阳性乳腺癌诊疗专家共识ppt课件

中国抗癌协会 HER-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识 曲妥珠单抗 使HER2阳性的乳腺癌治疗进入分子靶向新时代 分子靶向 Rayter 10:631-633 HER-2 检测方法比较 操作和判读方法与IHC相似 同时可以进行组织学评估 与FISH检测结果相关性高 国内有多家中心可以进行 检测成本约1500 RMB/例 准确、重复性好与疗效相关性好 需置备荧光显微镜等设备 操作者需非常有经验 检测费用较高 3000 RMB/例 国内可此项检测单位少 成熟的技术 快速同时得到许多病例结果 读片较为简单 成本80120RMB/例 免疫组织化学（IHC） 检测HER2受体蛋白过度表达 荧光原位杂交(CISH） 乳腺癌HER2检测指南,中华病理学杂志，2009;38(12):1-4. 检测HER2基因扩增的水平 显色原位杂交(FISH） HER-2 检测现状 国际多中心研究 ( B-31 ) 也有18-26% 的误差 国内阳性率报道 6 50 % (实际上 20 %左右) 普遍存在假阳性 (过去) 假阴性 (现在) 病理医生的”保守心理” 样品固定、保存很重要 内部、外部质控都很重要 HER2检测的标准化进程 首次检测 采用IHC 实验室应符合 开展I H C方法 检测HE R-2的 质量认证标准 不符合 符合 IHC检测 IHC 0, + IHC + IHC + 将标本送至参比实验室 HER-2（） 交界性结果 HER-2（+） FISH检测 首次检测 采用FISH 实验室应符合 开展FISH方法 检测HE R-2的 质量认证标准 不符合 符合 FISH检测 将标本送至参比实验室 FISH（） 交界性结果 FISH（+） HER-2（） HER-2（+） IHC检测 再次FISH检测 计数更多细胞 HER-2（ ） 交界性结果 美国 ASCO乳腺癌HER2检测病理学指南 我国中华病理学会2009乳腺癌HER2检测指南（中华病 理学杂志2009年12月第38卷第12期） 乳腺癌临床实践指南（NCCN中国版）2009年第一版. HER-2检测原则 浸润性乳腺癌 HER-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识 标准HER-2检测和结果判定 （1） 1、HER-2是乳腺癌重要的预后指标和靶向HER-2药 物的预测指标 2、靶向HER2药物治疗适应症是HER2阳性乳腺癌 HER-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识 标准HER-2检测和结果判定 （2） 1.如果患者病情发展不符 合HER-2阴性患者特点 ，临床认为有可能是 HER-2 阳性 2.或者复发转移患者治疗 过程中为了争取治疗机 会 建议 进行HER-2的重新检测 可以用原发肿瘤标本 更提倡复发病灶再活检 方法可以用IHC或FISH 免疫组化检测 HER-2（ +） HER-2 (+) HER-2 (+) 或 HER-2 (- ) HER-2阳性 再进行FISH 检测以明确 HER-2阴性 比值2.2HER-2阳性 结合免疫组 化结果确 HER-2阴性 FISH检测 临界值： 1.8-2.2 比值5年的随访访 2 Log rank调调整后风险风险 比* 配对对比较较 事件数 P 值值(95%CI) A B B C ACT vs AC T H (n=2,184) AC T H vs AC T+H H (n=1,903)* 386 312 0.0005 0.0190 0.67 (0.55-0.82) 0.75 (0.60-0.94) *除外C组关闭后入组B组的患者 1Perez 2Perez EA et al: J Clin Oncol 2007;25(18S):6S; Abstr #512 EA et al: SABCS 2009; Abstr #701 3025495-14 结结果: 总总生存 联联合分析 (N9831/B31) 中位数为为3年的随访访 1 未调调整 风险风险 比 N9831 配对对比较较 ACT vs AC T+H H 事件数 258 P 值值 0.0007 (95%CI) 0.65 (0.51-0.84) N9831 分析 (N9831) 中位数5年的随访访 2 Log rank未调调整 风险风险 比* 配对对比较较事件数P 值值(95%CI) A B B C ACT vs AC T H (n=2,184) AC T H vs AC T+H H (n=1,903)* 220 168 0.281 0.135 0.86 (0.65-1.13) 0.79 (0.59-1.08) 1Perez 2Perez EA et al: J Clin Oncol 2007;25(18S):6S; Abstr #512 EA et al: SABCS 2009; Abstr #701 3025495-15 *除外C组关闭后入组B组的患者 结论 AC T同时加入52周的曲妥珠单抗显著提高DFS AC T后序贯曲妥珠单抗显著减少任意事件的发生，风 险下降33% 5 年 DFS: 72% vs. 80% 与序贯治疗相比，与紫杉醇同时行曲妥珠单抗有减少任意 事件的发生的明显的趋势，风险下降25% 5 年 DFS: 80% vs. 84% N9831 3025495-16 BCIRG 006 DFS 事件 第1次/第2次/第3次 中期疗疗效分析 (时间时间 点： 2005年6月30日 / 2006年11月1日 / 2009年10月16日) 中位随访时间访时间 23/36/65 月 DFS 事件数： 322/462/656例 (42% 附加事件) 乳腺癌复发发 第二原发肿发肿 瘤 死亡 84/185/348 例死亡 (88% 附加事件) 09 SABCS :Slamon D Oral presentation BCIRG 006当前数据： 无病生存率 第3次中期分析 1 0.9 84% 0.8 0.7 0.6 81% 75% 0.5 0.4 患者 数 事件数 HR (95% C.I.) AC-T 1073 257 1 (基准) AC-TH 1074 185 0.64 (0.53 - 0.78) TCH 1075 214 0.75 (0.63 - 0.90) P 55 50 50 50 心衰 % Piccart-Gebhart et al 2005; Perez et al 2005; Slamon et al 2005; Tan-Chiu et al 2005 09 SABCS :Slamon D Oral presentation cum, 累计发病率 0 0.8 0.8cum 4.1cum 0.3cum 2.5cum 3.5cum 0.67 2.0 0.4 曲妥珠单抗在辅助治疗中的心脏毒性 NSABP B-31、N9831和HERA三项试验中心脏毒性事件数不高并且 可以恢复，但临床研究入选的病例是化疗后经过心脏功能安全筛选的 心脏死亡, n 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 HER-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识 心脏安全性 若患者有无症状性心功能不全，监测频率应更高( 如每6-8 周一次 )，出现下列情况时，应停止曲妥珠单抗治疗至少4 周，并每4周检测1次LVEF： LVEF较治疗前绝对数值下降16。 LVEF低于该检测中心正常范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降10。 48周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降15，可恢 复使用曲妥珠单抗。 LVEF持续下降（8周），或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单抗治疗， 应永久停止使用曲妥珠单抗。 临床实践中建议在对既往史、体格检查、心电图、超声心 动图LVEF基线评估后，开始应用曲妥珠单抗，使用期间应 该每3 个月监测心功能 HER-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识 标准HER-2检测和结果判定 HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗原则 HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗原则 HER-2阳性乳腺癌的含曲妥珠单抗新辅助治疗 术前新辅助治疗获得病理学完全缓解 （pCR）是生存的重要指标 Rastogi P, et al. J Clin Oncol 2008;26:77885 B-18 生存 (%) 100 非 pCR pCR 598 86 266 14 分组组n死亡HR 02 80 60 40 20 0 468101214 16 手术术后时间时间 （年） 0.32 p 0.0001 B-27 0.0001 100 0 80 60 40 20 0 2468 手术术后时间时间 （年） 非pCR pCR 1857 397 490 42 分组组n死亡HR 0.36 p pCR, 病理学完全缓解率; IBC, 炎性乳腺癌; AC, 多柔比星, 环磷酰胺; D 多西他赛; E, 表柔比星; L, 拉帕替尼; T, 紫杉醇; V, 长春瑞滨; X, 卡培他滨; FEC, 5-FU, 表柔比星, 环磷酰胺; CMF, 环磷酰胺, 氨甲喋呤, 5-FU 新辅助治疗：多种方案和疗效 Untch et al 2005, n=230 Limentani et al 2007, n=31 D + V + H (含IBC) Cristofanilli et al 2006, n=30T + L (仅仅IBC ) Bines et al 2003, n=32D + H Burstein et al 2003, n=40T + H (含 IBC) Kelly et al 2006, n=37 AC T + H (含IBC) Harris et al 2003, n=40V + H (含IBC) Hurley et al 2002, n=48D + 顺铂顺铂+ H (i含IBC) Griggs et al 2005, n=18D + H Lybaert et al 2006, n=89X + D + H Gianni et al 2007, n=115AT T CMF + H Coudert et al 2005, n=33D + H Buzdar et al 2007, n=64T FEC + H Pernas et al 2006, n=16T FEC + H AT T CMF + H (仅仅IBC)Baselga et al 2007, n=31 0102030405060708090100 EC T + H (i含IBC) pCR (%) EC+H T (TX,T-X)+HUntch et al 2008, n=452 曲妥珠单抗新辅助治疗:MDACC 实验设计 Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 2007 13(1): 228 H qw x 12 + P q3w x 4 ER+ 的患者予以适当的内分泌治疗 分期为 IIIIIA乳腺癌 ; HER2 阳性 P q3w x 4 FEC q3w x 4H qw x 12 + FEC q3w x 4 局部治疗 随机化分组 FEC = 氟尿嘧啶fluorouracil,表柔比星epirubicin,环磷酰胺cyclophosphamide H = 赫赛汀Herceptin; P = 紫杉醇paclitaxel N=19N=23 队列1 2001 年6月2003年10月 队列2 2004 年2月2005年3月 实验设计 修正 H qw x 12 + P q3w x 4 ER+ 的患者予以适当的内分泌治疗 分期为 IIIIIA乳腺癌 ; HER2 阳性 H qw x 12 + FEC q3w x 4 局部治疗 N=22 MDACC新辅助治疗： 加入曲妥珠单抗提高PCR 26.3% n=19 65.2% n=23 95% CI (4384%) p=0.016 (n=42) pCR (%) P + FEC H + (P FEC) Buzdar A, et al. Proc ASCO 2007 曲妥珠单抗新辅助治疗 ：NOAH 研究设计 HER2, 人表皮生长因子受体2; LABC, 局灶进展性乳腺癌; IHC, 免疫组织化学; FISH, 荧光素原位杂交; H, 赫赛汀(8 mg/kg 起始剂量后 6 mg/kg); A, 阿霉素 (60 mg/m2); T, 紫杉醇 (150 mg/m2); CMF, 环磷酰胺 (600 mg/m2)/ 甲氨喋呤(40 mg/m2)/5-氟尿嘧啶(600 mg/m2) A激素受体阳性的患者接受内分泌治疗 Gianni et al ASCO 2007, poster 532 HER2-阴性LABC (IHC 0/1+) AT q3w x 3 T q3w x 4 CMF Days 1, 8 q4w x 3 手术术 n=99 T q3w x 4 CMF Days 1, 8 q4w x 3 手术术 HER2-阳性 LABC (IHC 3+ 或FISH+) n=113n=115 H + AT q3w x 3 H + T q3w x 4 H q3w x 4 + CMF Days 1, 8 q4w x 3 手术术 H q3w x 7 放疗疗a AT q3w x 3 放疗疗放疗疗 NOAH：加入曲妥珠单抗显著提高PCR 0 10 20 30 40 50 加入曲妥珠单抗HER2 阴性 患者（%） HER2阳性 43% 23% 17% p=0.29 p=0.002 Gianni et al SABCS 2008 abstract:31. 无曲妥珠单抗 NOAH：加入曲妥珠单抗显著提高EFS 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 06121824303642 , EFS概率 月 H + CT CT 事件 36 52 风险比a 0.56 pa 0.006 患者 115 112 中位随访3 年 A未按分层因素调整: 调整后HR=0.55, p=0.0062 CI, 可信区间; CT, 化疗 95% CI 0.36- 0.85 Gianni et al ASCO 2007, poster 532 06121824303642 总生存概率 月 事件 17 22 患者 115 112 风险比 0.65 p 0.18 中位随访3 年 95% CI 0.34-1.23H + CT CT 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 Gianni et al ASCO 2007, poster 532 NOAH：新辅助化疗加入曲妥珠