2010肺动脉高压指南教学教材课件

湘雅医院 余再新 2010年中国肺动脉高压指南 内容内容 n n 肺动脉高压的发展史肺动脉高压的发展史 n n 流行病学流行病学 n n 概念概念 n n 分类分类 n n 诊断诊断 n n 治疗治疗 In 1891, the German pathologist Romberg observed that the heart of an individual, suffering from a stricture of the pulmonary arteries due to severe sclerosis, was double the size of a mans fist. He again named this disease sclerosis of the pulmonary arteries. 历史历史 n n 1950s1950s，Primary pulmonary hypertensionPrimary pulmonary hypertension n n 1960s, 1960s, 阿米雷司上市后的肺高压流行阿米雷司上市后的肺高压流行 n n 19731973年，日内瓦第一届年，日内瓦第一届 WHO WHO 肺高压会议肺高压会议 n n 19811981年，年，NIHNIH组织全美注册登记研究组织全美注册登记研究 n n 19921992年，年，FlolanFlolan n n 19981998年，法国年，法国EvianEvian第二次第二次 WHO WHO 肺高压会议肺高压会议 n n 20002000年，探索介入治疗年，探索介入治疗CTEPHCTEPH发表发表circulationcirculation 历史历史 n n 20012001年，波生坦美国上市年，波生坦美国上市 n n 20022002年，皮下曲前列素上市年，皮下曲前列素上市 n n 20032003年，威尼斯第三次年，威尼斯第三次WHOWHO肺高压会议肺高压会议 n n 20042004年，静脉曲前列素上市，年，静脉曲前列素上市，iloprostiloprost上市上市 n n 20052005年，西地那非年，西地那非 (revatio)(revatio)上市上市 n n 20072007年，西他生坦和安贝生坦分别上市，年，西他生坦和安贝生坦分别上市，TADALAFIL TADALAFIL 试试 验（美国）验（美国） n n 20082008年，加州年，加州Dana point Dana point 第四次第四次WHO WHO 肺高压会议肺高压会议 n n 20082008年，年，EARLY EARLY 试验发表试验发表 20092009年年 n n ACCF/AHA 2009 Expert Consensus ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary HypertensionDocument on Pulmonary Hypertension J. Am. Coll. Cardiol. J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 30, 2009published online Mar 30, 2009 n n Guidelines for the diagnosis and treatment of Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertensionpulmonary hypertension European Heart Journal (2009) 30, 24932537 European Heart Journal (2009) 30, 24932537 n 20082008年年 德国拜耳医药与中华慈善总会共同设立德国拜耳医药与中华慈善总会共同设立“ “中中 华慈善总会万他维患者援助项目华慈善总会万他维患者援助项目” ” n n 20092009年年 1. 1. 埃他卡林治疗肺动脉高压的埃他卡林治疗肺动脉高压的期期临床研究临床研究 2. 2. 波生坦治疗肺动脉高压临床研究波生坦治疗肺动脉高压临床研究 20102010年年 nA Double-Blind, Placebo-Controlled, Dose-Ranging, Parallel Study of the Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor Udenafil in the Treatment of Patients with Pulmonary Arterial Hypertension nA PHASE 3, MULTI-CENTER, RANDOMIZED, DOUBLE- BLIND, PLACEBOCONTROLLED, SAFETY AND EFFICACY STUDY OF SITAXSENTAN SODIUM IN SUBJECTS WITH PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION n n 20102010年年3 3月月1 1日起，日起，中华慈善总会和拜耳医药对中华慈善总会和拜耳医药对 需要需要1 1年以上年以上万他维万他维治疗的患者提供新的援助治疗的患者提供新的援助 措施措施 流行病学流行病学 n n 以前认为，肺动脉高压是发病率低的一种以前认为，肺动脉高压是发病率低的一种 疾病，疾病，20062006年法国的注册登记研究结果：肺年法国的注册登记研究结果：肺 动脉高压的发病率约为动脉高压的发病率约为15/15/百万人口。百万人口。 Humbert M, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national Humbert M, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:102330.registry. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:102330. 流行病学：NIH Registry Data Median Survival = 2.8 yrs 1.Abenhaiml. Et al. N Engl J med 1996; 335: 609-16 2.Rich S, et al. Ann Intern med 1987; 107: 216-23 n n 女性多，女：男女性多，女：男=4:1=4:1 n n 预后差预后差 n n 家族遗传性家族遗传性 n n 各个年龄段均可发病各个年龄段均可发病 Distribution of patients with PAH according to age based on sex. 概概 念念 n n 肺高血压（肺高血压（Pulmonary HypertensionPulmonary Hypertension）是指任何系统或者局）是指任何系统或者局 部病变而引起的肺循环血压增高，包括肺动脉高压，肺静部病变而引起的肺循环血压增高，包括肺动脉高压，肺静 脉高压，混合性肺高压。脉高压，混合性肺高压。 n n 肺动脉高压肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension)(Pulmonary Arterial Hypertension)是指孤立的肺是指孤立的肺 动脉血压增高，肺静脉压力应正常，主要原因是肺小动脉动脉血压增高，肺静脉压力应正常，主要原因是肺小动脉 原发病变而导致的肺动脉阻力增加原发病变而导致的肺动脉阻力增加。 n n 特发性肺动脉高压（特发性肺动脉高压（Idiopathic Pulmonary Arterial Idiopathic Pulmonary Arterial HypertensionHypertension）是肺动脉高压的一种，指没有发现任何已知）是肺动脉高压的一种，指没有发现任何已知 的原因包括遗传，病毒，药物，而发生的肺动脉高压。的原因包括遗传，病毒，药物，而发生的肺动脉高压。 20082008年年Dana point Dana point 分类分类( JACC,in press )( JACC,in press ) 诊断标准诊断标准 肺高血压肺高血压: : n n 新的诊断标准是新的诊断标准是 静息状态下静息状态下mPAP 25mm HgmPAP 25mm Hg n n 去掉了既往诊断标准中的运动时肺动脉平均压去掉了既往诊断标准中的运动时肺动脉平均压 30mmHg 30mmHg 和肺血管阻力和肺血管阻力 3 Wood 3 Wood n n 对于静息状态下对于静息状态下mPAP= 21-24 mm HgmPAP= 21-24 mm Hg需进一步研究需进一步研究 肺动脉高压肺动脉高压: : 除了上述肺高压的标准之外，尚需包括肺毛细除了上述肺高压的标准之外，尚需包括肺毛细 血管嵌顿压（血管嵌顿压（PCWPPCWP）90%在心尖可明显听到） 高的肺动脉压导致肺动脉瓣关闭力量增加 收缩早期喀啦音肺动脉瓣向高压的肺动脉开发突然受阻 收缩中期喷射性杂音跨肺动脉瓣血流紊乱 胸骨左缘抬举感右室压增高并肥大 右室S4音（38%） 右室压增高并肥大 颈静脉明显a 波 右室顺应性明显减退 需要强调与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可需要强调与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可 提示诊断提示诊断 n n 上下肢的上下肢的差异性紫绀差异性紫绀，是诊断动脉导管未闭的重要线索。，是诊断动脉导管未闭的重要线索。 如果上下肢均存在杵状指如果上下肢均存在杵状指/ /趾往往提示已可诊断艾森曼格趾往往提示已可诊断艾森曼格 综合征。综合征。 n n 鼻衄，口腔粘膜或体表皮肤毛细血管扩张往往提示患者合鼻衄，口腔粘膜或体表皮肤毛细血管扩张往往提示患者合 并并遗传性出血性毛细血管扩张症。遗传性出血性毛细血管扩张症。 n n 胸骨左缘喷射性杂音并向右侧传导往往提示胸骨左缘喷射性杂音并向右侧传导往往提示室间隔缺损室间隔缺损等等 畸形的存在。畸形的存在。 n n 面部红斑，关节畸形，外周血管杂音都是提示面部红斑，关节畸形，外周血管杂音都是提示结缔组织疾结缔组织疾 病病的征象。的征象。 n n 下肢静脉血栓栓塞下肢静脉血栓栓塞往往有腓肠肌压痛，且病侧下肢周径一往往有腓肠肌压痛，且病侧下肢周径一 般比对侧粗般比对侧粗1 1厘米以上。厘米以上。 实验室检查实验室检查 n n 血常规，肝功能，血常规，肝功能，HIV, ESRHIV, ESR， n n 免疫全套免疫全套, ,结缔组织病结缔组织病 n n NT-pro-BNPNT-pro-BNP n n FT3 FT4 TSHFT3 FT4 TSH n n C12C12 n n 肺动脉高压特征性的心电图改变有：肺动脉高压特征性的心电图改变有： 1) 1) 电轴右偏；电轴右偏； 2) I2) I导联导联 出现出现s s波；波； 3) 3)右心室肥厚的表现，右胸前导联可出现右心室肥厚的表现，右胸前导联可出现ST-TST-T波低平或倒波低平或倒 置。置。 n n A chest radiograph from a patient who has PAH. (A) Note the A chest radiograph from a patient who has PAH. (A) Note the prominently enlarged right descending pulmonary artery (arrow) and left prominently enlarged right descending pulmonary artery (arrow) and left main pulmonary artery (arrow) seen on the posterior-anterior projection. main pulmonary artery (arrow) seen on the posterior-anterior projection. Peripheral vasculature is attenuated. (B) The lateral view shows Peripheral vasculature is attenuated. (B) The lateral view shows encroachment of the right ventricle on the retrosternal airspace (arrow).encroachment of the right ventricle on the retrosternal airspace (arrow). 超声心动图超声心动图 超声心动图的重要价值：超声心动图的重要价值： 了解有无心内畸形，大血管畸形；了解有无心内畸形，大血管畸形； 了解心脏瓣膜和心功能情况；了解心脏瓣膜和心功能情况； 估测肺动脉收缩压估测肺动脉收缩压 超声心动图超声心动图 在不合并肺动脉瓣狭窄及流出道梗阻情况时，在不合并肺动脉瓣狭窄及流出道梗阻情况时， 肺动脉收缩压肺动脉收缩压= =右室收缩压右室收缩压(RVSP)(RVSP)。 按照改良柏努力公式，右室压按照改良柏努力公式，右室压- -右房压右房压=4V=4V 2 2 ，V V是三尖瓣最是三尖瓣最 大返流速度大返流速度( (米米/ /秒秒) )。RVSP=4VRVSP=4V 2 2 +RAP+RAP。 吸气时下腔静脉大小吸气时下腔静脉大小: : 完全塌陷完全塌陷 RAP= 5 mmHg; RAP= 5 mmHg; 部分塌陷部分塌陷 RAP = 10 mmHg; RAP = 10 mmHg; 无塌陷无塌陷 RAP = 15 mmHg RAP = 15 mmHg n n 三尖瓣返流：三尖瓣返流：PASP 35 is only 80%, although PASP 35 is only 80%, although this increases to greater than 95% in patients this increases to greater than 95% in patients with a PASP 50.with a PASP 50. n n 国际推荐超声心动图拟诊肺动脉高压的肺国际推荐超声心动图拟诊肺动脉高压的肺 动脉收缩压标准为：动脉收缩压标准为： 40mmHg40mmHg n n 肺功能评价肺功能评价 常规检查方法，如无禁忌，所有肺动脉高压患者均需要完常规检查方法，如无禁忌，所有肺动脉高压患者均需要完 成肺功能检查，了解患者有无各种通气障碍。成肺功能检查，了解患者有无各种通气障碍。 n n 睡眠监测睡眠监测 约有约有15%15%阻塞性睡眠障碍的患者会合并肺动脉高压。阻塞性睡眠障碍的患者会合并肺动脉高压。 胸部胸部CTCT 主要目的是了解主要目的是了解: : 1. 1. 有无肺间质病变及其程度，有无肺间质病变及其程度， 2. 2. 有无肺及胸腔占位；有无肺及胸腔占位； 3. 3. 有无肺动脉内占位，血管壁有无增厚及充盈缺损性改变。有无肺动脉内占位，血管壁有无增厚及充盈缺损性改变。 4. 4. 主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。 5. 5. 一般对于肺动脉高压患者，需要完成一般对于肺动脉高压患者，需要完成CTCT肺动脉造影，这样肺动脉造影，这样 大多数大多数CTEPHCTEPH患者可以获得明确诊断。患者可以获得明确诊断。 CT shows a large main and right main PA, and dilated bronchial CT shows a large main and right main PA, and dilated bronchial arteries (arrow) adjacent to the left main bronchus in a patient arteries (arrow) adjacent to the left main bronchus in a patient with IPAH.with IPAH. cMRI in the Diagnosis and cMRI in the Diagnosis and Assessment of PHAssessment of PH 右心导管检查右心导管检查 n n 心率和体循环血压；心率和体循环血压； n n 上下腔静脉压力和血氧饱和度；上下腔静脉压力和血氧饱和度； n n 右心房、右心室收缩压、舒张压及平均压和血氧右心房、右心室收缩压、舒张压及平均压和血氧 饱和度；饱和度； n n 肺动脉收缩压、舒张压及平均压和血氧饱和度；肺动脉收缩压、舒张压及平均压和血氧饱和度； n n 心排血量、心指数；心排血量、心指数； n n 全肺血管阻力；全肺血管阻力； n n 小肺动脉阻力；小肺动脉阻力； n n 体循环阻力；体循环阻力； n n 肺毛细血管嵌顿压。肺毛细血管嵌顿压。 肺动脉高压治疗肺动脉高压治疗 n一般治疗 运动和康复训练、避孕、心理治疗、预防感染及择 期手术指导等多个方面，鼓励患者，增强其战胜疾 病的信心。 n支持治疗：抗凝、吸氧、利尿剂和地高辛。抗凝、吸氧、利尿剂和地高辛。 氧疗氧疗 n n 肺动脉高压患者吸氧治疗的指征是：血氧肺动脉高压患者吸氧治疗的指征是：血氧 饱和度低于饱和度低于90%.90%. n n 先天性体先天性体- -肺分流性心脏病引起的肺动脉高肺分流性心脏病引起的肺动脉高 压则无此限制。压则无此限制。 肺动脉血管扩张剂肺动脉血管扩张剂 目前临床上应用的血管扩张剂有：目前临床上应用的血管扩张剂有： n n 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 n n 前列环素前列环素 n n 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 n n 5 5型磷酸二酯酶抑制剂等。型磷酸二酯酶抑制剂等。 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 强烈强烈建议建议 n n 对没有进行急性血管扩张药物试验（使用依洛前列素）的对没有进行急性血管扩张药物试验（使用依洛前列素）的 患者或者急性血管扩张药物试验结果阴性的患者患者或者急性血管扩张药物试验结果阴性的患者禁忌禁忌应用应用 钙离子拮抗剂。钙离子拮抗剂。 n n 对正在服用且疗效不佳的患者应逐渐减量而停用对正在服用且疗效不佳的