教授课件改版

中南大学湘雅二医院神经内科 谭利明 改善侧支循环及脑微循环改善侧支循环及脑微循环改善侧支循环及脑微循环改善侧支循环及脑微循环 在缺血性脑卒中治疗中的意义和地位在缺血性脑卒中治疗中的意义和地位在缺血性脑卒中治疗中的意义和地位在缺血性脑卒中治疗中的意义和地位 卒中卒中中国难以承受之重中国难以承受之重 World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/Bin Jiang, et al.Stroke. 2006;37:63-68。 年龄校正的发病率（/10万人年） 北京 长沙 上海 135 76.1 150 0 20 40 60 80 100 120 140 160 每年因卒中死亡的人数（万） 3个国家每年卒中死亡人数 中国 印度 俄罗斯 165 77 51 0 50 100 150 200 中国是全球卒中的第一大国 中国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人 当脑血管闭塞后我们应该怎么做？ 血流恢复 神经保护 血管再通血管再通血管再通血管再通 血流再通血流再通血流再通血流再通 血管未再通血管未再通血管未再通血管未再通 但血流再通但血流再通但血流再通但血流再通 Ashfaq Shuaib, Ken Butcher, et al. Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke-a potential therapeutic target. Lancet neurol, 2011,10:909-921. 优势： 改善血液流变学， 对恢复血流有辅助 作用 问题： 作用有限 主要用于预防 抗血小板 抗凝 优势： 最快捷的恢复血 流方式 问题： 受代偿能力影响 侧枝循环 恢复血流灌注的途径 优势： 最有效的措施 问题： 时间窗限制 溶通率30% 溶解血栓 脑侧支循环的定义 侧支循环是指当供血动脉 严重狭窄或闭塞时，血流 可以通过其他侧支血管吻 合到达缺血区，使缺血组 织得到不同程度的灌注代 偿，这种通过侧支的血流 被称为侧支循环。 脑侧支循环是脑梗死以后 机体自发的内源性救护机 制。 Stroke, 2003, 34(9): 2279-2284. 脑血流侧支循环 Ashfaq Shuaib, Ken Butcher, et al. Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke-a potential therapeutic target. Lancet neurol, 2011,10:909-921. (A)颅外动脉侧支循环：眼动脉吻合支 面部(1)、上颌部(2)、脑膜中动脉(3) ； 硬脑膜微动脉吻合支 脑膜中动脉(4)、乳突孔(5)、顶孔(6)； (B/C) 颅内动脉侧支循环：后交通动脉(1)、ACA-MCA软脑膜动脉(2)、PCA-MCA软 脑膜动脉(3)、小脑幕覆盖丛(4)、小脑动脉末梢(5)、前交通动脉(6)； (D) 脑实质内微动脉吻合支 初级侧支循环 Willis环 次级侧支循环： 软脑膜吻合支 皮质内吻合支 眼动脉吻合支 颈外动脉分支 发挥代偿作用迅速 约有一半的人脑动脉闭塞后，Willis 环不足以提供良好的侧支循环代偿 Willis环与其它侧支如软脑膜吻合支 联合开放更为常见 缺血后10s软脑膜侧支即可发 挥代偿作用 国外临床研究证实，良好的 软脑膜侧支可以做为患者良 好预后的预测指标之一 侧支循环的分级 依据代偿层次 脑侧支循环及氧化应激对其影响。王拥军，中国卒中杂志，2008,3(3)：198-201. 侧支循环的作用机制侧支循环的作用机制 血管狭窄或闭塞 病变血管远端灌注压下降 吻合血管间形成压力梯度 侧支循环的作用机制侧支循环的作用机制 代谢和神经体液调节机制对于侧支循环的建立 和开放也同样发挥着重要作用；局部缺血坏死组 织降解产物和血管源性肽类物质的分泌，使得缺 血脑组织新生血管生成，促进侧支循环的建立。 Moyamoya(MMD) 是侧支循环过度形成的一个典 型例子，表现为丰富的软脑膜侧支吻合血管和基 底节区新生薄壁毛细血管。 脑侧支循环代偿能力的影响因素 侧支血管完整性 侧支血管变异性 影响因素 侧支血管管腔内径 血管狭窄程度和速度 侧支血管压力梯度 脑血管病危险因素 中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424. 血管狭窄程度与侧支循环的建立成正相关 狭窄程度出现侧现侧 支循环环的比例 小于50%0.5% 50%-69%3.1% 70%-84%25.3% 85%-99%47.2% 完全闭塞63.6% 中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424. 侧支循环的评估方法 侧支循环的检查技术主要包括 创伤性检查非创伤性检查 DSA(数字减影血管造影) MRA TCD CTA VE-ASL MRA 评估侧支循环的金标准评估侧支循环的金标准DSADSA 数字减影血管造影(digital subtraction angiogra DSA)被认为 是评估侧支循环的金标准 能准确地发现脑动脉狭窄的部位或 闭塞的范围 可以清楚地显示各种侧支循环的形 态以及代偿供血范围 与其他检查相对比发现，DSA判断 软脑膜侧支的开放程度具有明显的 优势 Stroke，2008，39 (12)：3248-3254. 临床神经病学杂志，2008，21:419. J Neuroimaging, 2001, 11:189. DSA 为一种有创检查, 其侵袭 性及多种并发症是目前无法克 服的难题 造影剂的剂量、血管压力的变化 都会对远端血管的形态产生影响, 以至于对造影剂所显示的侧支代 偿能力的评估有相当的主观性 由于采用高压注射器，可能因压力 作用下而出现血流逆向充盈，导致 造影结果产生假阳性 当患者血管闭塞或迂曲较大时，不 利于导管的送入，在技术上有一定 的难度，而且其创伤性、安全性、 普及率 和价格方面也不容忽视 局限性 DSA的局限性 中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424. Stroke, 2000, 31(1): 128-132. 临床神经病学杂志，2011,24(2): 158-159. 经颅多普勒经颅多普勒(TCD)(TCD)评估侧支循环评估侧支循环 TCD是一种无创、经济、简便的检 查方法。可以提供血流速度、血流 方向等血流动力学信息 对于一、二级侧支的开放已有专门 的诊断标准 利用TCD测试血管舒缩反应可以获 取侧支循环血流及血管自动调节能 力方面的信息 中国脑血管病杂志(电子版), 2010, 7(6)：294-297. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2004;75:1697-1701. TCD的诊断技术与临床应用, 中国协和医科大学出版社. TCDTCD评估侧支循环的局限性评估侧支循环的局限性 l受颞窗穿透不良的限制 l压颈试验时有可能导致不稳定斑块的脱落，产生栓塞等 严重并发症 l对操作人员水平有较高要求 中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424. 临床神经病学杂志，2011,24(2): 158-159. CTA(CTCTA(CT血管成像血管成像) )评估侧支循环评估侧支循环 CTA是一种无创性的检查 手段 可从不同角度显示两侧总动 脉、颈内动脉的颅内及颅外 段、椎-基底动脉全程 能显示血管和骨性结构的关 系 Brain.2009:132;2231-2238. Stroke, 2009, 40(9): 3001-3005. 临床神经病学杂志，2011,24(2): 158-159. CTACTA观察侧支循环的局限性观察侧支循环的局限性 临床神经病学杂志2011年第24卷第2期 CTA同DSA一样需要注射造影剂； 不能显示血流速度和血流量等动态过程； 脑膜动脉等小血管的显示对操作人员要求 高 CTA的不足 磁共振血管成像(MRA ) 作 为一种无创性的检查手段有 了快速的发展, 能清楚地显 示Willis环的交通动脉，提 供血管形态学和血流方向在 内的相关信息 中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424. MRA(核磁血管成像)评估侧支循环 MRAMRA观察侧支循环的观察侧支循环的局限性局限性 仅限于Willis环周围的主干血管, 分辨 率有限； 基于MRA的成像原理，MRA可能不能 真实地反映侧支循环的情况，其假阳性 率较高； 不能显示血管充盈的动态过程 MRA的不足 中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424. 中华脑血管病杂志(电子版), 2010, 7(6): 294-297. VE-ASLVE-ASL( (血管编码的动脉血管编码的动脉自旋标记自旋标记) ) MRIMRI VE-ASL可以选择性地显示主要血 管供血区域灌注情况，包括侧支 循环血管供血区； 在时间和空间分辨率上均优于目 前所有其他无创性检查技术； 已有研究表明，ASL联合MRA诊 断侧支循环与DSA的诊断符合率 较高，可以作为DSA的非创伤性 替代手段 Stroke，2008，39 (12)：3248-3254 Am J Neuroradiol, 2008, 29(10): 1855-1860. 脑侧支循环的影像学分级标准 l 评价脑侧支代偿的分级方法，现在还没有统一的标准； l 目前比较常用的标准是Higashida分级标准： 0级 表示缺血区域未见侧支代偿 1级 表示侧支代偿缓慢到达缺血区域的周边 2级 表示侧支代偿快速到达缺血区域的周边 3级 表示侧支代偿缓慢代偿到全部缺血区域 4级 表示侧支代偿快速、完全地代偿到全部缺血区域 l 现有分级方法或多或少地受到主观因素的影响，都有其 适用范围和局限性，应根据临床工作和研究的实际情况 ，选择性使用。 中国卒中杂志, 2008, 3(1): 28-31. 缺血性脑卒中患者侧支循环建立的临床意义 脑侧支循环 缺血性脑卒中的发生 缺血性脑卒中的预后 缺血性脑卒中的发展 缺血性脑卒中的治疗 NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧 支循环代偿良好与围手术期和远期卒中或 TIA风险降低具有相关性 侧支循环可增加缺血半暗带区域的血流量 ，逆行的侧支血流可增强血栓清除能力。 侧支血流能更有效的运输神经保护药物。 侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小， 缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响 早期临床症状的改善或恶化。 无论溶栓后闭塞血管是否再 通，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期 预后较好的预测因素。 Stroke, 2000, 31 (1): 128-132. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79(6): 625-629. J Neuroimaging, 2010, 20(1): 78-82. Neurology, 2009, 72(13): 1134-1139. Neuroradiology, 2003,