医院临床路径系统设计方法.doc

临床路径系统设计方法 摘要：以卫生部的最终目标为基准，深入研究临床路径标准住院流程，结合医院实际医疗情况，设计出为广大医护人员可接受的临床信息系统。关键字：临床路径临床路径计算机管理系统是在“医院信息系统”的基础上，以对临床路径实行科学化、标准化和规范化管理为目标，将标准配置、临床路径管理、医嘱处理、统计分析等功能有机结合在一起的综合性计算机管理系统。临床路径的实施必须借助信息化手段，建立临床路径知识库，在自动化、智能化的指导和监督下既严格遵循路径流程，又方便快捷完成诊疗过程，最终达到规范医疗行为，降低成本，减少变异，提高医疗质量之目的。一、系统目标临床路径管理信息系统是嵌入医院信息系统的多个功能构成的系统。这些功能共同完成如下目标：1、临床路径设置；2、临床路径的执行与控制；3、临床路径的差异与变异分析；4、临床路径的评估；5、临床路径表单自动勾选。二、系统设计原则卫生部发布的各病种的标准临床路径是对病人治疗方案、入径标准、诊疗方案、出院标准，变异情况做了具体的规定。是一个无分枝，相对固定诊疗阶段、相对固定诊疗阶段时间的诊疗标准。是通过临床路径表单呈现的，是通过医生在诊疗过程对表单的勾选，完成对临床路的径执行工作。目前医护人员工作比较繁忙，在实际手工操作时，加大了医护人员的工作量，不太被医护人员所接受。临床路径系统设计与执行必须符合医护人员的工作习惯，直观、方便、快捷，减少入口与跳转，设计与执行工作围绕表单进行展开，关联医院其他系统中相关模块，达到通过表单的勾选引导完成表单中相关的内容（病历、医嘱、护理等）。表单：表单是标准临床路径，需要医护人员具体执行的内容，如：诊疗工作、医嘱、护理工作，另外还需要记录病情变异记录。表单中对阶段无明现的划分。诊疗单元：诊疗单元是表单中某一诊疗阶段（天）的诊疗计划（表单中的某一列或几列）。表单中的内容是按顺序执行的，不能跨越某一诊疗单元。诊疗单元时间单位：规定诊疗单元的时间单位：天/小时/分钟。表单项目：表单中的项目名称是概述性的，是标准临床路径规定的医生对病人病历执行相关的内容描述，有些内容是必须完成的，有些内容是可选的。在实际应用时，必须将这些概述性项目名称与具体的内容相关联。表单分枝项目：分枝项目是各医院具体需要执行项目名称，如病历中的：入院记录、主诉，医嘱中的医院各种收费项目名称。表单中的关联内容：为了使表单作为一个入口门户。必须对表单项目分析，通过分析可以看到表单需要引导有病历内容（病历首程、知情同意书、大病历等）、医嘱（长期与临时医嘱）与护理内容。有些项目需要调用有限制的项目字典，如表单中患者既往基础用药（药嘱），其他特殊医嘱（药嘱：不包括抗菌药与诊疗）项目。有些项目则需要通过医嘱调用申请单，并将申请单的内容反馈到表单项目中。在设计时建立表单分枝项目并与病历与收费项目关联。阶段：是病人住院期间，按治疗过程划分的几个阶段。临床路径标准为不同阶段制定了不同的标准治疗方案。一般需要手术治疗的临床路径大部分分为三个阶段，如乳腺癌分：术前准备、手术日、术后住院恢复三个阶段，有的需要加入出院日。无手术的临床路径无明现阶段区分。 弹性工作日：临床路径设计标准，对标准住院日进行了规定，有的路径设置了弹性工作日。如乳腺癌的标准住院日为10-14天，术前准备阶段为3-5天（工作日）；手术日为入院第3-7天；术后住院恢复7-10天。 诊疗单元时间重叠：在标准临床路径表单中有时会出现一个日期重叠在二个工作日中，如：分泌性中耳炎。医生可以执行第一诊疗单元，也可以执行第二诊疗单元。日期住院第1天住院第1-2天（术前日）诊疗单元时间拆分：对按单位一天的治疗方案分为了二个时段，如：稳定劳力型心绞痛。系统加入执行此单元附加条件，来控制医生对表单的执行。日期住院第4天（手术日）术 前术 后路径分枝：在医院实际执行过程中，对某种疾病按照标准进入路径，或治疗一段治疗后的病人，可能会有多种治疗方案，所以必须设计路径分枝，满足医院实际诊疗过程。分枝路径是对一种疾病的不同的治疗方法，有的设计方案是在一个诊疗阶段中设计几个备用方案，这样设计方案因为不能跨阶段不符合实际工作需求。虽然有了路径分枝，可以满足一种疾病在不同阶段实现不同治疗方案，但却违背了卫生部规定的标准的临床路径住院流程。系统考虑设计路径分枝功能，对不需要此功能的医院做屏蔽处理。变异：变异是假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。在评估如果发现临床路径使用过程中有产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。变异有下正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、ct延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成如提前出院、ct检查提前等。变异一般分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。变异可以分为共性与个性变异，如患者提前出院、提前或推迟检查为共性变异。某种疾病发生变化属于个性变异。变异又分退出路径与不退出路径变异。由于医院执行路径时经常发生各种变异，为了方便医生操作与统计，可以将变异分类，医生通过下拉控件快速定位。路径合并与跳转：某些病人有多种病，如：糖尿病+高血压。按糖尿入径，治疗过程中，高血压成为主要疾病需要治疗。有设计方案提出了路径合并跳转，有医院为了规范医疗行为，对路径合并跳转不做考虑。系统可以考虑设计路径合并跳转，对不需要此功能的医院做屏蔽处理。增加诊疗单元：按照临床路径标准规定了诊疗单元范围时间，不能随意增加。但实际应用时经常因需要增加诊疗单元造成出径。系统设计时可以考虑设计增加诊疗单元功能来满足这些用户的需求。但必须对增加诊疗单元原因进行说明，并进行统计分析。长期医嘱：长期医嘱是对病人一段时间的诊疗方案，由于实行临床路径后，被临床路径诊疗阶段人为分隔。从而对大处方处理与医嘱单的生成都产生一定影响。系统在实际执行过程，若某项医嘱昨天已被执行，当天还有此医嘱时，长期医嘱表中不再加入新的医嘱记录。若某项医嘱昨天已被执行，当天没有此医嘱时，长期医嘱表中此项医嘱必须设置停止时间。若某项医嘱需要开几天用药的大处方时，系统需要查询后几天的表单中是否有此药。三、系统流程为患者的医疗过程从入院开始就围绕临床路径展开，直至患者出院。在路径执行过程中定期进行变异分析和评估，确定路径的适应性和合理性，实时的进行调整，及时进行路径变更，对于出现特殊情况不在适宜采用临床路径时，退出临床路径，待患者出院后，临床路径管理者对路径进行全面汇总、评估，持续进行改进。四、路径设计1、路径参数通过对临床路径标准住院流程分析，一个标准的临床路径需要设置以下信息：1） 名称与版本号：显示医生选择的路径名称。为了方便医生定位选择，若科室路径超过二十个就需要作分类处理。2） 均次费用：此参数主要是为统计路径时的标准费用。3） 标准住院日：主要用来控制病人住院天数，有三种表示方式，如：5天、10-14天、7天。4） 进入路径标准：疾病icd-10码列表：进入路径标准的疾病名称列表。其他入径标准。5） 创建科室、使用科室列表与使用状态。6） 变异：根据临床路径标准住院流程，建立此路径变异及原因分析表，供变异时医生选择。7） 出径标准：根据临床路径标准住院流程，建立此路径出径标准表，供病人退出路径时提示使用。2、表单设计界面表现形式完全按卫生部设计的各种表单格式设计。系统可以增加或删除每个诊疗单元时间列。定义每个诊疗单元中的名称，某一单元时间范围与单元时间单位。加入表单中卫生部规定的项目名称。医嘱的诊疗单元实际是一种按时间规定的医嘱组套，为了方便医生使用，不尽包括项目名称，还需要设置其他内容，如每次剂量、频次、数量、用法等。日期住院第1天 项 目 名 称关联条件主要诊疗工作询问病史及体格检查 完成病历书写 术前准备 上级医师查房，初步确定诊断，术前 评估 开检查单（听力和影像学检查等） 初步决定手术方式和日期主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教重点医嘱 项 目 名 称每次剂量频次用法数量最大剂量必选关联条件长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级/三级护理 普食 患者既往基础用药字典药品临时医嘱： 血常规、尿常规 血常规（医嘱项目名称） 尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图 纯音测听或听觉脑干诱发电位、耳声导抗 颞骨ct、鼻咽侧位x光摄片（视情况而定） 内镜（视情况而定）表单表现形式：从表单内容分析，表单中包括：主要诊疗工作、重点医嘱与主要护理工作三大项内容，可以用三个表格控件来完成。诊疗单元拆分：系统可以对某一诊疗单元进行拆分，并与诊疗事件进行关联。如：术前与术后，与手术事件关联，决定执行某一诊疗单元。分枝节点关联：为了将表单中的项目内容与电子病历或医嘱系统关联，表单中的项目作为根节点。用户设计时，加入电子病历某一文档项目名称，或医嘱中某一处置项目名称作为分枝节点供执行时勾选。项目名称关联：表单中的某些项目在执行时才能确定执行内容。如：患者既往基础用药（药嘱）、其他特殊医嘱（药嘱：不包括抗菌药、诊疗）等，直接关联有条件限制的项目字典。药嘱最大剂量：药嘱项目可以设置每次最大使用剂量。医生开出单次量超过时禁止保存执行。项目名称填空：某些项目名称中的内容来源于申请单或报告单的内容，可以将其他系统申请单模板某项目与表单中相关内容进行关联，项目执行后自动将相关内容填入，如手术申请单。标题名称：如临时医嘱、长期医嘱，系统不作关联与打勾处理。必选项：必选项是要求医生必须执行的项目，用不同字体属性标注。必选项未执行时不保存或进入下一诊疗单元，若不执行必须填写说明。表单中的项目若与其他系统关联，系统执行后自动打勾。无内容关联，如：上级医生查房，则人为打勾。日期住院第1-2天（术前日） 执行此单元附加条件: 术前主要诊疗工作 项 目 名 称关联上级医师查房 完成入院检查 术前讨论，确定手术方式 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录、术前小结等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待病情及其注意事项主要护理工作 宣教、术前准备 提醒患者明晨禁水重点医嘱 项 目 名 称每次剂量频次用法最大剂量数量必选关联长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级/三级护理普食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日_下行鼓膜术 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱诊疗单元导航增加诊疗单元删除诊疗单元下一诊疗单元上一诊疗单元路径分枝：若不为最后一个路径分枝时，用户按增加诊疗单元时，系统进入分枝条件设计。设计用户需要填写选择条件，使用时供医生选择。医生选择条件：住院第1-2天（术前日）新诊疗分枝退 出设计用户按下一路径单元时，若下一诊疗单元有分枝时，显示用户选择转向。删除诊疗单元，只能删除最后一个诊疗单元。临床路径导航图：为了使医生全面了解某一临床路径的整个诊疗过程，需要设计临床路径导航图用来显示，双击图形导引用户进入某一诊疗单元。住院第1天住院第1-2天一天住院第2天住院第3-4天手术日住院第3天介入治疗住院第5-6天手术日住院第4天出院日五、入径根据入径参数显示本科路径名称列表供医生选择。妇瘤科：路径列表入径标准：癌症乳腺癌第一诊断必须符合icd10：c50、d05乳腺癌疾病编码；当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。诊疗单元列表：icd10码疾病名称c50 乳腺癌序号诊疗单元112住院第1天住院第1天（传统治疗）住院第1-2天手术编码手术名称 乳腺肿物切除活检改良根治术乳腺肿物切除活检保乳手术 入 径 退 出1、 选择路径列表中路径名称。系统显示相应icd10码、手术编码、入径标准与诊疗单元列表。2、 勾选拟行手术。3、 对于入径标准，医生勾选保存，为统计分析做准备。4、 选择进入路径后的某一诊疗单元。六、执行系统弹出相应路径表单，作为医生执行路径入口，系统按进入顺序执行某一个诊疗单元，不能跨越。医生不能编辑不为当天的诊疗单元。表单中只显示表单项目与已被执行的分枝项目。医嘱表单项目名称前一列为医嘱状态栏，用色块标注，可为保存、护士执行、医技执行等。表单住院日期：为入径日期诊疗单元执行日期：系统自动根据表单住院日期与诊疗单元的执行日期计算填写每一个诊疗单元的确切执行日期。表单项目打勾：1、 分枝项目未执行时，表单项目不打勾。2、 分枝项目的所有必选项都被执行时，表单项目打勾。3、 分枝项目的某一必选项未被执行时，表单项目打半勾。4、表单项目无关联时，医生可以直接打勾。 表单分枝项目选择：1、 在表单项目或表单分枝项目上，双击或按空格，系统根据设计关联弹出病历相应节点编辑窗口或医嘱项目编辑窗口。2、 医嘱项目选择：医生勾选设计时指定的收费项目，系统根据实际收费项目弹出申请单录入窗口，录入相关内容。医生完善收费项目其他相关内容。3、 医嘱项目录入：医生可以在此窗口填入其他医嘱项目，除患者既往基础用药与其他特殊医嘱外。医生必须填写说明。录入剂量不能超过最大量，若确实需要超过，必须填写变异说明。4、 必选项目：若退出医嘱项目窗口，必选项没有勾选时，提示不许退出。只有在填写变异说明后方可退出。5、 编辑窗口退出：编辑窗口保存退出后，系统写后台数据库，表单项目打勾。6、 已编辑的表单分枝项目在护士没有被执行前可以被删除。医嘱项目选择、录入、编辑窗口：可以对设计时的项目进行勾选；可以增加项目；可以删除增加项目。表单项目名称：术前抗菌药物 项目类别_拼音码_选择项目名称规格每次剂量频次用法数量必选变异说明头孢他啶针 10g 1.0gqdivgt 1支5%葡萄糖注射 5%250mlqdivgt1袋表单分枝项目执行过程中的变异说明，自动带入表单中的病情变异中。适用对象：第一诊断为分泌性中耳炎（icd-10：h65.3） 拟行：鼓膜置管术(icd-9-cm-3：20.01)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：11年 5月10日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5天日期住院第1天 2011-5-10 项 目 名 称医师姓名日 期主要诊疗工作询问病史及体格检查 完成病历书写 术前准备 上级医师查房，初步确定诊断，术前 评估 开检查单（听力和影像学检查等） 初步决定手术方式和日期主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教重点医嘱项 目 名 称每次剂量频次用法数量最大剂量必选起始期终止期医生长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级/三级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规血常规（医嘱项目名称）尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图 纯音测听或听觉脑干诱发电位、耳 声导抗 颞骨ct、鼻咽侧位x光摄片（视情况而定） 内镜（视情况而定） 1 15/105/10病情变异记录上一诊疗单元下一诊疗单元变异出径出 径诊疗单元导航增加诊疗单元若按一下诊疗单元有分枝时，并分枝单元都未执行时，系统提示医生选择进入某一诊疗单元。增加诊疗单元：若下一诊疗单元未被执行时，用户可以按此按钮增加诊疗单元。定义诊疗单元中的名称，此单元的时间范围与单元时间单位，表单中的项目与分枝节点按当前项目定义。填写增加诊疗单元变异说明。系统自动重新计算执行每个诊疗单元执行日期。用户可以对项目与节点进行删除，包括必选项目，但不能增加。日期住院第1-2天2011-5-10至2011-5-11（术前日）主要诊疗工作 项 目 名 称医生姓名日 期上级医师查房 完成入院检查 术前讨论，确定手术方式 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录、术前小结等病