迎接二级医院评审检查评估标准--输血管理_2.doc

医院迎接二级医院评审检查评估标准（医疗管理组） -输血管理 4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【b】符合“c”，并 （检查方法；查科室质量管理活动记录）1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。【a】符合“b”，并 （现场询问医护人员）1.临床医护人员对输血相关制度知晓率95%，并严格履职。检查结果与级别 符合：【c】【b】【a】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【c】【b】【a】得分：检查时间:.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【b】符合“c”，并 （检查方法：检查运行/出院病历；实施追踪检查）各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。检查结果与级别 符合：【c】【b】【a】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【c】【b】【a】得分：检查时间:4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。得分：【c】（检查方法：检查运行/出院病历）2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。检查结果与级别 符合：【c】【b】【a】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【c】【b】【a】得分：检查时间:4.18.3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。【b】符合“c”，并 1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。（以上项目检查方法；查科室质量管理活动记录、考核记录）检查结果与级别 符合：【c】【b】【a】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【c】【b】【a】得分：检查时间:4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。【c】 （检查方法：查科室临床用血病历，或实施追踪检查）1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）临床用全血或红细胞超过10u履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。【b】符合“c”，并 （查科室质量小组活动记录）科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。检查结果与级别 符合：【c】【b】【a】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【c】【b】【a】得分：检查时间:4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。【c】1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。（检查方法：查科室相关制度）（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。（查相关患者输血病历记录及告知事宜）（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 rhd）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（查输血患者输血前检验项目）（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。（查输血前医护人员查对及签字记录）2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。（查输血相关病历资料）【b】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 （查科室质量小组活动记录）检查结果与级别 符合：【c】【b】【a】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【c】【b】【a】得分：检查时间:4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（）【c】 1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 （以上2项检查方法：查核对制度及流程；查发血者和领血者核对记录）【b】符合“c”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（查科室质量小组活动记录）检查结果与级别 符合：【c】【b】【a】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【c】【b】【a】得分：检查时间:4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【c】医院有输血前和输血期间的血液管理制度：（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。（6）只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（查护士培训考核记录）（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。 （以上检查方法：查输血管理制度及流程；现场询问制度知晓情况；查看输血患者病历相关记录）【b】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 （查看科室质量管理小组活动记录） 检查结果与级别 符合：【c】【b】【a】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【c】【b】【a】得分：检查时间:4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）【c】 1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（查看预案及输血不良反应记录）（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 （查输血医务人员输血不良反应培训考核记录）（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（查输血不良反应应急处理流程）（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（询问医务人员是否知晓相关制度、流程）（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（查速发型输血反应应急调查处理规范）4.相关人员知晓本岗位的履职要求。（现场询问知晓情况）【b】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 （查看科室质量管理小组相关活动记录）检查结果与级别 符合：【c】【b】【a】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【c】【b】【a】得分：检查时间:4.18.7.1准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。【c】按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、hcv、hiv、梅毒抗体）的相关规定。（查医院相关规定）【b】符合“c”，并 （询问医务人员；查看病历记录）医务人员熟悉并执行该规定。【a】符合“b”，并该规定执行率100%。检查结果与级别 符合：【c】【b】【a】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【c】【b】【a】得分：检查时间:4.18.7.2由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。【c】 1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。 （查相关规定；查病历相关记录）（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。（3）输血治疗知情同意书入病历保存。（1、2、3、小项检查方法：查患者输血知情同意书及签署记录）（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同