脑出血治疗策略2006_【ppt课件】

1 讲者简介 徐安定 l1983年毕业于湖南医学院 l德国医学博士，暨南大学附属第一医院神经内科主任，神经病学教研室主任 l广东省医学会神经内科分会常委及 脑血管病学组副组长 l中华神经医学杂志，中国中风杂志编委 2 Click to edit Master subtitle style *3 Click to edit Master title style l l 徐安定徐安定 广州广州. .暨南大学第一附属医院暨南大学第一附属医院 脑出血的治疗策略脑出血的治疗策略 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 前 言 l本篇主要讨论高血压和脑血管淀粉样血管病（CAA)所致的原发性脑出血Primary Intracerebral Hemorrhage (ICH) l与脑梗死相比，ICH治疗的循证医学依据相对比较缺乏。ICH治疗的指南性意见相对较少。 l1999年美国AHA了发布专门针对ICH的指南。唯一一个专门ICH的指南。 Stroke. 1999;30:905-915. l国外尚有EUSI等其他几个脑血管病指南（主要ICVD) l2005发布的中国脑血管病防治指南主要借鉴国外研究结果 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 4 前 言 1999 AHA ICH指南仅引用了4篇RTC研究 l意大利血浆稀释疗法VS最佳疗法：Lancet. 1988;1:318321 l香港甘油VS安慰剂：Stroke. 1992;23:967971； l2篇地塞米松VS安慰剂： N Engl J Med. 1987; 316:1229 1233； Stroke. 1973; 4:541546. 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 近年：新 ICH RTC研究结果；本讲座在原有指南基础上 结合新观点、新循证医学证据，阐述脑出血的治疗策略 5 1 院前处理 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 l任何怀疑为ICH（或其他卒中）的患者，在保持生命体征 稳定的前提下，应尽快送至： 有急救条件（能进行急诊CT检查，有24小时随诊的脑 卒中专业技术人员）的医院及时诊治，最好送至有神 经专科医师或脑血管病专科医院。 l同时收集以下信息： 症状出现的时间、性质、GCS、近期患病、用药、手 术或外伤历史 6 1 院前处理 l监测和维持生命体征，建立静脉通道及心电监护。 l吸氧，保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐或分泌物 l昏迷患者应侧卧位，防止呕吐误吸。转运途中注意车速平稳，尽量保护患者头部免受振动。 l对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理（详见后续）。 l通知急诊室作好进一步抢救准备。 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 7 附：CT-MR诊断脑出血的比较 HEME研究 l传统MR序列对出血的敏感性不如CT，但 lMR新技术，特别是T2*-梯度回波（GRE） HEMA：The Hemorrhage Early MRI Evaluation l2000年10月至2003年2月，UCLA 23:967； 对照组 治疗组 样本量109例 107例 干预 盐水（安慰剂） 10甘油盐水 6个月死亡率 34 33 SSS改善 11.55 +/- 15.6 8.35 +/- 16.9 BI改善率 13.95 +/- 23.3 10.72 +/- 24.7 GCS改善1.16 +/- 1.70.81 +/- 1.7 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 27 4.1 渗透性脱水治疗 2) 甘油果糖 lRCT（香港，双盲）结论：甘油果糖不改善ICH预后 lCochrane系统评价： Righetti E,et al. Glycerol for acute stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1 10个随机对照研究，包括脑梗死和ICH 治疗组482例，对照组463例 死亡率：ICH无差异；梗死可能有效 其中仅2个研究报道次要终点（神经功能）：无差异 结论：依据不足，现有依据不支持急性卒中使用甘油果糖 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 28 4.1 渗透性脱水治疗 2) 甘油果糖 lRCT（香港，双盲）甘油果糖不改善ICH预后 lCochrane系统评价：无证据支持使用 lAHA指南：未推荐使用 l中国脑血管病指南：可以使用。 l2005年11月世界神经病学大会脑出血专题会专家演讲意见：不推荐使用。Stephan A. Mayer, Columbia University, New York, NY l小结：与甘露醇相似，甘油果糖降低ICP肯定，但临床研究不支持，需要更多研究。讲者个人倾向：可以使用，但紧急情况应该首选甘露醇。 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 29 4.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水 l高渗盐水(hypertonic saline, HTS) 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 30 4.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水 l最初用于低血容量抢救 l国内外在脑外伤性/肿瘤性颅高压应用结果提示，HTS较甘露醇效果更好，且没有明显的副作用。即使对传统治疗无效的脑外伤病人也有效。最近： Battison C, et al. Crit Care Med. 2005, 33(1):196-202; 257-258：前瞻随机对照 预研究，英国爱丁堡， 9例脑外伤后颅内高压，甘露醇 VS 7.5%盐水 100ml (等克分子量): 降低ICP更好，持续时间更长 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 31 4.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水 陈佳瑶，等，中华麻醉学杂志，2005，25(7):485-489 40例大脑半球胶质瘤，3高渗盐水较甘露醇降低ICP效果更好，不影响血流动力学 Cooper DJ, et al. JAMA, 2004, 291(11):1350-1357:颅脑外伤双盲随机对照研究，澳大利亚，229例，GCS 70 mmHg (有ICP监护者) l手术后MBP 230mmHg, 或 DBP140mmHg （2次测量间隔5分钟）: 降压，静脉滴硝普钠 lSBP 180230，DBP 105140，或MBP130（2次间隔20分钟）：拉贝洛尔、爱司洛尔、依那普利、硫氮酮静脉滴注 lSBP60mmHg的II级证据来自脑外伤病人。 l理想的降压药：安全、短效、点滴、可靠剂效关系： 拉贝洛尔（硫氨苄心定）、爱司洛尔、尼卡地平； l尽量避免硝普钠： 同时 ICP，MAP， 脑灌注压 43 Slide from Mayer SA, WCN 2005 44 5 血压的调控新观点、新研究 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 lPWI、SPECT、PET：血肿周围存在一过性低灌注 l但：血肿周围是否存在缺血？可能不是缺血！ Butcher KS, et al. Perihematomal edema in primary intracerebral hemorrhage is plasma derived. Stroke. 2004; 35:1879-1885 lMTT延长 lrCBF l但：rCBV不下降 45 血肿周围存在低灌注，与血肿大小相关 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 Slide from Davis S, WCN 2005 46 血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血：ADC增高 （脑缺血时降低），提示水肿。 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 47 血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血：ADC增高（与 缺血卒中相反），提示水肿，且与水肿程度相关。 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 Slide reedited from Davis S, WCN 2005 48 5 血压的调控新观点、新研究 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 l血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血的其他研究证据 18FMISO PET：无缺血证据 Hirano et al. Neurology. 1999 其他MRADC研究：发现大多数血肿周围ADC增高，但是仍有少数病人ADC降低，符合缺血改变 l提示：不能排除少数病人仍然存在血肿周围的缺血改变，特别是ICP增高者；发现ADC降低提示预后不良 l大多数病人不存在缺血：支持临床降低血压的安全性，提供进一步研究的理论依据。 49 5 血压的调控新观点、新研究 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 WCN 2005 有关报道（悉尼，2005年11月） lSuarez等：回顾性研究，114例高血压ICH，降压40、20 mmHg 及 不降压 之间 的 临床恶化率无明显差异。 l董强：前瞻性研究急性卒中患者（缺血53例，出血38例）SBP160mmHg是近期和远期预后不良的预测因素，而ICH患者 MAP 增高 是 21天及3个月预后不良的因素。 l德国Diener研究小组：与董强等结果类似。 提示：降压不一定有害，可能有益！ INTERACTINTERACT 50 5 血压的调控进行中的研究 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 lINTERACT（Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial） l国际多中心（50个卒中中心，中国、美国、澳大利亚）开放前瞻随机研究 l2005-9启动，预计1年半结束。上海北京两个中心 l评价高血压脑出血患者降血压的治疗效果，将轻中度收缩压增高患者（150-220mmHg）的血压在1小时内降至140 mmHg以下，并维持7天。 INTERACTINTERACT 51 6 防止血肿扩大 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 l血肿大小直接与死亡率、神经功能缺损程度相关 血肿60ml的昏迷病人其死亡率 可以高达90 52 6 防止血肿扩大 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 l血肿大小直接与死亡率、神经功能缺损程度相关 血肿30 mL 者，30天的预后不良 Broderick JP. et al. Stroke. 1993;24:987-993 53 早期血肿扩大 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 lICH早期的血肿扩大 2h 6.5h 3h 9h 54 早期血肿扩大 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 l早期的血肿扩大是ICH早期神经功能恶化的重要因素 Leira R, et al. Neurology. 2004,63(3):461-467. l发生率受首次CT检测时间影响，越早其发生率越高 l3cm，且呈现临床恶化或脑干受压；脑室出血梗阻性脑积水 l因为动脉瘤、动静脉畸形引起的ICH l年轻病人中等到大量脑叶出血（50ml) 且临床恶化 l其他指南：颅内中等大小血肿伴颅高压或临床恶化 64 7 手术治疗 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 l2003年初刘鸣等：收集国内外ICH手术系统评价4篇（包括7篇RCT），结果可分为三类（样本量组最小12例，最大180例，非大规模研究） 外科手术疗效优于内科治疗: 外科疗效与内科疗效无明显差异 外科疗效差于内科治疗疗效 结论: 无充足证据表明手术治疗ICH疗效优于内科治疗 国外医学脑血管病分册2003，29(6):477479 65 7 手术治疗 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 中国脑血管病指南： l基底节出血： 中等量出血(壳核出血30ml，丘脑出血15ml)：根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿 大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 l小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。 66 7 手术治疗 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 中国脑血管病指南： l脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。 l脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 67 7 手术治疗 近年新的大型RTC研究 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 1）Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH) l迄今为止最大的RTC研究，历时10年 l27个国家，83个研究中心，随机对照 l幕上出血，主管医师无法确定何种治疗较好时入选，推荐血肿直径2cm，GCS=5，起病24h（最长72h）；排除动脉瘤、血管畸形，肿瘤、外伤引起的ICH l外科手术组503例，内科治疗组530例 l随机分组后血肿清除方式由主管手术医师决定 Lancet 2005; 365: 38797 68 STICH 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 69 STICH 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 l随机分组到手术组中 l6 最终没有手术 l6 24小时后才手术 l随机分组到内科治疗组中 l26因为恶化、再出血、颅高压等而进行手术治疗 l77手术是开颅手术 70 STICH：6个月死亡或残疾 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 Early surgery (n=468) Initial conservative treatment (n=497) Absolute benefit (95% CI) Favourable122 (26%)118 (24%) 2.3 (-3.2 7.7) Unfavourabl e 346 (74%)378 (76%) Not recorded1 71 STICH 6个月死亡分析 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 72 73 STICH 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 l亚组分析： 仅仅皮层表面=9 75 7 手术治疗 近年新的大型RTC研究 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 2）微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究 l主要排除标准 有过同侧脑卒中病史，并遗留肢体功能障碍 明确诊断为颅内动脉瘤或动静脉畸形合并出血 l最终377例，内科治疗组182例，微创组195例 l微创组：使用YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针和技术，统一培训和方案，参加单位有相应经历（30例） l两组基线水平具有可比性 76 微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 77 7 手术治疗 近年新的大型RTC研究 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 2）微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究 微创组 对照组 l治疗3 个月内死亡率： 6.67% 8.79% P0.05 l其中再出血死亡 3.59% 4.40% l结论：基底节出血（2540ml）采用微创YL-I型颅内血肿粉碎穿刺技术疗效较内科治疗为好。 中国现代神经疾病杂志，2005，5（2）：7983 78 7 手术治疗 近年新的大型RTC研究 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 l因此， 不能因为STICH等研究或现有Cochrane系统评价结果就此放弃外科手术治疗ICH的可能性 事实上随着外科手术技术的发展（如微创、内窥镜技术等），外科手术治疗ICH仍然是值得进一步探索的方法。 79 7 手术治疗 近年新的大型RTC研究 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 3）CLEAR IVH Trial (Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage) l如前所述，脑室出血特别是梗阻性脑积水是手术指针（脑室引流），可以提高生存率25 l国内外较多研究观察了纤溶剂（尿激酶、rt-PA）在IVH后脑室引流术中的应用，获得较理想的效果。 lCLEAR IVH Trial证实了rt-PA在IVH脑室引流术中应用的安全性和有效性（ 随机对照研究） 80 CLEAR IVH Trial: rt-PA Accelerates the Rate of Clearance of IVH Hanley et al. American Stroke Association. San Diego, CA, 1/29/04 81 CLEAR IVH: Safety Outcomes by Treatment Group82 CLEAR IVH: 关于剂量新研究 lHanley DF, et al. CLEAR IVH Investigative Group. CLEAR IVH dose finding study results: improved safety profile for rt-PA. Am Stroke Asso International Stroke Conference late- breaking science oral abstracts; February 18, 2006; Kissimmee, Florida. l0.3mg 或 1mg：具有与3mg rt-PA相同的IVH清除效果 而出血并发症（0），而3mg可以出现高达23的 症状性出血事件 lCLEAR IVH III期：进行中，使用1mg更大规模的研究 83 8 其他 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 AHA ICH 指南， EUSI指南 l体温38.5：积极降温治疗（扑热息痛或物理降温） 亚低温治疗：中国脑血管病指南 辅助治疗脑出血的一种方法 初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用越好。 l需要解决的问题是： 如何降温最好；降到什么体温最好 最大程度减少低温疗法带来的副作用。 84 8 其他 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 l液体疗法：AHA指南 CVP：512 mmHg 或肺动脉揳压 1014 mmHg 每天出入量平衡、电解质平衡 酸碱平衡 l康复治疗：中国脑血管病指南 早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语