宓伟《预防医学》6职业卫生铅中毒汞中毒课件

第六章 职业环境与健康 卫生学教研室 赵慧娟 资料 我国是一个职业病危害严重的国家，职业病 危害量大面广，影响严重。 据统计，我国约有50多万个企业存在着不同 程度的职业病危害，涉及有毒有害品企业超过1600 万家，在7.58亿就业人口中，接触职业病危害因素 的人数超过2亿人。根据该数字，每8个中国人中就 有1个人受到职业病危害。 如果不加以干预，预计到2015年无论是接触 职业病危害人数，还是累计职业病例、死亡人数及 每年新发病例等，我国均居世界首位。 据估算，我国每年因职业病危害造成的直接 经济损失高达180多亿元。 职业病危害已成为我国一个重大的公共卫生 问题和社会问题。 我国医疗机构的职业伤害发生率不容乐观，戴青梅 等的研究显示，医务人员的职业伤害发病率平均为44.0%， 明显高于国外报道。而近些年发生于医院工作场所的暴力事 件使得医务人员的身心健康受到严重冲击。国内外近几年的 调查研究显示，医务人员在工作场所遭受暴力的发生率高达 50-88%。此外，在一些突发公共卫生事件中，由于缺乏危 机观念，标准预防意识不强，消毒隔离规范未得到切实落实 ，缺乏必要的防护设备，使得大量的医务人员成为院内感染 的受害者。2005 年WHO 的调查结果显示，全世界医务人员 经皮肤接触感染HCV1.6 万名，HBV6.6 万名，HIV1000 名 ，感染率分别为39%、7%和4.4%。还有一些诸如人禽流感 、猴痘等传染病也极有可能成为21 世纪医务人员新的职业伤 害。因此，职业伤害严重威胁着医务人员的健康，是一个重 要的全球性公共卫生问题。 职业卫生与职业医学 Occupational health and occupational medicine 主要任务是识别、评价、预测和控制不良劳动条 件对职业人群健康的影响。 职业医学：以个体为主要对象，旨在对受到职业 危害因素损害或潜在健康危险的个体进行早期检测 、诊断、治疗和康复处理，提高职业生命质量。 职业卫生：以人群和作业环境为对象，旨在创造 安全、卫生和高效的作业环境，保护劳动者的健康 ，促进国民经济的可持续发展。 职业卫生和职业医学的目标 促进和保护职业人群在躯体、精神和社会事 业的完美状态。 保护工人在就业期间免遭健康危险因素所产生的 各种危害; 使职业人群置身于一个与其生理和心理特征相适 应的职业环境之中; 达到工作适应于人的生理、心理要求，从而让每 个人都顺应于工作。 案例 某纺织厂建成投产5年，近来不断有职工向地 方政府反映该厂的劳动条件较差，工人的因病缺勤 率较高，希望有关部门给予关注。该市卫生监督部 门接到举报后，会同疾病预防控制中心人员进行了 现场调查。 调查表明：该企业属于乡镇企业，建厂前并未 报请卫生部门进行职业病危害预评价，建成投产后 也未进行职业病危害控制效果评价，也从未进行过 上岗前和在岗期间健康检查； 该厂的生产车间主要包括清花、梳棉、并条 、粗纺、细纱、织布等，除清花车间有一套抽风除 尘设备外，其余车间均无技术性防护措施；个人防 护用品中只有不定期发放的普通纱布口罩，通过健 康检查和询问近年病史，并对资料进行分析，了解 到该厂工人存在听力损害、棉尘病、慢性支气管炎 、下肢静脉曲张、下背痛、夏季中暑等职业性损害 。 Questions: 该厂存在哪些职业性有害因素？ 他们分属哪一类？ 2. 对工人造成的职业性损害中哪些属于法定职 业病？哪些属于工作有关疾病？ 3. 如果工人怀疑自己患了职业病该怎么办？ 4. 如何有针对性的采取技术性防护措施和个人 防护措施？ 第 1 节 职业有害因素与职业性损害 P111 一、职业性有害因素 Occupational hazards 凡是在职业活动过程中存在的可能危害劳动 者身心健康的因素。或称生产性有害因素。 生产过程 劳动过程 生产环境 有害因素 （一）生产过程中的有害因素 生产过程是按成品工艺要求利用生产设备对 原材料进行处理的连续作业过程。 物理因素 化学因素 生物因素 生产过程 1、化学因素 生产性毒物 金属、类金属及其化合物 有机溶剂 刺激性和窒息性气体 苯的氨基和硝基化合物 高分子化合物生产过程中的毒物 农药 生产性粉尘 2、物理因素 异常气象条件：高气温、高气湿、高气流、强热 辐射 异常气压：高、低气压 噪声 振动 非电离辐射 电离辐射 3、生物因素 致病微生物 寄生虫 生物活性物质 （二）劳动过程的有害因素 劳动过程是指劳动者为完成某项生产任 务的各种操作的总和。 1、劳动组织和 作息制度 不合理 2、工作强度过大或生产定额不当 3、劳动过程中的精神（心理）过度紧张 4、个别器官或系统过度紧张 5、长时间处于某种不良体位或使用设计不合 理的工具设备等。 （三）生产环境中的有害因素 生产环境是指劳动者操作、观察、管理生产活 动所处的外环境，涉及作业场所建筑布局、卫生防 护、安全条件和设施有关的因素。 厂房建筑或布局不合理 自然环境因素 二、职业性损害 （一）职业性有害因素的致病模式 接触者个体 职业性有害因素作用条件 职业病 工作有关疾病 职业性外伤 1、作用条件 接触机会 接触方式呼吸道、皮肤或消化道。 接触时间 接触职业性有害因素的浓度（强度） 接触时间*接触浓度= 接触水平（exposure level） 接触频度，或用平均每天接触次数 和接触时间表示。 短时间一次连续接触时间和 长期累计接触时间。 2、接触者个体特征 个体危险性因素 （host risk factor） 易感人群（vulnerable group） 高危人群（high risk group） 遗传因素 性别和年龄因素 营养因素 患病状况 文化水平和生活方式 （二）职业性有害因素对健康的影响 职业病（occupational disease） 工作有关疾病（work-related disease） 职业性外伤（occupational injury） 1、职业病 occupational disease ： 职业性有害因素作用于人体的强度和时 间超过一定限度时，机体已不能代偿其所造 成的一系列功能性和（或）器质性病理改变 ，从而出现相应的临床表现，并在一定程度 上影响劳动能力，这类疾病通称为职业病。 （1）职业病的范围法定职业病的范围 2001年10月中华人民共和国职业病防治法 2002年3月职业病目录 10大类115种（表6-1） 尘肺（13）、职业性放射性疾病（11）、 职业中毒（56）、物理因素所致职业病（5）、 生物因素所致职业病（3）、职业性皮肤病（8）、 职业性眼病（3）、职业性耳鼻喉口腔病（3）、 职业性肿瘤（8）、其他职业病（5） （2）职业病的特点： 病因明确。 所接触的病因大多是可以检测的，具有明确的剂 量-反应关系。 在接触同一因素的人群中有一定的发病率。 大多数职业病如能早期诊断、处理，预后良好。 但有些职业病目前尚无特效疗法，只能对症治疗。 除职业性传染病外，治疗患者个体对于控制人群 发病率毫无意义。 （3）职业病的诊断 依法：职业病防治法 诊断机构：省级卫生行政部门批准的医疗卫生机构 。 人员：3名以上取得职业病诊断资格的执业医师。 结果：职业病诊断证明书。 诊断依据： 病人的职业史和职业病危害接触史前提 现场危害调查和评价 临床表现以及辅助检查结果 （4）职业病处理（） 第五十条 职业病病人依法享受国家规定的职业病 待遇。 用人单位应当按照国家有关规定，安排职业 病病人进行治疗、康复和定期检查。 用人单位对不适宜继续从事原工作的职业病 病人，应当调离原岗位，并妥善安置。 用人单位对从事接触职业病危害的作业的劳 动者，应当给予适当岗位津贴。 第五十一条 职业病病人的诊疗、康复费用，伤残 以及丧失劳动能力的职业病病人的社会保障，按照 国家有关工伤社会保险的规定执行。 职业病处理（） 第五十二条 职业病病人除依法享有工伤社会保险外，依 照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位 提出赔偿要求。 第五十三条 劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有 依法参加工伤社会保险的，其医疗和生活保障由最后的用人 单位承担；最后的用人单位有证据证明该职业病是先前用人 单位的职业病危害造成的，由先前的用人单位承担。 第五十四条 职业病病人变动工作单位，其依法享有的待 遇不变。 用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，应 当对从事接触职业病危害的作业的劳动者进行健康检查，并 按照国家有关规定妥善安置职业病病人。 （5）职业病的报告 用人单位 医疗卫生机构 卫生行政部门 劳动保障行政部门 上级卫生行政部门 办公场所大量使 用空调产生的“空调病 ”；电脑长时间使用产 生的使人感觉视力疲劳 的“电脑病”；办公室 人员长时间工作诱发的 腰肌劳损症这类在 职业活动中引发的影响 劳动者健康的疾病是职 业病吗？ 2、工作有关疾病 work-related disease ： 又称职业性多发病，指职业因素并非 是所患疾病唯一直接的病因，而只是降低了 机体的一般抵抗力，表现为特定职业人群中 该病的患病率升高、潜伏的疾病发作或（和 ）现患疾病的病情加重等，这些疾病统称为 工作有关疾病。 （1）工作有关疾病的特点 工作有关疾病多为多病因的常见疾病，职业性有害因素是 该病发病的诸多因素之一，但不是唯一直接的因素。 职业性有害因素促使潜在疾病暴露或者病情加重。 通过控制职业性有害因素和改善作业环境，可减少工作有 关疾病的发生，但不可能杜绝。 工作有关疾病不属我国现行的法定职业病范围，但它对职 业人群健康的影响也不容忽视。 （2）常见的与工作有关疾病 肺部疾病：慢性支气管炎、肺气肿等。 骨骼及软组织损伤：如腰背疼痛、肩颈疼痛等。 心血管疾病：如接触二氧化硫、一氧化碳等化学 物质导致冠心病的发病率和病死率增高。 生殖功能紊乱：如接触铅、汞及二硫化碳可导致 早产及流产发生率增高。 消化道疾患，如高温作业可导致消化不良及溃疡 病的发生率增高。 有些作用轻微的职业 性有害因素，虽然有时 不至于引起病理损害， 但可引起机体产生一些 代偿性或适应性变化， 如胼胝、皮肤色素增加 等，这些改变尚在生理 范围之内，故可视为机 体的一种代偿性或适应 性变化，常称之为职业 特征（occupational stigma）。 3、工伤 occupational injury： 又称工伤，是劳动者在劳动过程中，由于外 部因素直接作用，而引起机体组织的突发性意外损 伤。 导致工伤的原因 生产设备本身存在缺陷 防护设备缺乏或不全 劳动组织不合理或生产管理不善 个人因素 操作环境因素 企业领导不重视安全生产 劳动者缺乏必须的安全生产知识 三、职业性有害因素的预防与控制 （一）全球的策略 WHO“人人享有职业卫生”战略 （二）基本原则 “三级预防”原则 “安全第一、预防为主”原则 （三）防制措施 1.法律措施 2.组织措施 3.技术措施 4.卫生保健措施 （一）全球的策略人人享有职业卫生 WHO和ILO对职业卫生与安全工作提出了5项原则： 1、健康保护与预防原则 2、工作适应原则 3、健康促进原则 4、治疗与康复原则 5、初级卫生保健原则 （二）基本原则 三级预防的原则 第一级预防：病因预防 第二级预防：发病预防 第三级预防：康复处理 安全第一、预防为主的原则 企业负责、政府监察、行业管理、群众监督 （三）防制措施 1、法律措施 职业卫生法规 中华人民共和国职业病防治法 中华人民共和国安全生产法 职业卫生标准和职业病诊断标准 职业卫生监督 预防性卫生监督 经常性卫生监督 预防性卫生监督：属于预测和控制职业危害的前 瞻性监督。指涉及所有生产设施的新建、改建、扩 建，以及技术改造和技术引进项目，要求职业卫生 防护设施与主体工程同时设计、同时施工、同时验 收、同时投产，并应符合国家卫生标准。 经常性卫生监督：包括对工作场所职业性有害因 素和作业者接触水平的监测、监督，对健康监护制 度、安全操作规程、个人防护用品使用，以及安全 卫生设备维护、检修等情况的常规监督。 2、组织措施 领导重视 “企业经济效益与职工安全卫生同步发展” “人人享有职业安全与卫生” 加强专业人员培训 职工的健康教育 建立健全合理的职业卫生制度 3、技术措施 改革工艺过程，消除或减少职业性有害因素对从 业人员的危害。 生产过程尽可能机械化、自动化、密闭化，减少 工人直接接触毒物、粉尘及各种有害因素的机会 加强工作场所的通风排毒除尘，限制职业有害因 素的扩散。 厂房建设和生产过程的合理设置。 改进生产技术。 4、卫生保健措施 （1）开展职业卫生技术服务 1）职业病危害的预评价 2）工作场所职业病危害因素的检测与评价 3）职业健康监护（occupational health surveillance） 以预防为目的，对接触职业性有害因素人员 的健康状况进行系统的检查和分析，从而发现早期 健康损害的重要措施。包括职业健康检查和职业健 康监护档案管理等内容。 职业健康监护（） 职业健康检查 a、上岗前健康检查发现职业禁忌症，留取健康 基础资料 b、在岗期间健康检查及时发现职业损害的早期 征象，并为工作场所的防护措施效果评价提供资料 。 c、离岗时健康检查了解工人健康状况，及时发 现和处理职业损害，提供连续观察资料。 d、应急健康检查了解生产事故后工人是否受到 职业性有害因素的损害。 职业健康监护（） 健康监护档案的建立和管理 职业健康监护档案内容： 劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史 相应作业场所职业病危害因素的监测结果 职业健康检查结果和处理情况 职业诊疗等劳动者健康资料 （2）合理使用个体防护用品 个体防护用品有防毒防尘面具、防护服装及防 护油膏等。 （3）合理供应保健食品和饮料 第2节 生产性毒物和职业中毒 P119 概念 生产性毒物：在生产过程中存在可能对人体产生 有害影响的化学物质为生产性毒物，或称职业性毒 物。 职业中毒：劳动者在从事生产劳动过程中，由于 接触生产性毒物而发生的中毒。 生产性毒物的来源、形态、吸收途径 来源：生产过程的各个环节 形态： 气体：常温常压下呈气态存在的物质。 蒸气：固体升华、液体蒸发或挥发。 雾：悬浮在空气中的液体微粒。 烟：悬浮在空气中的直径3.56mol/L 或ZPP2.91 mol/L 。经诊断性驱铅试验，尿 铅3.86mol/L 治愈后可恢复原工作 ，不必调离铅作业 中度中毒 在轻度中毒的基础上有下列一项 表现者：腹绞痛、贫血、轻度中 毒性周围神经病。 治愈后可恢复原工作 ，不必调离铅作业 重度中毒 具有下列一项表现者：铅麻痹、 铅脑病。 必须调离铅作业，给 予积极治疗和休息 职业性慢性铅中毒诊断分级及处理原则 （六）治疗 1、驱铅治疗: 依地酸二钠钙（CaNa2-EDTA） 二巯基丁二酸钠 二巯基丁二酸（DMSA） 2、对症治疗 铅绞痛是可静脉注射葡萄糖酸钙或皮下注射阿托品 来缓解疼痛。 3、一般治疗 适当休息，合理营养，补充维生素B和C等。 水果蔬菜中的维生素C和一些营养素，也可以阻 止铅吸收或者降低铅毒性。吃富含维生素丰富的食 品，如枣、黑枣和海带等海产品，一些叶类蔬菜、 胡萝卜等蔬菜也都可以辅助把铅排出。 牛奶、豆浆中所含的蛋白质就可与铅结合形成不 溶物，所含的钙可阻止铅的吸收。 胡萝卜牛奶 胡萝卜50克，煮熟后取出压烂，调入牛奶200 毫升中服食。 金菇虾皮饺 金针菇100克（煮熟去汤），虾皮50克（温水 略洗），瘦猪肉200克。将上述三物共剁成泥，加调味品制 成馅，包成饺子（或馄饨）煮食，可分数次食用。 蒜泥海带粥 大米50克，海带15克，切碎，大蒜两瓣捣烂 。大米、海带加适量水先煮，待成粥后再加入蒜泥和调味品 ，稍煮片刻即成，可分数次食用。 金梅饮 金钱草10克，乌梅10克，甘草10克，煎汤去渣， 约300毫升分3次饮服。 甘草绿豆汤 甘草10克，绿豆50克，煮汤，使绿豆酥烂， 不加糖，喝汤吃绿豆。 五道食物让你排铅 1、降低铅浓度 （1）加强改革工艺 （2）加强通风 （3）控制熔铅温度，减少铅蒸气逸出。 （4）以无毒或低毒物代替铅 车间空气中铅的最高容许浓度为： 铅烟0.03毫克/立方米， 铅尘0.05毫克/立方米 （七）预防 2、加强个人防护和卫生操作制度 铅作业工人应该穿工作服，带滤过式防尘、防烟 口罩。 严禁在车间内吸烟、进食；饭前洗手，下班后淋 浴。 坚持车间内湿式清扫制度，定期监测车间空气中 铅浓度和设备检修。 定期对工人进行体检，有铅吸收的工人应早期进 行驱铅治疗。 妊娠及哺乳期女工应暂时调离铅作业。 禁忌症： 神经系统器质性疾病 明显的肝、肾疾病 明显贫血 心血管器质性疾病 二、汞中毒 案例 2009年，某寺庙修缮，制造镏金瓦，31名作业 工人中10人出现头痛、头晕、恶心、乏力和不同程 度眼、舌、手三颤症，部分人员牙龈肿胀疼痛、流 涎，经当地专业机构诊断为急性汞中毒。调查发现 用人单位采用传统工艺，没有隔离汞污染工序，劳 动者处在高浓度汞环境中作业，未佩戴任何呼吸防 护用品。 承德的小布达拉宫 汞（mercury），俗称水银，银白色液态金属。比重 13.59，熔点-38.7 ，沸点357 ，蒸气比重为6.9。在常 温下即能蒸发，汞蒸气易沉积在空气的下方。在自然界 中以硫化汞的形式存在。不溶于水和有机溶剂，易溶于 硝酸，能溶于脂肪。可与金银等贵金属形成汞齐。汞的 表面张力大，溅落地面后即形成很多小汞珠，且可被泥 土、地面缝隙、衣物等吸附，增加蒸发表面积并且持续 污染空气。 （一）理化性质 工业： 汞矿开采及冶炼。 含汞仪器、仪表和电气器材的制造或维修。 化学工业中用汞做阴极：电解食盐生产烧碱和氯气。 冶金工业用汞齐法提炼金银。 口腔医学中用银汞合金填充龋齿。 军工生产中，雷汞为发爆剂。 生活： 含汞偏方熏蒸吸入汞或用其涂抹皮肤。 （二）接触机会 （三）毒理 吸收 汞 呼吸道入血 消化道:金属汞极少,汞盐及有机 汞易吸收 皮肤:金属汞少量,有机汞可吸收 （75%） 分布 汞 血循环 与血浆蛋白结合 初期 数小时后 全身各器官 向肾脏集中 其次是肝、心、 中枢神经系统 排泄 主要途径：尿（70%） 次要途径：唾液、汗腺、乳汁、粪便、 月经 半衰期：60天 （四）临床表现 1、急性中毒 短期吸入高浓度汞蒸气（1mg/m ） 口服汞盐 重者可在数小时内发病 若浓度稍低，潜伏期可长达14周者为亚急性中毒。 3 （1）全身症状：头痛、头晕、乏力、全身酸痛、寒 战、中等程度发热（3839 ）等表现。 （2）呼吸系统：主要有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困 难、紫绀等表现；严重者可闻及两肺出现不同程度 的干、湿性罗音，X线胸片显示广泛性不规则或点 片状阴影，提示化学性支气管肺炎或肺水肿。 （3）消化系统：口腔炎表现。开始表现为流涎（带 腥臭味）、唾液腺肿大，继而出现牙龈红肿、溃疡 、化脓、牙齿松动甚至脱落。同时可有食欲不振、 恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；少数病例可有肝功能 异常、肝肿大。 （4）泌尿系统：经过24天的潜伏期后出现急性肾 小管坏死，早期表现为尿成分异常，严重者可进展 为急性肾功能衰竭。 （5）皮肤表现：多在中毒13天后出现，常为散在 出血性红色斑丘疹，以四肢和头面部为多，严重者 可出现剥脱性皮炎。 （6）口服汞盐中毒，常表现为急性腐蚀性胃肠炎、 急性汞毒性肾炎和急性口腔炎，甚至肾衰竭。 2、慢性中毒多见 （1）脑衰弱综合征（易兴奋症） 早期：类神经症，如头晕、乏力、失眠、多梦、健 忘、食欲减退等，可伴有多汗、心悸、皮肤划痕试 验阳性、性欲减退等自主神经功能障碍表现。 发展：中枢神经系统兴奋和抑制功能紊乱引起的情 绪障碍和性格改变，如易兴奋、激动、烦躁、焦虑 、害羞、胆怯、孤僻、记忆力减退和情绪波动。 （2）汞毒性震颤 细微震颤（手指、舌、眼）粗大的意向性震 颤，可伴有头部震颤和运动失调。后期可出现幻觉 和痴呆。 （3）口腔-牙龈炎 黏膜糜烂、牙龈肿胀、牙齿松动，有时可见汞 线。 （4）肾脏及其他损害 肾脏近曲小管功能障碍，可出现蛋白尿、红细 胞尿，少数患者可出现肾小球免疫性损伤。 女性可出现月经紊乱。 河南12农民被 骗黑作坊打工炼 汞 医生称全都汞 中毒 2010-3-19 2009年11月，北京市民张 某在西单一餐馆吃饭，饮用 易拉罐装雪碧后被确诊为汞 中毒。 2010年1月17日下午，通 州警方接到北京市通州区第 二中学一名初二学生家长报 警，称自己的孩子在饮用易 拉罐装雪碧饮料后发生汞中 毒。据了解，雪碧是他的家 长从住处附近的超市购买的 。 （五）诊断及处理原则 诊断依据： 职业史 临床症状体征及实验室检查 职业卫生现场调