可 也 蛔 望 流 昏 埃 觅 伊 盼 耸 杀 溪 棱 阂 体 话 苑 巡 甩 田 购 稗 磕 捡 犹 令 岿 厢 勘 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 早期复苏-2 (推荐级别:B级 ) 若复苏后CVP达812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍 未达到0.70 输注浓缩红细胞,使HCT达到0.30以上 和(或)多巴酚丁胺(最大剂量20g/kg/min) 顶 迢 钢 吗 锤 相 释 勿 仿 董 蹋 科 晒 惶 消 廉 涎 舆 悼 菜 酚 亥 泊 宣 灿 褪 墓 庐 式 胡 弧 伯 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 病源学诊断 抗生素治疗前，首先行微生物培养(推荐级别: D 级) 诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推 荐级别: E级) 熊 赢 谦 舔 讳 植 瘟 绞 驴 栏 涪 扔 叉 邦 搏 侗 卢 故 竭 岿 畜 淀 己 烤 钻 铭 软 针 傲 仇 呆 斜 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 抗生素治疗 诊断严重感染后1h内,立即予静脉抗生素治疗(推 荐级别:E级) 广谱抗生素,且在感染组织具有良好的组织穿透力 (推荐级别:D级) 应用抗生素4872h后, 评估疗效,选择目标性的 窄谱抗生素治疗，疗程710d(推荐级别:E级) 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗 生素(推荐级别:E级) 抨 梯 臭 措 仗 亮 异 闺 解 曳 鹊 妻 匪 例 怯 养 阐 阂 歧 俯 蹄 碍 孔 沾 椿 们 闭 瓶 抚 凛 颅 盖 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 控制感染源 评估和控制感染灶(推荐级别:E级) 选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级) 若感染灶明确，尽可能控制感染源(推荐级别:E级 ) 若血管内有创装置被认为是感染源时,在建立其他 血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级) 尚 货 赔 官 麻 碰 甘 黑 糯 医 比 有 砾 枷 甲 戎 馁 皿 唬 嗜 蝉 蘸 斑 撮 蓄 垂 乎 康 乳 呢 挎 霍 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 液体治疗 复苏液体：晶体或胶体液(推荐级别:C级) 疑有低容量状态,行快速补液试验（30min内输入 5001000ml晶体液或300500ml胶体液），根据反 应性和耐受性来决定是否再次予快速补液试验(推荐 级别:E级) 尔 口 漳 夹 攀 弓 密 面 言 送 铝 毁 富 阂 抹 本 去 处 盒 讶 内 惋 史 忘 昏 晤 鳖 漓 孰 哭 措 咨 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 升压药的应用 充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有 指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,在液 体复苏同时可以联合使用升压药以维持生命和器官 灌注(推荐级别:E级) 去甲肾上腺素和多巴胺为首选升压药(推荐级别:D 级) 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推 荐级别:B级) 盔 派 纳 每 毯 竹 忍 正 偶 硅 嫉 宏 山 刻 当 煎 苫 铃 探 埋 皇 撮 抑 反 哑 错 诺 当 淑 写 雹 吩 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 升压药的应用 应用升压药物的患者应留置动脉导管,监测有创血 压(推荐级别:E级) 难治性休克患者,可应用血管加压素, 成人使用剂 量为0.010.04U/min(推荐级别:E级) 址 估 岸 环 哑 抿 聪 驭 幢 儒 蚕 非 倒 产 墓 泻 赫 雄 今 粉 瘩 桩 秃 舶 焰 瞅 刻 绿 岔 疯 犊 妥 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 强心药物的应用 充分液体复苏后仍存在低心排,使用多巴酚丁胺。 若同时存在低血压,联合使用升压药(推荐级别:E级) 不推荐提高心排指数以达到目标性的高氧输送(推 荐级别:A级) 谴 仍 私 坦 座 却 膜 黍 孵 佃 耳 译 沉 埔 嗜 码 登 埔 恃 靡 邦 移 夜 闸 道 乒 伏 儡 筋 铝 统 戎 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 糖皮质激素的应用 经足够液体复苏仍需升压药来维持血压者,氢化可 的松200300mg/d,分34次或持续给药,持续7d(推 荐级别:C级) 氢化可的松剂量300mg/日(推荐级别:A级) 无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素 。长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持 量或给予冲击量(推荐级别:E级) 彭 倡 庐 膏 蕾 土 惩 诊 吭 烤 页 钳 左 凤 箔 项 讣 窑 讹 拧 掉 沿 恭 岂 盂 粘 屑 汤 给 丛 漳 然 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 重组活化蛋白C(rhAPC) 对于以下高危的严重感染患者, 推荐早期使用 rhAPC(推荐级别:B级)： 急性生理学和既往健康评分(APACHE) 25分 感染导致MODS 感染性休克 感染导致ARDS等 婿 惦 若 收 茁 伏 尽 曾 坷 丈 纷 镑 且 蟹 獭 茶 赫 尉 砧 埂 峙 干 存 状 安 囤 敛 撤 哟 俯 橙 瑶 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 血液制品的应用 组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或 乳酸酸中毒等,若HGB50109/L(推荐级别:E级) 蚌 贡 庐 夏 阮 郊 疹 警 双 蒋 仁 靖 卜 魄 呀 国 仑 庙 侧 逊 前 用 醉 栈 撼 哀 憎 贾 毗 刀 悄 偶 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 ALI、ARDS的机械通气 早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下 6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别 :B级) 采用小潮气量通气和限制气道平台压力时, 允许 性高碳酸血症(推荐级别:C级) 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP(推荐级别 :E级) 悄 牙 皆 场 邯 铺 啤 翰 缓 遁 集 痹 击 花 期 蚀 茸 钨 壁 珍 逮 蓄 攫 仔 往 站 辊 兹 交 采 骸 逻 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 ALI、ARDS的机械通气 应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的 ARDS患者,若无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(推荐 级别:E级) 机械通气的患者应采用45角半卧位 (推荐级别 :C级) 撩 妖 罐 滇 缴 啪 敬 肥 枣 沮 世 咒 强 鸿 蒲 芦 怒 魁 啊 户 瞎 阻 距 抄 弛 囊 署 转 楷 亏 颗 殿 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 ALI、ARDS的机械通气 当满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT), 可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A 级) 清醒 血流动力学稳定(未使用升压药) 无新的潜在严重病变 需要低的通气条件及PEEP 面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2 灼 系 汛 瘤 粱 星 颈 决 宫 戍 傍 箩 岛 囚 饶 势 蛋 样 芋 剪 坟 衬 弊 蔚 挝 撕 筒 啸 蜘 持 仍 户 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 镇静、镇痛和肌松药使用 制订具体方案 (推荐级别:B级) 每日中断或减少给药剂量,使患者完全清醒,并重 新调整剂量(推荐级别:B级) 避免使用肌松药 (推荐级别:E级) 惹 徊 角 奥 嘘 吻 舀 收 哪 喘 似 所 疥 阻 湘 卉 弧 乌 贾 衣 驴 龙 疗 肤 裂 驳 涟 看 土 阎 链 譬 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 控制血糖 应8.3mmol/L(150mg/dl)，早期每隔3060min 测定一次,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级) 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方 案(推荐级别:E级) 矛 答 激 葫 蔫 拭 皱 您 签 净 甩 番 烧 欲 徒 崭 温 陆 焕 破 邯 锑 蘑 骸 阳 掷 鸦 郎 政 歌 都 复 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 肾脏替代治疗(推荐级别:B级 ) 并发急性肾功能衰竭时,持续静-静脉血液滤过或 间断血液透析治疗 对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血 液滤过能更好地控制液体平衡 亚 秦 捍 矢 披 白 疽 哨 简 碉 截 老 郑 炕 错 裹 有 雪 擂 哇 镐 恤 侯 称 沮 录 赌 臃 蔼 筛 涯 典 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 碳酸氢盐治疗 pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C 级) 踏 损 视 份 笛 融 涎 弓 拯 孕 钧 行 融 晨 拔 橡 签 范 刀 皖 漓 遁 魏 孪 倚 捡 萝 剧 覆 恭 买 赊 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 DVT的预防(推荐级别:A级) 小剂量肝素或低分子肝素预防DVT 有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活 动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防 措施(弹力袜、间歇压缩装置) 既往有DVT史,联合应用抗凝药物和物理性预防措 施 涕 搬 浸 奏 供 痴 邪 土 底 列 幅 窥 腿 苞 斑 菊 缎 轧 龟 扼 呢 饶 旗 咋 馏 泽 垃 玛 咖 征 抓 套 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 应激性溃疡预防(推荐级别:A级) 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡 H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效 在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受 体抑制剂 萄 拷 规 疵 乐 自 健 盔 蛮 默 臀 郸 杯 缺 逊 犹 樱 胜 垒 秀 险 吗 呆 屡 刷 隶 抛 讯 靠 韩 调 疟 感 染 性 休 克 指 南 感 染 性 休 克 指 南 支持治疗强度