2017年医疗质量安全自查报告范文4份合集

2017 年医疗质量安全自查报告范文 4 份合集 2017 年医疗质量安全自查报告范文一 根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下： 一、存在问题： (一 )某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 (二 )抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素 ;围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 (三 )住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。 2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。 (四 )个别医务人员 的服务意识不强，工作中时有 “生冷硬 ”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。 (五 )专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。 (六 )科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。 二、下一步整改措施： (一 )进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地 将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 (二 )进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加 强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。 3、加强病案质量的管理。 开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。 4、根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。 (三 )进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 根据卫生部 医务人员医德规范及实施办法以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起 “以人为本，以病人为中心 ”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。 (四 )继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。 2017 年医疗质量安全自查报告范文二 根据 生局关于开展 “三好一满意 ”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： (一 )某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 (二 )抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素 ;围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 (三 )住院病历 书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： (一 )进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。 质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 (二 )加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加 强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵 守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。 5、进一步加强抗菌药物的使用管理。 根据转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见的文件精神，成立我院抗菌药物临床使用管理小组组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。 (三 )进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 根据卫生部医务 人员医德规范及实施办法的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起 “以人为本，以病人为中心 ”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。 2017 年医疗质量安全自查报告范文三 为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，按照溧水区 “加强医德医风建设 防范医患纠纷 ”专项检查月活动方案 (溧卫字 201781 号 )要求， 2017 年 9 月，我局组织医疗、护理、院感专家，采取查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关情况通报如下： 一、已开展的工作 区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理使用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实情况，取得了一定效果。区中医院及时开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到积极作用。 二、存在问题 (一 )病历质量及管理 份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有及时粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通 记录单的现象。 部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够 ;首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对异常的辅助检查结果不重视，异常结果没有分析、处理记录 ;病程记录中夹带英文缩写如： 级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义 ;术前讨论流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的情况及对策进行讨论 ;医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简单、格式化，没有个性化体现对异常的辅助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清晰明了。 ：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象 ;转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象 ; 患者本人签名的各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。 (二 )核心制度的落实 完整 ，甚至交接记录空白。 部分病区今年 1 至 9 月份讨论记录本空白甚至缺失。 乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，对病人管理存在缺陷，安全意识淡薄。 4.“危急值 ”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出 “危急值 ”的临床意义，对 “危急值 ”不够重视。 (三 )医院感染管理 医务人员手卫生依从性执行效果不理想，少部分人员还没有掌握 标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。 (四 )医疗质量监督管理 未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按计划组织定期检查考核，职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临床科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考核结果未与绩效考核挂钩。 三、下一步工作建议 (一 )提高认识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织，院长是医疗安全工作的第一责任人，临床、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人 ，要切实提高对医疗质量工作重要性的认识，强化内部监督管理，充分调动科室管理责任人的积极主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严格考核，使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。 (二 )强化质量控制措施，加大督促考核力度。狠抓医务人员核心制度、 “三基三严 ”及医患沟通等知识培训，做到人人熟悉医疗卫生 法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。明确各项医疗管理工作目标，制定考核细则，形成不定期检查和定期考核的工作机制。 (三 )重视医疗质量检查、考核结果的应用，形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考核和奖惩办法，将医疗质量检查考核结果与科室、个人的效益考核 、职称聘用、年度考核等挂钩，奖优罚劣。 各医院要针对检查中发现的薄弱环节和缺陷，举一反三，认真梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为群众健康服务。 2017 年医疗质量安全自查报告范文四 督促、指导以 “持续改进质量，保障医疗安全 ”为主题的 “医疗质量万里行 ”活动开展情况， 2017 年 2 月 21，市卫生局组织了有关专家分成三组，采取听汇报、查资料、现场察看等方式，对全市二级综合医院开展 “医疗质量万里行 ”活动工作情况进行了督导检 查。现将督查工作情况汇报如下。 一、取得的主要成效 各县 (市、区 )卫生局和医疗机构高度重视 “医疗质量万里行 ”活动，都能够按照市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成效。 (一 )领导重视，周密部署 各县 (市、区 )卫生局和医疗机构领导班子能认真组织学习 2011 年 “医疗质量万里行 ”活动方案，统一思想，提高认识，结合实际制定了本单位 “医疗质量万里行 ”活动方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制， 确保了 “医疗质量万里行 ”活动取得实效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了具体实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民惠民措施进行了细化，开展了典型病例点评会。 (二 )统筹安排，全面推进 各县 (市、区 )卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中，克服诸多困难，为此次迎检工作做了充分的准备。各地各单位做到了 “六个结合 ”，即将 “医疗质量万里行 ”与 “抗菌药物临床应用专项整治 ”活动、 “三好一满意 ”活动、推进重大公共民生工程、纠正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动、平安医院创建活动、发展提 升年活动相结合，统筹安排，全面推进。 (三 )狠抓落实，保证质量 数医院能对医务人员开展医疗 质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。永丰县、县、安福县、峡江县人民医院通过开展形式多样的宣传活动，有效地提高了医务人员医疗质量、安全意识。 数医院能够严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为 ;能够坚持以病人为中心，重视内涵建设，持续改进医疗质量 ;能够开展医务人员临床基本技能、临床检验技能、医院感染控制技能和病历内涵质量培训与大比武活动，提高医疗队伍的业务素质及基本技能，涌现出一批优秀典型。泰和县人民医院医院手术分级、医生分级清晰，督查落实及处罚明确，病历内涵质量较好，临床基本技能大比武活动取得好成绩。 数医院能够结合本院实际，初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质量安全管理制度及措施。永新县、遂川县、吉水县人民医院和市第一人民医院各项规章制度健全，针对医院薄弱环节，突出重点和核心制度的完善和落实。 数医院能够大力开展抗菌药物专项整治活动、临床路径管理、优质护理工程、同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，推进临床合理检查、合理诊疗，减轻群众看病就医负担。县人民医院临床路径管理工作扎实 ;泰和县、新干县人民医院抗菌药物专项整治活动成效明显 ;县、泰和县优质护理工程积极开展。 数医院能较好地落实卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破 点，有计划、有重点地推进了各项改善医疗服务的措施，较好地做到诊疗安排合理、服务热情、流程顺畅，进一步促进了医疗服务水平的提高。 二、存在的主要问题 本次督查发现，虽然通过 “医疗质量万里行 ”活动，全市二级综合医疗机构医疗质量与安全管理水平有了很大提高，但同时基础医疗质量仍然存在薄弱环节，医疗安全仍然存在安全隐患。 地医疗质量与安全管理工作水平还不均衡，少数地方卫生行政部门重视程度不够， “医疗质量万里行 ”活动未落实到实际工作中，仅简单地转发了市卫生局下发的实施方案，工作仍停留 在文字层面。个别地方至检查前，仍未组织医疗机构开展自查和督查工作。部分医院领导班子对医疗质量与安全工作认识不足、重视不够，班子没有专题研究医疗质量与安全管理工作，少数医院医疗质量、安全管理相对比较薄弱。 分医院在追求发展的过程中，单纯地强调病源的增加、病床的扩充、设备的投入、房屋设施的改善，忽视 人才 储备及规范化培训，核心制度的落实有待强化。疑难危重病例讨论和死亡病例讨 论不及时，死亡病例讨论提出整改建议较少，结论性意见含糊不清 ;术前讨论、评估和麻醉前评估执行不好，针对性不强，存在着较大的医疗质量安全隐患。三级医师查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落实，流于形式 ;手术分级管理方面存在误区，未严格按照省厅手术分级管理规范和手术分级目录进行授权和动态管理 ;“三基三严 ”培训不规范 ;危重病人抢救预案、抢救设备和抢救药品不全。 分医院虽建立抗菌药物专项整治管理小组，但分工不明确，整治工作没有进展要求，责任状没有根据不同科室制定不同的控制指 标 ;清洁手术预防使用抗菌药物仍偏高，抗菌药物使用率高于卫生部要求 ;抗菌药物不合理选用较为突出，三代头孢应用率较高 ;分级目录和分级管理三线人员设置不合理 ;抗菌药物分级管理落实不到位，医师有越权使用抗菌药物现象 ;细菌耐药监测针对性不强 ;住院患者微生物送检培养不规范 ;手术后 24 小时停药不达标，特别是骨科、心脏科及脑外科医生 24 小时停药存在顾虑，除应加强监管包括奖惩外，须加强业务学习从学术上找到依据树立信心。 分医院护士对优质护理内涵和实质理解不充分，对责任制分工方式掌握不够清楚，排 班存在功能制分工现象，存在护理排班方式不能体现责任护士对患者的连续服务 ;护理人员主动服务意识不强 ;护士对分管病人病情掌握不全面，基础护理不到位 ;护理人员配备不足 ;个别病区患者需求与责任护士能力不符，内容、理念滞后，未及时更新责任制整体护理要求 ;护士分层划分标准、工作职责不清晰或部分职责重叠 ;护士长忙于事务性工作、责任护士依靠组长指导护理病人，形成各层级独立管病人现象。 分医院急诊科布局及流程不合理，急诊医护人员流动性大，人员配置少，急救设备陈旧，无观察床，心肺复苏等基本技术 操作掌握不熟练，存在医疗隐患 ;病理科所处区域不符合要求，布局不合理，缺少通风排气设施设备 ;消毒供应中心布局不合理 ;“先诊疗后结算 ”有计划、无落实 ;预约挂号的比例不达标，无统一的住院患者陪检系统 ;危重病人标识不清，对于手术病人无腕带标识 ;临床路径入径率、变异率、完成率统计概念模糊，方法不统一、入组率低，管理上医院层面与科室脱节，对变异因素的评估分析及改进不够 ;一类技术审核不规范，目录不全，数目不清。 分医院未设置独立的医院感染科，专职医院感染管理人员不足，且大部分为护士编制，人 员隶属关系不明，严格按照规范开展工作有困难。部分医院多重耐药菌感染的病人隔离工作落实不好，多重耐药菌的目标性监测和抗菌药物敏感性、耐药模式的监测以及针对医院感染的高危环节、高危因素的监测和临床干预工作开展不到位 ;部分县级医院未开展呼吸机相关性肺炎感染、留置尿导管所致泌尿道感染、中心静脉