诊断学_常见症状【医学课件ppt】

第一节 发热 fever 一、发热的定义：体温升高超出正常范 围。（fever） 腋下体温 3637 口腔体温 36.237.3 肛门体温 36.537.6 二、发热原因 感染性发热：八大病原体、局部/全身、急 Infective fever 性/慢性、临床常见。 1、无菌性坏死物质吸收 2、抗原-抗体反应 非感染性发热 3、内分泌代谢障碍 Noninfective fever 4、皮肤散热减少 5、体温调节中枢功能失常 6、自主神经功能紊乱 三、发热机制 正常情况下：产热=散热 产热增多/散热减少导致: 发热 机制: （1）致热原发热： （2）非致热原发热： （1）致热源发热：（外源性、内源性） 外源性致热源（exogenous pyrogen） 生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性 坏死组织、抗原抗体复合物等 内源性致热源（endogenous pyrogen） 白细胞致热源 (leukocytic pyrogen)如：白介 素、肿瘤坏死因子、干扰素等 体温调节中枢的体温调定点 (setpoint) 使调定点（温阈）上升通过垂体内分 泌使代谢增加或运动神经使骨骼肌阵缩使 产热增多另一面交感神经使皮肤血管及竖 毛肌收缩排汗停止，散热减少。产热散 热，引起发热。 （2）非致热原发热： 体温调节中枢直接受损：脑外伤、出血 引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫 引起散热过少的疾病：心衰、皮肤病 四、临床表现 （一）发热的分度： 低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上 （二）发热的临床过程： 1、体温上升期 ： 常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战 等表现，该期产热大于散热使体温上升。 体温上升有两种方式 （1）骤升期： 体温几小时达3940 ，常伴有寒战。 如：大叶性肺炎、败血症、急性肾。 （2）缓升期：体温逐渐上升在几日内达高峰，多不伴寒 战。 2、高热期：体温上升达高峰之后保持一定时间，持续 时间的长短可因病因不同而有差异。 3、体温下降期： 由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失， 体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减 少，散热大于产热，体温降至正常水平。 体温下降有两种方式 (1)、骤降(crisis)：于数小时内降至正常，常有大汉淋 漓。如：疟疾、大叶性肺炎等。 (2)、渐降(lysis)：在数天内逐渐降至正常。如：伤寒 、风湿热等。 五、热型及临床表现 、稽留热(continued fever)： 体温恒定维持在以上水平达数 天或数周。小时内波动不超过。如：大 叶性肺炎、伤寒高热期。 、弛张热(remittent fever)： 又称败血症热型。体温在以上，波动 幅度大，小时内波动范围超过，但在正 常水平以上。如：败血症、风湿热等。 、间歇热(intermittent fever)： 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正 常水平，无热期可持续天至数天，反复交替出 现。如：疟疾、急性肾盂肾炎。 、波状热(undulant fever)： 体温逐渐上升达39或以上,数天以后又逐渐 下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反 复多次.如:布鲁菌病. 5、回归热(recurrent fever): 体温骤升至39或以上,持续数天后又骤降 至正常水平.高热期与无热期各持续数天后规律 性交替出现.如：回归热、霍奇金病等。 6、不规则热(irregular fever)： 体温曲线无一定规律。如：结核病、风湿热 等。 六、伴随症状 1、寒战(rigor)： 常见于大叶性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎 、急性胆囊炎等。 2、结膜充血： 常见于麻疹、流行性出血热、等。 3、单纯泡疹： 常见于急性发热性疾病。如：大叶性肺炎流 行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、间日疟等。 4、淋巴结肿大： 常见于传染性单核细胞增多症、淋巴结核、 白血病、淋巴瘤、转移癌等。 5、肝脾肿大： 常见于病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症 、肝及胆道感染、白血病、血吸虫等。 6、出血： 常见于重症感染及一些急性传染病。如：流 行性出血热、败血症、白血病、再障等。 7、关节肿痛： 常见于败血症、结缔组织病、痛风、风湿热等。 8、皮疹： 常见于麻疹、风疹、水痘、药物热等。 9、昏迷： 先发热后昏迷常见于乙脑、流脑、中毒性菌痢， 先昏迷后发热多见于脑出血、巴比妥中毒等。 七、问诊要点 1、发病时间、季节、发病情况（缓急）、病程 、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性） 、诱因。 2、有无畏寒、寒战、大汗、或盗汗。 3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、 咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、 尿急、尿痛等。 4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体 重改变、睡眠及大小便情况 5、诊治经过（药物、剂量、疗效）； 6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产 或分娩史、服药史、职业特点等。 第七节 呼吸困难 dyspnea 一、定义： 呼吸困难（dyspnea）是指患者感到空气不足， 呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇 动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参 与活动，并伴有呼吸频率、深度、节律的异常。 二、病因： 主要原因是呼吸系统和心血管系统疾病 、呼吸系统疾病： 气道阻塞：支气管哮喘、慢阻肺、气管或支气 管的炎症水肿、肿瘤或异物所致狭窄等。 肺疾病：大叶性肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不 张、肺纤维化等。 胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤等 。 神经肌肉疾病：脊髓灰质炎、急性多发性神经 根炎、重症肌无力累及呼吸肌等。 膈运动障碍：如膈肌麻痹、大量腹水等。 、心血管系统疾病： 各种原因所致心力衰竭、心包填塞、肺栓塞等。 、中毒： 如尿毒症、糖尿病酸中毒、吗啡类药物中毒、有 机磷杀虫药中毒、一氧化碳中毒等。 、血液病： 如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。 、神经精神因素： 如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、精神因素所致呼 吸困难，如癔病等。 三、发生机制 、肺源性呼吸困难： （）吸气性呼吸困难： 特点：吸气费力、显著困难；重者可出现 “三凹征” 疾病： 喉部疾病：急性喉炎、喉水肿、喉癌等 。 气管疾病：气管肿瘤、气管异物、气管 受压等。 （）呼气性呼吸困难： 特点：呼气费力，呼气时间延长而缓慢， 常有干罗音。 疾病：肺泡弹性减弱(或)小支气管狭窄阻 塞所引起的支气管哮喘、慢阻肺等。 （）混合性呼吸困难： 特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增 快，可有病理性呼吸音。 疾病：重症肺结核、大面积肺不张、大块 肺栓塞、大量胸腔积液、气胸等。 、心源性呼吸困难： （）左心衰竭引起的呼吸困难： 原因：肺淤血和肺泡弹性降低 机制： 肺淤血使肺弥散功能降低 肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷 走神经反射兴奋呼吸中枢 肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降低， 肺活量减少 肺循环压力增高对呼吸中枢的反射性刺激 特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 ，仰卧加重，坐位减轻，端坐呼吸 orthopnea 夜间阵发性呼吸困难的机制： 睡眠时迷走神经兴奋增加，冠状动脉收缩， 心肌供血减少，心功能降低。 小气管收缩，肺泡通气减少。 呼吸中枢敏感性降低，肺淤血很严重时， 呼吸中枢才作出应答。 仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心 血量增多，肺淤血加重。 （2）右心衰竭引起的呼吸困难： 原因：体循环淤血所致 机制： 右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感 受器反射地兴奋呼吸中枢。 血氧含量减少，以及乳酸、丙酮酸等酸性 代谢产物增多刺激呼吸中枢。 淤血性肝肿大、腹水、胸水，使呼吸运动 受限，肺受压气体交换面积减少。 3、中毒性呼吸困难： 急慢性肾衰、糖尿病酸酮症中毒时，血中酸性 代谢产物增多，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化 学感受器或直接刺激呼吸中枢，出现深长规则的 呼吸，可伴有鼾声，称Kussmal呼吸。 急性传染病和急性感染，由于体温升高和毒性 产物的影响，刺激呼吸中枢，使呼吸频率增快。 某些药物和化学物质如吗啡类、巴比妥等，呼 吸节律异常Cheyne-Stokes 、 Biots呼吸 某些毒物作用于血红蛋白，如CO中毒等。 4、神经精神性呼吸困难： 重症颅脑疾患如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤等 ，呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺 激，使呼吸变慢变深，并常伴呼吸节律的异常 。 癔病患者由于精神或心理因素的影响可有呼吸 困难的发作，其特点是呼吸表浅而频数、可发 生呼吸性碱中毒、严重者有意识障碍。 叹息样呼吸，是一种神经症表现。 5、血液病： 重度贫血、高铁或硫化血红蛋白血症等。 三、伴随症状 1、发作性呼吸困难伴有哮鸣音，见于支气管哮 喘、心源性哮喘；骤发的严重的呼吸困难，见于 急性喉头水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性 气胸等。 2、伴一侧胸痛，见于大叶性肺炎、急性心肌梗 死、肺梗死、自发性气胸、急性渗出性胸膜炎、 支气管肺泡癌等。 3、伴发热，见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急 性心包炎、咽后壁脓肿等。 4、伴咳嗽咳脓痰，见于慢性支气管炎、阻塞 性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支 扩并发感染等。 5、伴昏迷，见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、 糖尿病酸中毒、急性中毒等。 四、问诊要点 1、呼吸困难发生的诱因，表现，是吸气、呼气还是吸 呼都感困难。 2、起病缓急，是突发的，还是渐进的。 3、呼吸困难与活动体位关系，昼夜是否一样。 4、是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咯痰的性状，有无 咯血咯血的量及其性状。 5、有无排尿及饮食的异常，及高血压、肾病、代谢 疾病病史。 6、有无药物、毒物摄取史及头痛、意识障碍等。 第六节 紫绀 cyanosis 一、定义： 发绀（cyanosis)亦称紫绀，是指血液中还原 血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现 。 广义的紫绀还包括少数由于异常血红蛋白衍化 物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致的皮 肤青紫。 好发部位：皮肤薄，色素少，毛细血管丰富的 部位，如口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床。 二、发生机制： 血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致。当毛 细血管血液的还原血红蛋白量超过50g/L(5g/dl) 时，皮肤粘膜就出现紫绀。 三、病因及临床表现： 1、血液中还原血红蛋白增多： （1）中心性紫绀： 特点：全身性；四肢末稍可见；皮肤温暖。 分型： 肺性紫绀： 气道疾病：如气管、支气管阻塞等。 肺部疾病：如肺炎、阻塞性肺气肿、肺 水肿等。 肺血管疾病：如肺栓塞、肺动静脉瘘等 。 心性混血型紫绀： 见于先天性心脏病，如发洛（Fallot）四联症 、 艾生曼格(Eisenmenger)综合症等。 （2）周围性紫绀： 特点：肢体末梢；皮肤冰冷、加温消失 分型： 淤血性周围性发绀： 见于右心衰竭、缩窄性心包炎、血栓静脉炎等 。 缺血性周围性发绀： 可见于重症休克、雷诺病（Raynaud）等。 （）混合性发绀： 中心性发绀与周围性发绀并存，可见于心力衰竭。 、血液中存在异常血红蛋白衍化物： （）药物或化学毒物所致的高铁血红蛋白血症 可见于亚硝酸盐、伯氨喹啉、苯胺等引起的 中毒。 （）先天性高铁血红蛋白血症： 患者自幼有发绀，有家族史，无心肺疾病。 （）硫化血红蛋白血症： 凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质也能 引起硫化血红蛋白血症，其特点为发绀时间长。 四、伴随症状 、呼吸困难： 常见于重心肺疾病和急性呼吸道疾病；气胸 等，先天性高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血 症，一般无呼吸困难。 、伴有杵状指（趾），病程较长：主要见于先天 性发绀性心脏病和慢性肺部疾病。 、急性起病伴意识障碍和衰竭表现：见于某些药 物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染。 五、问诊要点 、发病年龄、起病时间、发绀出现的快慢。 、发绀分布与范围，是周身性或局部性，如是周身性 应询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、晕厥、尿少等心 、肺疾病症状。 、如为周围性发绀，则当注意是上伴身或某个肢体或 肢端，有无局部肿胀或疼痛、肢凉、受寒 、如无心肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关 药物、化学物品、变质蔬菜等。 、若为育龄女性，则应了解发绀与经期的关系。 第二节 水肿 Edema 人体总的体液 细胞内液（体重40%） 体重60% 细胞外液 血浆 5% 组织间隙液 15% 一、定义： 人体组织间隙有过多的液体积聚使组 织肿胀称为水肿（edema)。 二、发生机制 毛细血管 A V 动态平衡 毛细血管内静水压 血浆胶体渗透压 组织压 组织间隙的胶体渗透压 滤出综合力=+ 回吸收综合力=+ 淋巴回流受阻也是水肿形成的重要因素 三、病因及临床表现： （一）全身性水肿 (anasarca) 1、心源性水肿(cardiac edema)： 右心衰、全心衰 机理： 有效循环血量减少肾血流继发性醛固酮 Na+ H2O 静脉淤血毛细血管滤过压组织液回吸 特点： 最先发生在下垂部位，下肢踝部，休息后减轻 或消失，经常卧床者以腰骶部为明显。 伴颈V怒张，静脉压，肝肿大。 胸水或腹水。 2肾源性水肿(renal edema)： 各型肾炎和肾病 机理： 肾小球超滤系数（ kf）及滤过率下降而肾小 管回吸收钠增加钠水储溜。 大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压 肾实质缺血肾素-血管经张素-醛固酮活性 继发性醛固酮 Na+ H2O 前列腺素（ PGI2、PGE2）肾排钠减少。 特点： 晨起发现眼睑及颜面水肿。 迅速发展及全身性水肿。 常伴尿改变、高血压、肾功能损伤的表现 肾病综合征，三高一低：高血压，水肿，大量蛋 白尿，低蛋白血症。 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 心源性水肿 肾源性水肿 开始部位 足部开始而延及全身 颜面部开始而延及全身 发展快慢 发展较缓慢 发展较迅速 水肿性质 比较坚实而移动性小 软而移动性大 伴随病征 心脏大、杂音、肝大等 蛋白尿、血尿、管型尿等 3、肝源性水肿(hapatic edema): 机理： 门脉高压腹水 继发性醛固酮Na+ H2O潴留 低蛋白血症血浆胶体渗透压 肝淋巴液回流障碍 特点：多见腹水，也可首先出现在踝部，逐渐向 上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。 4营养不良性水肿(nutritional edema)： 慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病等。 机理：低蛋白血症致血管内胶体渗透压降低回 吸力。 特点： 水肿前常有消瘦，体重。 从下开始向上蔓延； 皮下脂肪减少组织松弛、组织压降低，加重 水肿 5、其它原因水肿: 粘液性水肿（myxedem）产生非凹陷性水肿（ nonpitting edema）（由于组织液含蛋白量较高 之故） 经前期紧张综合征。 药物性水肿（pharmaco edema），可见于激 素、雌、雄激素、胰岛素等。 特发性水肿(idiopathic edema)。 其他可见于妊娠中毒症、硬皮病、血管性水肿 （angioneurotic edema） （二）局部性水肿 常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管 通透性所至。如：肢体血栓形成致血栓性静脉 炎、丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等 。 四、伴随症状 1、伴肝肿大可为心源性、肝源性与营养不良性 ，而同时有颈静脉怒张者则为心源性 2、伴重度蛋白尿，则为肾源性，而轻度蛋白尿 也可见于心源性 3、伴呼吸困难常提示由于心脏病、上腔静脉阻 塞综合症 4、与月经周期有关系者可见于特发性水肿。 5、伴失眠、烦躁、思想不集中等，见于经前紧 张综合症。 五、问诊要点 1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延 情况）、全身性或局部性、是否对称性、是否凹 陷性、与体为的变化及活动关系。 2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及 其相关症状。如：心悸等。 3、与药物、饮食、月经妊娠的关系。 咳嗽与咳痰 反射途径： 耳、鼻、咽喉、支气管、胸 膜上感受器延髓咳嗽中枢喉 下神经、膈神经、脊髓神经 病 因 呼吸道疾病：生物、物理、化学 、过敏等因素。 胸膜疾病 心血管疾病 中枢神经因素 临床表现 咳嗽的性质 干性咳嗽与湿性咳嗽 咳嗽的时间与规律 突发性咳嗽、发作性咳嗽 、长期咳嗽、夜间咳嗽 音色 嘶哑、鸡鸣样咳嗽、金属音 痰的性质和痰量粘液性、浆液性、浓性和血 性等。恶臭痰、铁锈色痰、黄绿色痰或翠绿 色痰、痰白粘稠且牵拉成丝、粉红色泡沫痰 第三节 咯血 hemoptysis 一、定义： 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 二、病因及机制： 以呼吸系统和心血管疾病为常见 1、支气管疾病： 常见疾病有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、 慢支等，少见的有支气管结石、支气管腺癌等 机理： 炎症、肿瘤、结石损伤支气管粘膜或病灶处 毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂 所致。 2、肺部疾病： 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等。少见的 有肺淤血等。在我国，咯血的主要原因为肺结 核。 病变使毛细血管通透性增高血液 渗出，表现为痰中带血丝、小血块 。 机制 病变使小血管破裂中等量咯血。 病变腐蚀，使小动脉瘤破裂或动 静瘘破裂大量咯血。 3、心血管疾病： 常见于二狭 肺静脉淤血肺泡壁或支气管粘膜毛 细血管破裂 痰中带血或小量咯血。 支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂 机制 大咯血。 肺水肿和急性左心衰咯粉红色泡沫 样痰。 肺梗塞时咯粘稠暗红色血痰。 4、其他： 血液病（血小板减少性紫癜、白血病、血友 病、再障等） 急性传染病（流行性出血热等）。 风湿性疾病（Wgener肉芽肿等）。 气管、支气管粘膜异位症 三、临床表现 1、年龄： 青年咯血多见于肺结核、支扩、风心 二狭。 40岁以上长期大量吸烟者，要警惕肺 癌。 2、咯血量： 小 量：每日咯血量在100ml以内，可见于慢 支和支原体肺炎 中等量：咯血量在100500ml 大 量：每日咯血量在500ml以上或一次咯血 300500），可见于结核空洞、支扩 、 慢性肺脓肿、支气管肺癌 等。 3、颜色和性状： 颜色鲜红：肺结核、支扩、肺脓肿等 。 铁锈色痰：大业性肺炎、肺泡出血等 。 砖红色胶冻样痰：肺炎杆菌肺炎等。 暗红色痰：二狭肺淤血等。 粉红泡沫样痰：左心衰肺水肿。 四、伴随症状 伴发热：结核、肺炎、流行性出血热、支气管 肺癌 伴胸痛：肺梗死、结核、支气管肺癌 伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎 伴浓痰：支扩、肺脓肿、空洞型肺结核 伴皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出 血热 伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌 伴黄疸：钩端螺旋体病、肺梗死 五、问诊要点 确定是否咯血：与呕血鉴别 发病年龄与咯血性状：轻壮年大咯血 结核、支扩；中年痰中带血 肺癌；老年砖 红色痰 感染 伴随症状： 个人史： 第四节 呕血 hematemesis 一、定义： 是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消 化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝 胆、胰腺病）或全身性疾病所引起的急 性上消化道出血，血液经口腔呕出。由 鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道 疾病引起的咯血，不属呕血。 二、病因 1、食管疾病： 可见于食管静脉破例、食管癌、食管炎等，大量 呕血常有于门脉高压食管曲张静脉破例所致。 2、胃十二指肠疾病： 胃十二指肠溃疡、慢性胃炎、应激性溃疡、胃癌 等。 3、肝胆疾病： 常见于肝硬化门脉高压引起的胃底和食管静脉破 例出血、肝癌、胆囊癌、胆管结石等。 4、胰腺疾病： 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破例出血等 。 5、血液疾病： 白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。 6、急性传染病： 常见于流行出血热、钩状螺旋体病、登革热、爆 发性肝炎等。 7、其他： 可见于尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。 呕血以消化性溃疡最为常见，其次胃底或食管静 脉曲张破裂，再次为胃粘膜疾病。 三、临床表现 呕血前常有上腹部不适 呕吐出血性胃内容物 根据颜色可判断血量的多少、在胃内停留的时间 及出血的部位 呕血的同时有黑便 出血量为1015血容量时，头晕，无脉 搏及血压的变化 出血量为20血容量以上时，有冷汗、四肢厥 冷、心慌、脉搏增快等失血表现 出血量在30血容量以上，则有周围循环衰竭 的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸 急促及休克 血液改变：开始不明显，随后血红蛋白及红细 胞比容逐渐降低 四、伴随症状 1、上腹痛： 年轻人，疼痛具有一定的周期性或规律性多为消 化性溃疡 中老年，疼痛无规律并有厌食及消瘦者要警惕胃 癌 2、肝脾肿大： 脾肿大、皮肤有蜘蛛痣、肝掌、有腹水，肝功能 异常，提示门脉高压。 肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、AFP阳性提示肝 癌 3、黄疸： 黄疸、发热、寒战伴右上腹绞痛而呕血者，可由 肝胆疾病引起黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血 倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症。 4、皮肤粘膜出血： 常与血液疾病及凝血功能障碍有关 5、头晕、黑蒙、口渴、冷汗： 提示血容量不足，腹鸣、黑便或便血则提示活动 性出血 6其他： 近期有服用 非甾类抗炎药物史、大面积烧伤、 颅脑手术、脑血管病变应考虑胃粘膜病变 呕血与咯血 的鉴别 病因 前期症状 方式 血色 混合物 酸碱度 出血后黑便或血痰 五、问诊要点 1、确定是否是呕血： 应排除鼻咽部出血和咯血 2、呕血的诱因： 是否有饮食不节、大量饮酒、毒物或特 殊药物史 3、呕血的颜色： 食管内出血多为鲜红或暗红；胃内出血 多为咖啡色 4、呕血量： 应根据全身反应准确估计出血量 5、患者的一般情况： 如是否有口渴、头晕、心悸、出汗等症状及体位 变化是否有心率的改变，是否有晕厥或昏倒等。 6、过去是否有上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不 良史，是否有肝病和长期药物史，并主意药名、 剂量及反应等。 第五节 疼痛（pain） 一、概述： 疼痛：是一个常见的症状，常常是病人就诊的 主诉。 疼痛：是使机体组织损坏的刺激所引起。 疼痛：是机体避免或除去损伤的一种信号。 二、发生机理： 刺激组织损伤释放致痛物质（乙酰胆碱、5- 羟色胺、组织胺、缓激肽、酸性代谢产物等） 神经末梢的痛觉感受器脊髓后根的神经节细胞 脊髓丘脑侧束 大脑皮质中央后回的第一感 觉区引起定位特征的痛觉。 三、疼痛的类型： 1、皮肤痛（躯体性疼痛） 特点： 定位明确 双重痛感、快痛、慢痛 引起疼痛的刺激方式是戳刺、切割、挤 压、烧灼等 2、内脏痛： 特点： 定位不明确 疼痛发生较慢而较持续，缺乏双重痛感 常伴恶心呕吐、出汗等自主神经兴奋症 状。 引起疼痛的刺激方式是机械性、缺血、 痉挛和炎症。 3、牵涉痛： 起源于内脏疾病的痛觉冲动可产生疼痛感， 定位于体表，且常位于患病脏器的远距离处，这 种疼痛称牵涉痛（referred pain）。痛觉被牵涉 到由相应脊髓后根所支配的皮肤区域。 四、分析疼痛应注意的要点： 疼痛的部位 疼痛发作的特点 疼痛的性质与强度 牵涉痛放射的部位 诱发与缓解疼痛的因素 胸 痛 胸痛（ chest pain）主要由胸部疾病引起， 少数由其他部位病变所致。 病因与发病机制 1、胸壁疾病:炎症、疱疹、骨折、多发性骨髓瘤 2、心血管疾病：心绞痛、心梗、心包炎、动脉瘤 3、呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肿瘤 4、纵隔疾病：炎症、脓肿、肿瘤、食道疾病 5、其他：肝脓肿、膈下脓肿、脾梗死 机制 各种刺激因子，刺激感觉神经纤维产生痛 觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起 痛觉. 牵涉痛： 起源于内脏疾病的痛觉冲动可产生 疼痛感，定位于体表，且常位于患病脏器 的远距离处，这种疼痛称牵涉痛（ referred pain）。痛觉被牵涉到由相应脊 髓后根所支配的皮肤区域 。 临床表现 1、发病年龄 2、胸痛部位 3、胸痛性质 4、持续时间 5、影响疼痛因素 伴随症状 1、伴吞咽困难 2、伴呼吸困难 3、伴血压下降或休克:多见于心梗,夹层动 脉瘤,主动脉窦瘤破裂,大块肺栓塞 问诊要点 1、发病年龄 2、伴随症状 五、腹痛： 腹痛（abdominal pain）是临床极其常 见的症状，也是使病人就诊的重要原因。 1、原因： 急性腹痛： 腹腔器官急性炎症：如急性胃肠炎、急性胰腺 炎、急性胆囊炎等。 空腔脏器阻塞或扩张：如胆道结石、肠梗阻、 泌尿系结石等。 脏器扭转或破裂：如肠扭转、肝脾破裂等。 腹膜炎症：如胃穿孔引起的急性腹膜炎等。 腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤 等。 腹壁疾病：如腹壁挫伤、腹壁皮肤带状疱疹等。 胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：如肺炎、心绞痛、 心肌梗死、心包炎等。 全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、尿毒症 铅中毒等。 慢性腹痛: 腹腔脏器的慢性炎症:如慢性胃炎等 空腔脏器的张力变化:如胃肠痉挛等 胃、十二指肠溃疡 腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃肠扭转等 脏器包膜的牵张：如肝癌等 中毒与代谢障碍：如尿毒症等 肿瘤压迫及浸润：恶性肿瘤。 胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。 2、临床表现： （1） 腹痛的部位： 一般腹痛部位都位于病变所在的部位。 胆囊炎疼痛位于右上腹 胃疾病疼痛位于中上腹 阑尾炎疼痛位于右下腹（ McBurney）点 小肠疾病疼痛位于脐部或周围 结肠疾病位于下腹或左下腹 弥漫性疼痛见于腹膜炎 （2）腹痛性质和程度： 中上腹突发的剧烈样刀绞样痛、烧灼样痛，多 为胃溃疡穿孔等 中上腹持续性疼痛阵发性加剧应考虑急性胰腺 炎 阵发性绞痛应考虑胆石症 持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强 直（板样腹）提示急性弥漫性腹膜炎 阵发性剑突下钻顶样疼痛提示胆道蛔虫 隐痛或钝痛多为内脏痛 （3）诱发因素： 进油腻食物可诱发胆囊炎 酗酒、暴饮暴食可诱发急性胰腺炎 腹部手术史可致机械性肠梗阻 腹部暴力可致肝脾破例 （4）发作时间与体位的关系： 餐后痛可能由于胆胰疾病所致 饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦及 十二指肠疾病 子宫内膜异位症腹痛多与月经来潮有关 胃粘膜脱垂病人左侧位可使疼痛减轻 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或 俯卧位时减轻 4、伴随症状： 伴发热寒战者可见于胆道感染等 伴黄疸者可见于肝胆胰疾病等 伴休克同时有贫血者可见于腹腔脏器破例等 伴休克无贫血则见于胃肠穿孔等 伴呕吐可见于食管、胃疾病等 伴嗳气、反酸提示胃十二指肠疾病等 伴腹泻提示消化不良、肠道炎症等 伴血尿提示可能是泌尿道结石、肿瘤等 问诊要点 1、腹痛起病情况 2、腹痛的性质和严重度 3、腹痛的时间 4、腹痛的伴随症状 腹痛问诊要点：PQRST(provocative- palliative factors / quality / region / severity / temporal characteristics 第八节 意识障碍 一、定义： 意识障碍（disturbance of consciousness） 是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能 力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（ 意识、感觉、运动）受损所引起，严重的意识 障碍表现为昏迷。 二、病因 （一）感染性疾病： 1颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、结核性 。 2全身性感染：败血症、感染性休克、中毒性 肺炎、中毒性痢疾。 （二）非感染性疾病 1颅脑病变： 脑血管病变：脑出血、脑血栓、脑梗塞等。 颅内占位：脑肿瘤、脓肿。 颅脑外伤：颅骨骨折、脑震荡。 癫痫。 2内分泌代谢障碍疾病： 肝昏迷，尿毒症脑病，糖尿病酮症酸中毒， 低血糖昏迷、甲亢危象、甲减、肺