下肢骨关节损伤课件_3

全军战创伤中心 1 下肢骨折 Injuries of Lower Extremity 熊雁 讲师 第三军医大学第三临床医学院 外科学与野战外科学教研室 全军战创伤中心 2 重点难点提示 重点： n股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折 的临床表现、诊断和治疗原则 难点： 股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折 的临床表现、移位机理 全军战创伤中心 3 第一节 股骨颈骨折 Femoral Neck Fracture n 50岁，余仅为2-3% n 女性 男性，女性约为 3.6/1000人 n 致残率和致死率较高 n *骨科的“标志”之一 全军战创伤中心 4 解剖概要 n颈干角，为110 140，平均127 。 n髋外翻，髋内翻 n前倾角12-5 n关节囊周围的韧带 ，是髋关节的稳定 结构。 全军战创伤中心 5 血液供应 n支持带动脉：由旋股内、外侧动脉等组成的股 骨颈基底部血管环发出。 n股骨滋养动脉。 n圆韧带动脉 。 n旋股内侧动脉最重要 全军战创伤中心 6 病因与分类 致伤暴力： 1轻微、间接暴力-中、老年人。 2强大暴力-青少年。 暴力方向： 1从侧面对大转子的直接撞击； 2躯干相对于持重下肢旋转，剪切应力； 3骨质疏松性。 全军战创伤中心 7 1按骨折线部位分类 (1)股骨头下骨折： (2)经股骨颈骨折： (3)股骨颈基底骨折： 全军战创伤中心 8 2按X线表现分类 (1)内收骨折： Pauwells角 50，为内收骨折，不稳 定。*Lintons角 (2)外展骨折：Pauwells角 30,为外展骨折，稳定 （单纯用Pauwells角能够很好 描述骨折的类型吗？） 全军战创伤中心 9 3按移位程度（Garden分型） *目前临床上应用最多的分类方法 全军战创伤中心 10 临床表现与诊断 n摔伤史，疼痛，活动受 限。不能站立和行走？ n短缩、外旋畸形。外旋 畸形约45-60达到 90，应怀疑有转子间 骨折。 全军战创伤中心 11 全军战创伤中心 12 治 疗 (一)非手术疗法 适应症：Garden I 型，不能手术者。 方法：牵引，卧床8周，半年免负重。 *并发症多 全军战创伤中心 13 (二)手术疗法 1手术指征 (1)不稳定骨折 (2)65岁以上头下型骨折 (3)青少年的股骨颈骨折 (4)股骨颈陈旧骨折不愈合、畸形愈合、 头缺血坏死、髋关节骨关节炎。 全军战创伤中心 14 2手术方法及选择 (1)闭合复位内固定-Garden I,II； (2)切开复位内固定-Garden I,II,或Garden III型的中青年伤员； (3)人工关节置换- Garden III,IV； 3术后处理 *并发症较少，负重较早 全军战创伤中心 15 “AO” recommended surgery, Success in 6080% Failed case. What shall we do next ? 全军战创伤中心 16 全军战创伤中心 17 Question: 股骨颈骨折时，股骨头缺血性坏死率最高的是 A.完全性头下骨折 B.不完全性经颈骨折 C.完全性基底骨折 D.不完全性经颈骨折 E.完全性经颈骨折 全军战创伤中心 18 第二节 股骨转子间骨折 Intertrochanteric fracture 全军战创伤中心 19 全军战创伤中心 20 与股骨颈骨折相比较，其特点： n年龄更大； n髋部症状更明显，外旋畸形可 达90； n出血更多，创伤反应重； n骨折愈合较快。 2.手术治疗： 全军战创伤中心 21 全军战创伤中心 22 第三节 股骨干骨折Fracture of shaft of femur 发生率：约占全身 骨折的3左右。 伤情严重，好发青 壮年。 全军战创伤中心 23 解 剖 n最粗、最长的管状骨。 n承受强大应力。 n股骨干有向前的凸度，骨髓腔狭窄不一。 n血供丰富，软组织丰富。骨折后出血多， 软组织损伤重。 全军战创伤中心 24 病因与分类 损伤机制： n横行或粉碎性骨折-强大直接暴力 所致。 n螺旋形或斜形骨折-间接暴力。 n儿童股骨干骨折多为闭合性损伤或 青枝骨折。 全军战创伤中心 25 病因与分类 骨折类型： 按骨折部位分为： 股骨干上l3骨折 股骨干中13骨折 股骨干下13骨折 其骨折段移位机理: 全军战创伤中心 26 临床表现与诊断 1全身表现 n出血性休克的表现； n合并伤的表现。*出血量。 2局部表现 n典型的管状骨骨折表现。 n注意多发骨折或多处骨折的存在 。注意合并伤，神经血管伤的表 现。 全军战创伤中心 27 治 疗 (一)非手术疗法 ： 成人-Braun架固定持续 牵引，或Thomas架 平衡持续牵引。 3岁以下-垂直悬吊皮肤 牵引。 全军战创伤中心 28 手术疗法 1手术治疗的指征 (1)非手术疗法失败； (2)同一肢体或其他部位有多处骨折； (3)合并神经血管损伤； (4)老年人的骨折，不宜长期卧床者； (5) 骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合； (6)无污染或污染很轻的开放性骨折。 全军战创伤中心 29 2手术方法 (1)加压钢板螺钉内 固定 (2)带锁髓内钉固定 (3)外固定架固定 全军战创伤中心 30 Question: 成人股骨干骨折，并有足背及胫前动脉搏动 细弱，其首选的治疗方法是 A.下肢皮牵引 B.下肢骨牵引 C.切开复位内固定 D.手法复位夹板外固定 E.手法复位石膏外固定 全军战创伤中心 31 第四节 髌骨骨折Patellar fracture 全军战创伤中心 32 解剖概要 n最大的籽骨。 ncorpora sesamoides n髌韧带 nligament of patella n伸膝装置。 全军战创伤中心 33 病因与分类 n直接暴力，跪地 髌骨撞击地面骨 折。 n股四头肌猛烈收 缩髌骨撕裂。 全军战创伤中心 34 临床表现及诊断 1、青壮年。 2、肿胀，瘀斑，不能活动。 3、压痛，骨折分离。 4、浮髌试验阳性。 5、X线片 全军战创伤中心 35 治 疗 n无移位的和移位在0.5cm以内非手术。 n超过0.5cm的分离，切开复位张力带钢丝 固定，或钢丝捆扎固定，记忆合金髌骨抓 固定。 n严重粉碎骨折，摘除髌骨。 全军战创伤中心 36 Question: n运动员百米赛跑途中突然闻及左膝撕裂声，然后倒 地，查体左膝不能主动伸，X线片显示髌骨中段骨 折，考虑造成骨折的原因是 nA.直接暴力 nB.间接暴力 nC.病理性骨折 nD.肌肉拉力 nE.积累性劳损 全军战创伤中心 37 全军战创伤中心 38 第五节 膝关节半月板损伤Meniscus injury 全军战创伤中心 39 解剖概要 n内侧半月板，大， C形，与内 侧副韧带相连。 n外侧半月板，小， O形，活动 度大。 n半月板的功能：稳定；承 重；润滑；协同膝关节活 动。 全军战创伤中心 40 发病机制与病理 n半月板损伤必须有四个因 素： 膝半屈、内收或外展、 重力挤压和旋转。 全军战创伤中心 41 临床表现 n可有可无外伤史。 n运动员与体力劳动者。 n肿胀，积血。 n慢性阶段。痛，弹，卡，萎。 全军战创伤中心 42 几种特殊试验 (1)过伸试验 (2)过屈试验 (3)半月板旋转试验(McMurray 试验) (4)研磨试验(Apley试验) (5)蹲走试验 全军战创伤中心 43 影像学检查与关节镜检查 n关节空气造影、碘溶液造 影，目前已被MRI检查所 替代。 n其准确性尚不及关节镜检 查。 全军战创伤中心 44 治 疗 n急性半月板损伤时可用 长腿石膏托固定4周。 n以往半月板切除术。 n目前关节镜下修复。 Question: 半月板旋转试验(McMurray试验) ? 研磨试验(Apley试验)? 全军战创伤中心 45 全军战创伤中心 46 第六节 胫骨平台骨折 Fracture of tibial plateau 解剖概要 平整的负重面 稳定的韧带附着点 病因与分类 间接暴力-较多见，好发于坠落伤 直接撞击伤-较少见 全军战创伤中心 47 Schatzker分类 型,型,型：外侧平台骨折； 型：内侧胫骨平台骨折； 型：双侧平台骨折； 型：合并干骺端粉碎骨折。 I型 II型 III型 IV型 v型 VI型 胫骨平台骨折分型 全军战创伤中心 48 治 疗 非手术治疗 无移位或移位不多的骨折采取保守疗法。 手术治疗 手术指征： n开放性胫骨平台骨折； n骨折伴骨筋膜间室综合征； n经关节骨折移位超过35mm，对于年轻或 活动多者骨折移位超过2 mm； 全军战创伤中心 49 软组织评估 n0级：软组织挫伤轻微，常见于型骨折。 n级：骨折块压迫致浅层软组织挫伤，常见于 、型。 n级：深层软组织挫伤，直接暴力造成皮肤和 肌肉的挫伤， 常见于型。 n级：皮肤广泛挫伤或挤压伤，常有皮肤脱套 及血管神经损伤，骨折严重粉碎，常见于、 型骨折。 n软组织挫伤程度在级时，应尽量避免急 诊手术。 全军战创伤中心 50 术中置入内固定 术中显露 全军战创伤中心 51 全军战创伤中心 52 全军战创伤中心 53 术后x线片 Question: n胫骨平台骨折，最容易引起的远期并发症是什么？ n A骨筋膜室综合症 B缺血性骨坏死 C骨折不愈合 D骨化性肌炎 E创伤性关节炎 全军战创伤中心 54 全军战创伤中心 55 第七节 胫腓骨干骨折Fracture of shaft of tibiofibula 全军战创伤中心 56 解剖特点 n胫骨干在中、下13交界处，三棱 形变成四边形，好发骨折。 n胫腓上关节和胫腓下关节，腓骨承 受16的负重。骨间膜。 全军战创伤中心 57 解剖特点 n胫骨上13骨折，可致胫后动脉损伤。 中1/3骨折可引起骨筋膜室综合征。胫骨 中、下13延迟愈合或不愈合。 n在腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经 损伤。 全军战创伤中心 58 病因与分类 1、直接暴力引起横形、短斜形或粉碎 形开放性骨折。 2、高处坠落引起胫、腓骨螺旋形或斜 形骨折。 3、胫腓骨干双骨折为最多见。 全军战创伤中心 59 全军战创伤中心 60 治 疗 治疗目的： n矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的 平行关系，恢复肢体长度。 治疗方法： n手法复位，小夹板或石膏固定-无明显移位的骨 折，单纯腓骨干骨折。 n跟骨结节牵引-不稳定的骨折 n切开复位内固定-不稳定的骨折，开放性骨折， 手法复位失败者。 全军战创伤中心 61 内固定术后 全军战创伤中心 62 外固定架优点？ 全军战创伤中心 63 开放性骨折 胫骨平台骨折 全军战创伤中心 64 半环槽外固定架 Question: n50岁男性，外伤后致胫腓骨中下1/3开放性骨折， 经治疗，3个月后X线片复查见，骨折略有移位，骨 折线清晰，你认为影响骨折愈合的最主要的原因 n A、年龄较大 n B、骨折段血液供血不足 n C、伤口有感染 n D、周围软组织挫伤严重 n E、骨折复位不良 全军战创伤中心 65 全军战创伤中心 66 第八节 踝部骨折 Fracture of ankle n踝关节由胫骨远端 、腓骨远端和距骨 体构成。内踝、外 踝、踝穴。 全军战创伤中心 67 病因与分类 病因： n多由间接暴力引起。由于间接暴力的大小， 作用方向，踝足所处的姿势各不相同，因此 发生不同类型的骨折。 Davis-Weber分类： n 根据腓骨损伤部位分为ABC三类 全军战创伤中心 68 全军战创伤中心 69 治 疗 稳定骨折-短腿石 膏固定。 不稳定骨折-手术 复位内固定。 全军战创伤中心 70 第九节 足部骨折Fracture of foot n跟骨骨折时跟骨结节关节 角（Bohler角）减小。 n跟骨结节与第1跖骨头和第 5跖骨头形成足的三点负重 . n治疗原则是恢复距下关节 的对位关系和跟骨结节关 节角，维持正常的足弓高 度和负重关系。 全军战创伤中心 71 n长期慢性损伤(如长跑、行 军)致第2或第3跖骨干发生 疲劳骨折。 足部骨折 切开复位，植骨充填，钢板固定 功能差，后期距下关节融合或三关节融合 全军战创伤中心 72 全军战创伤中心 73 全军战创伤中心 74 小小 结结 股骨颈骨折、股骨干骨折、髌骨 骨折、膝关节半月板损伤，胫腓骨骨 折的创伤机制、解剖特