腰椎内固定术后合并急性精神障碍的护理查房ppt课件

腰椎内固定术后 合并急性精神障碍 的护理查房 外二科 韦雅薪 学习目的 熟悉腰椎间盘突出、腰椎管狭窄的定义、临 床表现及处理原则 掌握腰椎内固定术后护理、并发症的预防及 护理 了解椎管内血肿及术后急性精神障碍的定义 、预防及护理 主要内容 病例介绍 常见护理诊断/问题 护理措施 出院指导 并发症的相关知识 病人资料 患者：李秀英、女 76岁 住院号：87796， 于2015年11月27日入院 主诉：腰及右下肢疼痛2个月，加重1天 入院诊断：1、腰椎间盘突出症 2、腰椎管狭窄症 3、高血压病 4、2型糖尿病 5、冠心病 6、 高脂血症 7、慢性胃炎 8、脑梗塞 身体评估 T36.5，P72次分 R20次分BP18080mmhg，神 清，痛苦面容。 患者自诉2个月前无明显诱因下出现腰部疼痛，呈胀痛， 并沿右大腿后侧放射至右下腿外侧，伴麻木，行走约500 米后右下肢疼痛、麻木明显，需蹲下及坐下休息后才能继 续行走，严重影响日常生活。 专科情况：腰部无畸形，活动痛性受限，L4/5棘间及右侧 棘旁压痛，右直腿抬高实验40度阳性，加强实验阳性，双 股神经牵拉实验阴性，双“4”征阴性，骨盆回旋试验阴性， 右拇趾背伸肌力级，四肢肌张力、感觉正常。 辅助检查 辅查：腰椎磁共振（本院2015-11-17 检查号 ：135797 ）：1、L3/4、L5/S1椎间盘膨出 2 、L4/5椎间盘向右后方突出，椎管狭窄。 定义 腰椎间盘突出症：是指由于椎间盘变性、纤维环破 裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所 引起的一种综合症；是腰腿痛病最常见的原因之一 。 腰椎管狭窄症：指腰椎管因某种因素产生骨性或纤 维性结构异常，发生1处或多处管腔狭窄，致马尾 神经或神经根受压所引起的一种综合症。 临床表现 1、腰椎间盘突出症的症状 （1）腰痛：最先出现的症状常以腰部急性剧痛或慢性隐痛 。 （2）坐骨神经痛：绝大部分病人是L45、L5S1椎间盘突 出，故会发生坐骨神经痛。疼痛从下腰部向臀部、大腿后方 、小腿外侧足背或足外侧放射，并可伴麻木感。咳嗽、排便 或打喷嚏时因腹压增高，疼痛加剧。 （3）马尾神经受压综合症：中央型突出的髓核或脱垂游离 的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现鞍区感觉迟钝，大、小 便和性功能障碍。 临床表现 2、腰椎管狭窄症的症状： （1）神经源性马尾间歇性跛行：多数病人在行走数百米或更 短的距离后，出现下肢疼痛、麻木和无力，需蹲下，弯腰或休 息数分钟后，方可行走，但继续行走后又复现上诉症状。 （2）腰腿痛：可有腰背痛、腰骶部痛和（或）下肢痛。下肢 痛为单侧或双侧，多在站立、过伸或行走时加重；前屈位、蹲 位及骑自行车时疼痛减轻或消失。 （3）马尾神经受压症状：表现为双侧大小腿、足跟后侧及会 阴部感觉迟钝，大、小便功能障碍。 处理原则 1、非手术治疗：急性期让病人绝对卧硬板床休息 ，一般26周症状缓解。 2、手术治疗：对诊断明确、症状严重、经严格非 手术治疗无效者应考虑手术治疗。 常见护理诊断/问题 1、疼痛 与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受 压及肌痉挛有关。 2、便秘 与马尾神经受压或长期卧床有关 3、躯体活动障碍 与椎间盘突出、手术有关 4、潜在并发症：脑脊液漏、尿潴留或感染 护理目标 1、患者疼痛减轻或缓解。 2、病人能维持正常的排便，无尿潴留和便秘发生。 3、病人活动能力和舒适度改善。 4、病人未发生并发症或发生后得到及时处理和护理 。 护理措施 疼痛护理： 保持病室环境安静舒适。嘱患者绝对卧硬板床 休息。遵医嘱给予患者止痛药物，注意药物的不 良反应的观察和药物效果的观察。保持大便通畅 ，注意保暖防止受凉，预防感冒。协助患者采取 舒适的卧位，保持床单位清洁干燥，注意更换体位 防止压疮。建议患者采取聊天，按摩、深呼吸、 听音乐广播等分散注意力的方法。 术后的护理 1、病情观察与护理 （1）生命体征观察：全麻术后监测生命体征血压、心率、 氧饱和度至平稳。 （2）切口引流管的观察和护理：保持引流管的通畅，密切 观察引流液的颜色、性质和量，如引流液为淡血性液或清亮 的液体，并伴有头痛、恶心等症状，可考虑为脑脊液漏，应 及时报告医生，给予相应的处理。 （3）脊髓神经功能观察：观察术后双下肢的活动情况，双 下肢有无肿胀、皮肤温度是否一致，双足背动脉搏动是否能 触及吧，术前症状有无改善后加重，如症状加重提示神经根 水肿，应通知医生对症处理。 （4）饮食：术后禁食水6h，肠功能恢复后可进食，多吃 高蛋白、高纤维的低糖低脂饮食，忌食生、冷、豆类、奶类 不易消化的食品，以免引起腹胀。 （5）腹胀：手术会影响胃肠功能，卧床期间指导患者做 深呼吸，腹部按摩，床上功能锻炼，必要时遵医嘱给予灌肠 、肛门排气或服用药物促进肠蠕动。 2、并发症的观察与护理 （1）泌尿系感染：每日擦洗尿道口，保持会阴部清洁，定 时夹闭尿管，锻炼膀胱功能，嘱患者多饮水，预防泌尿系感 染。 （2）预防下肢静脉血栓：指导患者在床上屈腿练习循序浅 进行踝泵、股四头肌收缩、直腿抬高等功能锻炼。 （3）切口出血及裂开：观察切口敷料情况，嘱患者活动时 动作不要过大，不要碰触切口。 （4）切口感染：密切观察体温情况，保持切口敷料干燥， 如有渗血及时报告医生予更换。 出院指导 1、出院带药：根据医嘱服药，阿托伐他汀钙片 10mg每晚 一次，酒石酸美托洛尔片25mg每天两次，厄贝沙坦片 150mg每天一次，阿卡波糖片50mg每天三次，塞来昔布胶 囊200mg每天一次 2、注意休息，坚持佩戴腰封3个月。 3、预防感冒：因发热导致症状加重。 4、复查：术后1、3、6、1年门诊复查。 5、如有不是，及时就诊。 并发症的相关知识 椎管内血肿 术后急性精神障碍 椎管内血肿 概述：椎管内血肿是一种罕见但后果严重 的并发症。临床表现为在12小时内出现严重背痛，短时间后 出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。 椎管内血肿出血原因： （1）止血不彻底或止血虽完善但因渗血而发生； （2）局麻药中加入肾上腺素或其他血管活性药物、功能消 失后因扩张作用而导致再出血； （3）翻身频繁，脊柱扭曲，导致血管栓子脱落出血； （4）伤口引流不畅积血； （5）患者本身凝血机制异常。 术后血肿处理的关键 是发现要尽早、治疗要及时果断 预防措施一般主张： （1）术中操作细致止血； （2）术前训练病人床上大小便，以免术后长时间用力导致 腹内压升高，引起椎管内出血； （3）防脱管、防压迫、防逆流、防扭曲、防堵塞、术后早 期每1h离心方向挤压引流管一次。 （4）对于凝血功能异常者，应及时输新鲜冰冻血浆支持， 并可与氨甲环酸加强止血，保持引流管通畅，加强换药。 手术麻醉后患者出现神经精神障碍（ND) 定义 表现形式 临床表现 防治 术后急性精神障碍定义 术后急性精神混乱状态（postoperative acute confusionalstate） 术后谵妄（postoperative delirium) 术后认知障碍(postoperative cognitive dysfunction) 术后急性脑衰竭(postoperative acute brain failure) 术后器质性脑综合症(postoperative organic brain syndrome) 术后毒性精神病等(postoperative toxic psychosis)等 术后精神障碍(postoperative mental state changes)是指在术后数 天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合症，它包 括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊 乱。 表现形式 （1）烦躁：手术麻醉后早期（麻醉清醒至数小时）患者出 现的嗜睡、躁动、激越、定向障碍，可能主要与麻醉药、肌 松药的残留作用以及术后疼痛、尿潴留、胃膨胀、引流管、 体位、缺氧、低血压及麻醉药或其他药物引起的瘙痒等有害 刺激有关 （2）谵妄：多发生在术后27d （3）认知功能障碍：属麻醉完全清醒后所出现的神经精 神障碍，可发生在麻醉后3d1周或36个月 （4）反应性精神病：发生在麻醉后数分钟至1周发病。 临床表现 术后精神障碍通常发生在手术后4天之内，夜间容易发作。 主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障 碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，70% 的病人可出现错觉和幻觉。 根据临床表现，术后精神障碍可分为： 1、躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增 高，以及精神运动极度增强； 2、抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为； 3、混合型 在狂躁和抑郁状态间摆动。 治疗及护理 一般性治疗：包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失 常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。 药物治疗：如果患者经非药物治疗措施不能控制其激动兴 奋症状，则选用药物治疗。药物首选是氟哌啶醇。可口服、 肌注和静注。一般0.5mg1.0mg i