人民医院制度汇编(护理管理分册).doc

人民医院制度汇编目 录1.护理部工作制度32.护理工作会议制度43.护理质量管理制度64.病房护理管理制度75.护理抢救工作制度86.分级护理制度97.护理业务查房制度128.护理查对制度139.给药制度2110.护理交接班制度2211.护理差错事故登记报告制度2312.病房一般消毒隔离管理制度2413.医嘱执行制度2514.病房药品、器械管理制度2615.治疗室工作制度2916.处置（换药）室工作制度2917.重症监护病房管理制度3018.消毒供应室工作制度3119.血透室工作制度3220.急诊科工作制3321.产房工作制度3422.新生儿室、母婴同室工作制度3523.icu（重症监护室）工作制度3624.手术室工作制度3725.术前术后访视制度3826.抢救及特殊事件报告处理制度3927.护患沟通制度4328.不良事件报告及处理制度4529.护理安全管理制度5230.护理风险管理制度5531.围手术期患者安全管理制度5632.护理人员技能定期评估制度5933.输血与输液反应的处理报告制度6034.用药后的观察制度6235.护士执业准入制度6336.聘用护理人员管理制度6837.门诊护理工作制度7138.抢救室管理制度7239.护理部与相关科室/职能部门联席会议制度7340.护理文件修订制度与程序7441.护理人员培训管理制度7542.在职护理继续教育培训与考评制度7743.重点环节的应急管理制度7844.患者身份确认制度8045.腕带识别标识制度8146.开具医嘱制度8147.口头医嘱执行制度8348.手术前准备管理制度8449.患者跌倒/坠床报告制度8650.压疮风险评估与报告制度8751.常用仪器、设备和抢救物品使用的制度8852.抢救车封条管理办法8853.优质护理服务保障制度891.护理部工作制度护理部是在业务副院长领导下，负责全院护理工作的职能管理部门。一 、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。 二 、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。三 、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。四 、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。五 、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。六 、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、医学教育网搜集整理保管和使用情况进行检查。七 、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。八 、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进措施。九 、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。十 、本部有健全的各项制度。十一 、建立本部大事记。2.护理工作会议制度一、护理部例会：由护理部主任主持，参加人员为护理部全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作的要求。二、科护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为护理部干事、科护士长及中层护理管理者。主要内容：研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；干事、科护士长汇报护理工作开展情况，主要存在问题以及解决问题的措施和建议；对存在较为严重的护理质量事件进行通报和讨论处理结果。护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。三、护士长例会： 全院护士长例会，每月1次，由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。分科护士长例会：由科护士长主持，本科护士长参加。医学教育网搜集整理主要内容：科护士长总结和布置本科月工作；传达上级会议精神；分析本科的护理缺陷及急需解决的问题；汇报专科护理工作情况。四、护士大会科护士大会：由科护长主持，全科护士参加。总结每月工作，表扬好人好事；存在问题分析；布置下月工作重点。全院护士大会：“5.12”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和机关相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标。表彰先进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。五、病区护理例会：由病区护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部或科部的工作计划和要求总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论3.护理质量管理制度一、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。二、护理质量实行科室、护理部二级控制和管理。1.病区护理质量控制组（i级)：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。2.护理部护理质量控制组（ii级)：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等 进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表,上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控， 实施护理质量的持续改进 。五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与 管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理 质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。4.病房护理管理制度1、病房护理工作由护士长负责管理，各级护理人员积极协助。2、与病人进行积极的沟通与交流，做好心理护理和健康教育指导，为病人提供及时的护理服务。3、病员住院期间不得外出，如有特殊情况需经主管医师批准并签外出协议书后方可离院，按时返院。4、病房应保持整洁、舒适、温馨、安全，避免大声喧哗。工作人员要做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。5、病房陈设要整齐、洁净，室内物品和床位要定位摆放。6、督导保洁员保持病房清洁卫生，认真执行卫生清扫日计划、周计划。按规定定时房间通风，严禁吸烟和随地吐痰。7、护理人员必须穿戴工作服，服装整洁。严格执行各项规章制度，遵守各项操作规程。8、病房被服、用具按基数配给病员使用，出院时清点、收回消毒。 9、每月召开一次病员座谈会，征求意见，改进病房工作。10、病房内不得接待非住院病人，不会客，工作时间不打私人电话。11、护士长全面负责病房财产、设备，建设帐目并指派专人管理，定期清点，严格交接班制度，如有遗失及时查明原因，按规定处理。5.护理抢救工作制度抢救工作是否迅速，及时，有效，是衡量医院业务技术水平和管理工作水平的重要标志，是医疗护理工作中一项很重要的任务。一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。6.分级护理制度医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（标记：特级护理蓝色、一级护理为红色、二级护理为黄色、 三级护理可不设标记）(1)特级护理：1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理:病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（crrt),并需要严密监护生命体征的患者其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2）护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理， 如口腔护理，压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。（2） 一级护理：1)具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2)护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。(3)二级护理：1)具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理；病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。2）护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。(4)三级护理：1)具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理:生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。2)护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。7.护理业务查房制度参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。1）护理查房主要对象：新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院外带入ii期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。2)具体方法：病区护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“髙级责任护士x x x查房”等.并根据上级护士查房时的要求实施护理。查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，医学教.育网搜集整理由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。8.护理查对制度一、目的：按要求认真执行查对，保证患者的安全，防止意外事件的发生。二、原则1、患者身份确认必须至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，并让患者或其近亲属陈述患者姓名或核对腕带。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一标识。2、有疑问时应及时澄清。三、查对程序(一）医嘱查对制度1、医生将医嘱直接录入电脑上，主班护士（责任护士）处理医嘱要查对医嘱内容的正确性及执行时间，记录处理时间并签全名。若有疑问，必须向主管医生核实后方可执行。2、护士执行医嘱必须经双人核对方可执行，执行者签全名。3、每日查对医嘱后方可打印医嘱执行单。4、医嘱须班班查对，应由当班两名护士进行核对，下班核对上班医嘱，夜班核对白班医嘱，查对者在医嘱查对登记单上签全名。每周大查对一次，护士长每周参加查对不少于两次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。5、非抢救状态下不执行口头医嘱，抢救时医生下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，并暂保留用过的安瓿，经两人核对后再弃去；抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时），执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。(二）治疗护理操作查对制度1、严格执行“三 查 八 对 一 注 意 ”制度，有效确认患者身份后实施操作。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号（有效期)。一注意：注意用药后反应。2、备药前要检査药瓶标签上的药名、浓度、批号和药品质量，不符合要求不得使用。水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；袋装液体有无渗液；药液有无浑浊和絮状物。备药后须经第二人核对后方可执行。3、易引起过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用麻醉、精神类药品时，用前须认真核对处方后方可执行，注意观察用药后反应。联合用药时，要注意有无配伍禁忌，不了解的应及时查询或询问。4、护士对高危药品的调配、发放和使用，要实行双人复核，核对患者姓名、床号、药品名称、药物剂童，确保发放准确无误；应严格按照规定的给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5、使用一次性耗材（注射器、输液器等）要检查其批号、失效期，有无漏气、破损等，如不符合要求，不得使用。6、发药、注射、输液时病人如提出疑问，应及时査清，无误并向患者解释后方可执行。7、观察用药后反应，对因各种原因患者未能按时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中记录。(三)输血查对制度1、抽血交叉配血查对制度（1）医生开具临床输血申请单后，根据医嘱，两名医护人员持临床输血申请单和贴好标签的试管到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、民族、病案号/门急诊、病室、床号、 血型（含rh因子）和诊断，无误后采集血样。不允许同时采集两个患者的交叉配型标本。（2）采集患者血样后，采血医护人员必须在临床输血申请单上签全名。（3）由医护人员将受血者血样与临床输血申请单送至检验科，双方进行逐项核对。2、取血查对制度（1）用血科室医护人员持血液制品领取单到检验科取血时，必须与血库发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号/门急诊、科别、病室、床号、献血者姓名、血袋号、血 型（含rh因子）、血液有效期、交叉配血试验结果、血液品种和血量、以及血液制品的外 观（要求做到血袋无破损，袋口包封严密，标签卡无破损不清，血液无溶血、凝块和污染情况）等，准确无误后，双方在交叉配血单上签全名后方可取发血。（2）血液自检验科取出后，运输过程中勿剧烈震荡，勿加温，根据情况可在室温下放置1530分钟。3、输血查对制度（1）输血前由两名注册护士共同核对血液交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查 血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。（2）输血时，两名注册护士带病历及血液交叉配型报告单共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号/门急诊、病室、床号、血艰（包括rh因子、输血同意书等，同时让患者自诉姓名及血型，有疑问时应再次查对。如患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，需与其家属共同进行确认，同时确认患者腕带标识。确认与配型报告相符，再次核对血液后， 将血袋内的成分轻轻混匀。准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签时间及双人全名， 每组血制品均应有双人核对签名，将血袋号标签贴在血液交叉配型报告单（黄单）的背面。 用符合标准的输血器严格按照输血技术操作规程进行血液或血液成分输注。（3）输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。输血前、后静脉输入生理盐水，连续输用不同供血者的血液时，更换输血器。（4）输血时应遵循“先慢后快，密切观察”的原则，根据病情、年龄调整滴速。输血开始后护士应观察23分钟，患者无反应再离开。输血过程中护理人员加强巡视，严密观 察有无输血反应。当患者出现不良反应时，应立即停止输血，更换输液装置，用生理盐水维 持静脉通道。按照“输血反应应急预案”进行抢救，并做好记录。（5）输血完毕再次核对，准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签时间及双人全名。将血液交叉配型报告单贴在临床输血流程质控表的背面，采血者及核对者在临床输血流程质控表上签全名。对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还检验科保存。（6）输血完毕后将血袋放置在冰箱的冷藏区至少保存一天，以备必要时查对。(四)手术查对制度1、手术患者査对制度（1）巡回护士护士到科室接手术患者，携带患者病历与病房护士一起到手术患者床前核对患者的姓名、腕带、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术标记、手术部位、手术时间及术前医嘱（备皮、术前用药、禁食水）执行情况，如患者意识障碍，应使用“腕带”及陪伴近亲属进行患者信息核对，并检査手术所需物品（病 历、x光片及腹带），若有特殊用药应由病房护士当面交于巡回护士。推入手术间。（2）麻醉前、手术切皮前、手术结束后由麻醉医生、手术医生和巡回护士依据手术病人围手术期核查单和手术病人围手术期风险评估单内容进行三方核查。（3）术毕，对全麻术后未醒、呼吸、循环功能不稳定的患者待情况稳定后再送回病房。采用局麻、连续硬膜外或腰麻等麻醉方式时，手术患者处于清醒状态，且情况稳定者，则由手术医生、手术护士和麻醉医生三方共同将其送回病房。（4）护送途中，注意安全及保暖，保证各种引流管通畅无脱落。到病房后，与病房护士一起交接查对手术患者的物品、药品等，评估患者的生命体征、皮肤状况、液体和引流管情况，并在护理记录单上签全名。2、手术物品清点查对（1）、手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上各物品，并与术前记录仔细核对无误；缝合至皮下时，再清点1次。 :xa:mn （2）、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。 x|80%。2.术前术后随访工作由值班护士完成。3.值班护士晚上必须提前上班，保证接班前完成访视工作。4.术前访视应根据当日手术通知单按术前访视工作流程认真执行。5.术后随访在术后一天完成，并认真落实术后随访工作流程。 26.抢救及特殊事件报告处理制度1.各科室进行的重大抢救活动，特殊病例的抢救治疗等应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能全面掌握情况，协调各方面的工作，更换地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。2.需要报告的重大抢救及特殊病例包括：（1）涉及灾害事故、突发事件所致人员伤亡的情况。（2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。（3）本院职工的住院及抢救。（4）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。（5）特殊危重病例的医疗及抢救。（6）大型活动和其它特殊情况中出现的患者。3.应报告的内容：（1）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前状况及预后等。4.报告程序及报告时限（1）参加抢救的医务人员应立即向医务科、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。（2）医务科、护理部、院总值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告。附：护士遇到特殊、意外情况的处理方法。当患者突然发生病情变化时：1.立即通知值班医生。2.做好抢救的准备工作。3.配合医生抢救。4.某些重大抢救或重要任务抢救，应按医务科规定及时通知医务科或院总值班。当患者突然发生猝死时：1.发现后立即抢救，同时通知医生，医生报告二线、三线、四线及总值班。2.抢救无效患者死亡，要等家属到达现场后，再通知服务台将尸体接走。3.在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。当患者有自杀倾向时：1.发现患者有自杀倾向时，应立即向上级领导汇报。2.通知医生。3.没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。4.要求24小时陪护，不得离开。5.详细交接