室性早搏与心衰课件

室性早搏与心衰 北京协和医院 方全 2011、7、30 于钱江会 典型病例 F/ 32yr，阵发心悸、胸闷8年。日常活动不 受限制。 既往：体健。无吸烟、酒嗜好。否认心脏 病及猝死家族史。 查体：神清， HR 80bpm, BP 120/75mmHg ，心界略左大，可闻二联律，各瓣膜区未 闻及杂音及附加心音。肺，腹（）。双 下肢不肿。 心电图：室早二联律，提示起源右心室流出道 Holter 日期24h室早/心 搏总数 室早比例 室早形态备注 2009-567,552 /137,569 49.1% 单源 可见室早二 联律，室早 三联律及1次 短阵室速 2010-659,299 /126,533 46.8% 单源 可见室早二 联律，室早 三联律 2011-156,649 /120,073 47.2% 单源 可见室早二 联律，室早 三联律 心脏超声结果 日期LVEDd （mm ） IVS（ mm） LVPW （mm） LA（mm ） LVEF备注 2009-6 正常正常 患者述说， 未见报告 2010-11 597636 2010-12 613351% 二尖瓣少量 返流 2011-3 69774040% 室壁运动普 遍减低，二 、三尖瓣少 量返流 3月3日在我院成功导管消融 部位：主动脉右冠窦 定期随诊：ECHO和Holter 思考 室早 心衰 扩张型心肌病 室早（PVCs）的发生率 PVCs是最常见的心律失常之一 发生率和复杂性随年龄的增长而增长 不同检测方法PVCs的检出率不同 Framingham研究: 普通人群(24hr动态心电图法）： 男性（1个PVC/每小时) : 33% 女性（1个PVC/每小时) : 32% 室早的可能原因 特发性？不引起心衰？ 心脏结构、大小、功能正常。 RVOT室早、室速最为常见。被认为是预后较好的良 性疾病。其次是左室间隔起源的室速。 继发性？或室早引起心衰？ 由心肌疾病或全身疾病引起 存在各种心肌病变，最常见 由于低氧、吸烟、饮酒、咖啡因、药物、感染、情 绪压力、高血压等 室早导致心衰？ 特发性PVCs 室性早搏是影响预后？ 或是提示预后？ 室性早搏 是果（继发性）或是因？ 室早频度与左心室功能受损相关 研究显示 不论是心肌病或是心脏结构正常人 GISSI-2研究 心肌梗死患者：室早频度和预后相关 Circulation 1993；87：312322 结构正常患者 RVOT室早数量增加预示左室受损 108例RVOT 起源的PVCs患者（无基础心脏病） Logistic回归分析：PVCs数量是LV功能降低的独立危险因 素 ANE. 2008 Jan;13(1):81-5. 室早特点与左心室功能下降相关 回顾性分析70例消融病人 没有引起心肌病变的其他原因 ECHO测定心功能 Holter测定早搏 JCE 2011 PVC频度/负荷与左心室功能受损相关 JCE 2011 右室起源室早：频度影响心功能 JCE 2011 左室起源室早：频度影响心功能 JCE 2011 提示心肌病的其他指标 除了PVC负荷以外，以下因素也可能与心肌 病变相关： PVC的QRS宽度 存在非持续室速 多形PVCs PVC起源于右心室 本研究随访消融后1-6个月，术前心功能受 损患者改善有显著性，但心衰与室早的因 果关系不清楚 JCE 2011 减少室早使心脏功能改善 药物治疗或射频消融 Mayo经验 药物治疗早搏可望改善扩心病心功能 Mayo经验：室早减少EF改善 Mayo Clin Proc 1998；73：430433 消融室早可以改善“扩心病”心功能 2000年，Chugh等报道了一例扩张型心 肌病患者有频繁发作的右室流出道起源 PVCs。射频消融PVC后，心功能得到完全恢 复，首次证明PVCs会诱发心肌病。 J Cardiovasc Electrophysiol. 2000;11:328 329 Circulation 2005 射频消融可望改善RVOT室早患者心功能 室早成功消融后EF恢复正常 （LVEF 从39 6% 增加到62 6%; p=0.017） JACC 2005 射频消融可望改善RVOT室早患者心功能 成功消融后各项指标改善 分别为术后1天、6个月和12个月 术后一年随访时 早搏超过20%心率的患者EF明显改善 早搏、心衰谁在先？ Current Heart Failure Reports 2009, 6:713 鉴别诊断：特征提示病因 Current Heart Failure Reports 2009, 6:713 问题和展望 室早与心功能受损相关，室早是伴随或是 原因？ 若是原因，其机制是什么？ 是心动过速机制？ 或右心室起搏机制？或其他？ 若是伴随，为什么消融改善心脏功能？射频消 融病例选择（局灶病变）是否存在偏倚？ 现有研究的局限：回顾性，病例选择性， 缺乏病理学证据，病例随诊时间短 谢谢 类似病例报道逐渐增加 年龄/性 别 PVCs/2 4hr PVCs 来源 EF(术前 ） EF（术 后随诊 ） 术后随 诊时间 Ezzat et al.（ 2008） 44yr/F33000RVOT40%62%3个月 Efremidis et al.（2008） 74yr/M50000左室间隔 基