视觉电生理在早期青光眼诊断的临床应用.doc

视觉电生理在早期青光眼诊断的临床应用来源：中国论文下载中心 08-11-25 16:08:00 作者：张晓湄，何剑峰 【关键词】 视觉电生理；青光眼；早期诊断原发性慢性青光眼的早期发现仍然是眼科临床的一个主要问题。其为常见的不可逆的致眼病之一，部分原发性开角型青光眼在疾病的早期仅仅表现为眼压的升高或视杯的增大，而没有视野的改变，当计算机视野出现异常时，已经处于疾病的晚期。因此，寻找较为敏感和客观的早期诊断指标已成为其防治的关键。视觉信息的传递与处理是通过生物电活动而实现的。当光或图像刺激通过眼内屈光间质投射到视网膜上，光感受器吸收光量子，经过从光能到化学能，再到电能的光电转换过程，神经冲动经过视网膜神经网络与视神经视路，最终将视觉信息传递到大脑枕叶皮层，形成一个完整而清晰的图像1。基于此，从19世纪40年代，德国著名的生理学家emil du bois-reymond2，3发现眼球的静息电位，到20世纪40年代，经过近百年无数学者的研究，视觉电生理已广泛应用于眼科临床，临床视觉电生理作为眼科领域一门新的分支学科，通过应用无损伤与客观的技术方法来检测人类的视觉功能状态4，目前已能确切定位记录从脉络膜视网膜、视神经视路到中枢视皮质各级神经元的生物表现。1 视觉电生理的激发原理视觉电生理检查包括视诱发电位、视网膜电图及眼电图，三项检查结果进行综合分析，可对某些眼病作出定位性诊断。目前在青光眼早期诊断中研究最多的是图形视诱发电位（p-vep）和图形视网膜电图（p-erg）。1.1 p-vep的发生源 从枕后头皮记录到p-vep主要代表视野20以内的活动，这主要是因为视网膜不同区域在枕叶皮层投射的部位所决定的：源自中央视网膜的纤维投射到枕叶皮层的凸面。来自视网膜周边的纤维投射到枕叶内侧面、深在的距状皮层，所以，从放置在枕后头皮电极记录的电位反映的是接受中央视野神经冲动的枕叶后极皮层的电活动。这也是影响中央视野的疾病用p-vep检测较敏感的原因。另外，中央视野和周边视野在枕叶皮层代表区中各自的放大程度不同，中央光感受器（视锥细胞）在纹状区的放大程度远比周边光感受器（视杆细胞）大得多。这种放大程度特称为放大系数，以每度视野所占皮层毫米值来表示（mm/度）。harrison等5发现中央凹处的放大系数是6.4mm/度，偏心15视野的放大系数则下降10倍，至65时则减少百倍。cowey6发现人的中心凹旁的放大系数为5mm/度；偏心2030视野下降10倍，为0.5mm/度。从面积的放大率更能说明中心凹放大的程度，在视网膜中心凹处，两个视锥细胞的距离5u，当投射到枕叶皮层时距离增宽100倍，面积则增大1000倍，所以认为头皮枕区记录的p-vep是有选择性地反映中央视野的功能。1.2 p-erg的发生源 p-erg是应用光栅、棋盘格或其他图形刺激视网膜所诱发的后极部视网膜的生物电反应。临床上记录到的p-erg波形，首先是一个小的负相a波，随后是较大的正向b波，而后是一个负相的负后电位7。p-erg主要起源于视网膜神经节细胞，p-erg形成可能有两种机理，感光细胞是产生p-erg的前提条件，然而它对波形的形态不起决定作用，视网膜内层（神经节细胞）的功能状态决定p-erg的波形。p-erg主要反映视网膜后极部的功能状态，在黄斑部病变和视神经病变等的功能诊断上显示出很大的优越性。vep与erg联合应用，则能更好地对视网膜不同层次和视路不同部位的病变进行定位分析。2 青光眼的发病机理2.1 发病机理 现代研究认为青光眼的发病机理有两种：其一是眼压依赖性，病程：各种初始原因导致房水排出障碍的物理改变眼压升高视神经萎缩和进展性视野损伤。其二是眼压非依赖性，病程：各种初始原因造成视神经易感性增加，包括血循环及视盘结构改变视神经萎缩和进展性视野损伤8，9。由此，一个时期视野的检查成为青光眼的早期诊断指标。文献报道10，约有50%的青光眼病人并不知道自己患眼疾，其中90%的患者在2年内曾通过至少一次健康检查。这不但说明青光眼发病隐蔽，而且对传统的青光眼诊断技术提出质疑。如果等到发生视野缺损或视乳头病理改变之后再作出明确的青光眼诊断治疗，疾病已非早期11。trick等12的研究显示，视网膜神经纤维丧失40%，用视野计检查视野可以完全正常。在青光眼发生发展进程中，眼压仅仅是一个基本危险因素，也就是说，单纯性眼压升高并不一定就是青光眼，青光眼并不都表现为高眼压。造成青光眼致盲的根本原因是视网膜神经节细胞的坏死和神经纤维的丧失。而p-erg和p-vep起源于神经节细胞和神经纤维层，其波形幅值与潜时的变化可以评价视功能的变化。目前许多学者正进行大量研究。2.2 青光眼的p-vep及p-erg的改变2.2.1 青光眼p-vep改变 towle13等对60名受试者进行p-vep检测，研究方格大小、刺激野大小和时间频率的影响。将60名受试者分为3组，每组20例，1组为正常对照组，2组为高眼压症组，3组为原发性开角型青光眼组。结果表明，青光眼及高眼压组的p-vep异常明显。同时发生p-ve-峰潜时与视野缺损的严重呈正相关，与杯盘比大小呈正相关，而与当天测量的眼压无关。用稳态p-vep对青光眼视野缺损者进行检测，发现有早期视野缺损的青光眼患者的p-vep，在上半野与下半野刺激引起的p-vep反应不对称，上半比下半刺激引出的p-vep波幅高。如果同时记录上下半视野刺激的结果，会获得更多有价值的信息。2.2.2 青光眼p-erg的改变 porciatti14报道17例高眼压症及早期青光眼的p-erg主要在中等空间频率时下降明显。pfeiffer15也对24例早期青光眼、25例高眼压及15例正常人进行8hz稳态p-erg检测，结果表明区分正常人与青光眼最敏感的刺激是48方格，60%对比度，全野刺激，此种刺激时，波形变异小，而且p-erg的波幅亦下降明显。hiss等16提出检测中心视野最好用高对比度的高空间频率。旁中心视野缺损主要受中空间频率的影响，而周边视野受低空间频率的影响。目前研究表明17bjerrum区相对应的视网膜弓形神经纤维对高眼压最为敏感，同时青光眼早期的视野缺损主要分布在15环上的bjerum区。因此提示p-erg采用中空间频度覆盖后极大部区域，可能是更敏感的检测青光眼损害的方法。总之，p-erg与p-vep是研究和观察青光眼病人视功能变化的客观定量性视觉电生理指标，对青光眼的早期诊断有积极的意义。但对于各种变化的波形及特异性有待临床进一步研究。【参考文献】1 张光明.生理学m.2版.北京：北京人民卫生出版社，1998：18.2 吴乐正，吴德正.视网膜电图学m.北京：北京科学出版社，1989：30-52.3 吴乐正，吴德正.临床视觉生理学习班讲义汇编c.青岛：中华眼科学会眼电生理组、国际临床视觉电生理学会中国分会，1997.4 杨维里.视觉的神经机制m.上海：上海科学技术出版社，1996：50-84.5 harrison jm，oconnor ps，young rs，et al.the pattern erg in man following surgiced resection on optic nerve j.invest ophthalmol vis sci，1987，28(3)：492-499.6 cowey a.brain damage and seeing： a new look at some old problems j.trans ophthalmol soc u.k，1973，93(0)：409-416.7 shields mb.textbook of glaucoma m.baltimore： williams and wilkins，1998：107.8 徐亮.慢性开角型青光眼早期诊断的难点及对策（）j.眼科，1996，5(1)：56-59.9 徐亮.慢性开角型青光眼早期诊断的难点及对策（）j.眼科，1997，6(3)：182.10 sohwartz b，kern j.tolerant intraocular pressure in glaucoma and the methods of its measuring j.aroh ophthalmol，1997，95：2159.11 quigley ha，dunkelberger gr，green wr，et al.retinal ganglion cell atrophy correlated with automated perimetry in human eyes with glaucoma j.am j ophthalmol，1989，107(5)：453-464.12 trick gl.pattern reversal retinal potentials ocular hypertensives at high and low risk of developing glaucoma j.doc opthamol，1997，65：79.13 towle vl，moskowitz a，sokol s，et al.the vep in glaucoma and ocular hypertension： effects of check size，field size，and stimulation rate j.invest ophthalmol vis sci，1983，24(2)：175-183.14 porciatti v，falsini b，brunori s，et al.pattern electroretinogram as a function of spatial frequency in ocular hypertension and early glaucoma j.doc ophthalmol，1987，65(3)：349-355.15 pfeiffer n，birkner-binder d，bach m.pattem erg in ocular hypertension and glaucoma.effect of pattem size，contrast and retinal eccentricity j.fortschr ophthalmol，1991，88(6)：815-818.16 hiss p，fahl g.changes in the pattem electroretinogram in glaucome and ocular hypertension are clependent on stimulus frequency j.fo