肾小球疾病教学ppt课件

*1 肾小球疾病 1、掌握原发性肾小球疾病的临床分型及各 型的特点。 2、熟悉原发性肾小球疾病的病理分型及肾 小球疾病的发病机制。 *2 肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个 重要的内分泌器官 *3 *4 肾单位（nephron）是组成肾脏结 构和功能的基本单位 肾脏的结构 *5 肾脏的结构-肾单位 肾小球 肾小囊 肾小体 近端小管 曲部 直部 细段 降支细部 升支细部 远端小管 曲部 直部 肾小管 肾单位 glomerulus tubule *6 *7 【肾脏生理功能】 排泄代谢产物，调节水，电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定性 一、 肾小球的滤过功能：滤过率取决于毛细血管内压，肾小球内静水 压，胶体渗透压，滤过膜的面积和毛细血管滤过分数。 脏层上皮细胞 基底膜 内皮细胞 系膜细胞 *8 二 、肾小管重吸收和分泌功能 肾小球滤过的原尿180L/天，电解质成分与血浆相似， 而尿量仅1500ml/天，99%以上的水和电解质被肾小管重吸 收。 三 、肾脏和激素 血管活性激素：肾素，血管紧张素，前列腺素族，激肽类系统 非血管活性激素：1a-羟化酶，促红细胞生成素。 *9 管型尿 ：蛋白质在肾小管内凝固（尿蛋白性质和浓度、 尿液酸碱度以及尿量） 清晨尿标本 病因：肾小球或肾小管性疾病，炎症、药物刺激使 粘蛋白分泌增多 【肾脏疾病评估】 一 、病程估计：急性或慢性 二 、尿液检查： 蛋白尿：蛋白量持续150mg/天, 排除“假性蛋白尿” 微量白蛋白尿：24h白蛋白排泄率30300mg/d *10 血尿： 镜下血尿：新鲜尿离心后沉渣镜 RBC3个/HP 1h 尿 RBC计数10万 12h尿RBC计数50万 肉眼血尿：洗肉水样，血样或有血凝快 病因： 泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤 ，药物损伤，过敏等） 邻近器官疾病波及本系统 全身性疾病：出血性疾病 功能性出血：运动性出血 *11 （四）白细胞尿、脓尿和细菌尿 : 白细胞：新鲜离心尿WBC5个/ HP 或1h新鲜尿液WBC40万 或12h尿中100万 脓 尿： 有蜕变的白细胞尿 细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿标本 涂片每个高倍镜视野均可见细菌 或培养菌落计数105个/ml时 *12 三、肾小球滤过率测定 ： 指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。单纯以血 肌酐反映GFR不够准确。 四、影像学检查： 超声显像、静脉尿路造影、CT、肾血管造影、放射性核素 检查等。 五、肾活检 为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌 证时可行肾活检 *13 【肾脏疾病常见综合征】 一 肾病综合征： 大量蛋白尿，低白蛋白血症，明显水肿和或 高脂血症 二 肾炎综合征： 蛋白尿，血尿，高血压为特点的综合征。 急性肾炎综合症：急起病，病程 一年。 急进肾炎综合症：肾功能急剧恶化，数月发展为少尿或无尿肾功能衰竭 慢性肾炎综合症：病程迁延一年以上。 三 无症状性尿异常 单纯性血尿和或无症状蛋白尿，不能解释白细胞尿。 四 急性肾衰和急进性肾衰竭综合征 五 慢性肾衰竭综合征：任何原因导致地进行性，不可逆转的 肾单位丧失及肾功能损害。 *14 【肾脏疾病防治原则 】 治疗原则：去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应， 防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。 一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机 制及有关病理生理研究 ,为制定合适的治疗方案创造了条件 ，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂等的合 理应用。 环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植 预防排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有 待于进一步确定。 *15 二、降压治疗 肾小球病常伴BP升高, CRF患者90%BP升高。 持续BP升高是加速肾功恶化重要原因之一。 应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用ACEI及 ARB类降血压药. *16 三、减少尿蛋白治疗 由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治 疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。 四、红细胞生成素、活性维生素D3等广泛应用使CRF者症状 及生活质量改善。HMG-COA还原酶抑制剂他汀类药降脂和抗 凝治疗在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作用。 *17 五、饮食治疗 优质低蛋白饮食； 低钠饮食（6g/d）； *18 六、肾衰竭的肾脏替代治疗 （一）腹膜透析：连续性和间歇性腹膜透析两种。近年腹膜透 析技术改进，感染并发症明显减少。 （二）血液透析： 通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒 性代谢产物，清除体内 潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目 的。随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。 *19 （三）肾移植 ： 成功肾移植可恢复正常肾功能（包括内分 泌和代谢功能）。长期需用免疫抑制剂。新型免疫抑制剂应 用，肾移植存活率明显改善。 七、中西医结合治疗 “ 辩证施治 ”为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷 公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多的实验研究证实。 某些中草药（如关木通等）具有肾毒性已得到重视。 *20 肾小球疾病概述 肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血 尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、 病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及 双肾肾小球的疾病。 按病因可分为 原发性： 继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病 肾病 遗传性肾小球疾病：Alport综合症 *21 原发性肾小球疾病的临床分型 急性肾小球肾炎( acute glomerulonephritis) 急进性肾小球肾炎( rapidly progressive glomerulonephritis) 慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis) 隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis) 肾病综合征(nephrotic syndrome) *22 发病机制 免疫介导的炎症反应 免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是 肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症 细胞（单核巨噬细胞、中性粒细胞等） 和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活 性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和 产生临床症状。 *23 （一）体液免疫 1.循环免疫复合物（CIC)沉积 外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体 ，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球 捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。 一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下 IC常是CIC的发病所在。 *24 2.原位免疫复合物形成 血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球 固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上 皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源 性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成 IC，导致肾炎。 肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的 发病所在。 *25 （二）细胞免疫 细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重 要作用。 微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养 可释放血管通透性因子； 急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现 较多的单核细胞。 *26 （三）炎症反应 炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质， 炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、 激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和 制约。 炎症细胞：单核巨噬细胞、中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞、血小板等 炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管 活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等 *27 1、蛋白尿 尿蛋白定量150mg/d 尿蛋白定性阳性 若尿蛋白定量3.5g/d ，称大量蛋白尿 多见于肾病综合征 机理：肾小球滤过膜屏障破坏 分子屏障： 电荷屏障： 临床表现 *28 2、血尿 尿沉渣红细胞3个/HP 血尿来源鉴别： 采用新鲜尿沉渣相差显微镜 肾小球源性血尿变形RBC血尿 非肾小球源性血尿均一形态正常RBC血尿 机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝 时，受血管内压力挤出时受损，受损的红细胞 其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用 。 *29 3、水肿 基本病理：水钠潴留 A、肾小球滤过率肾小管重吸收正常 球管失衡 B、有效血容量 肾素-血管紧张素-醛固酮活性 抗利尿激素 *30 4、高血压 又称肾性高血压 机理 A：钠、水潴留 容量依赖型高血压 以收缩压为主 B：肾素分泌增多 肾素依赖型高血压 以舒张压为主 C：肾内降压物质分泌减少：激肽释放酶 激肽 ，前列腺素 *31 5、肾功能损害 急进性肾炎 急性肾衰竭 部分急性肾炎 一过性肾损害 慢性肾炎、肾综 慢性肾衰竭 *32*32 急性肾小球肾炎 （Acute glomerulonephritis） *33 *33 概 念 u一组不同病因所至的感染后免疫反应引起的急性 弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、浮 肿和高血压为主要表现。 u绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球 菌感染后肾炎。 *34*34 急性链球菌感染后肾小球肾 炎 Acute post- streptococcal glomerulonephritis (APSGN) *35 *35 一、流行病学 n发病日益减少 1982年:6947例住院泌尿系统疾病中本病占53.7% 1992年：11531例住院泌尿系统疾病中本病占37% n春秋季常见，以1、2和9、10月份多见 n5-10岁多见，2岁以下少见 n男：女=2：1 *36 *36 二、病因学 A组溶血性链球菌 特定的“致肾炎菌株” 继发于咽喉炎(12型)或皮肤感染(49型) *37*37 三、病理生理 v 循环免疫复合物 v 原位免疫复合物 v 链球菌神经氨酸酶 *38 *38 三、病理生理 *39*39 四、病理 特点：弥漫性 渗出性 肾小球肾炎 大红肾 增生性 *40*40 左侧：正常 右侧：内皮（E）和系膜（M ）细胞增生，上皮下驼峰状 电子致密物（D）沉积 病理 *41*41 病理 PASM-HEPASM-HE染色染色 400 400 正常正常PASMPASM染色染色 100 ECPGN100 ECPGN *42*42 病理病理 HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞 *43*43 病理 Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump） *44*44 病理 PAMMasson1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在 毛细血管基底膜外侧可见驼峰 *45 *45 上皮侧可见上皮侧可见“ “驼峰状驼峰状 沉积，右沉积，右40004000， 左左80008000 病理 *46*46 五、临床表现（重点） 典型病例、严重病例、不典型病例 80%表现为亚临床型，呈一过性镜下血 尿；重者呈少尿性肾功能衰竭 *47 *47 临床表现 表现 血尿 蛋白尿 大量蛋白尿 水肿 高血压 少尿 严重循环充血 氮质血症 % 100 80 5 90 60 10-50 5 25-40 *48*48 （一）潜伏期潜伏期 呼吸道感染：6-12天 皮肤感染：14-28天 *49*49 （二）典型病例典型病例 水肿 Edema 血尿 Hematuria 高血压 Hypertension 少尿 Oliguria *50*50 水肿水肿 u占70 u轻者在清晨起床时眼睑水肿 u重者可有浆膜腔积液 u持续约1-2周即开始消退, 长者可达3-4周 *51 *51 血血 尿尿 占50%-70% 呈茶褐色或烟蒂呈茶褐色或烟蒂 水样、洗肉水样水样、洗肉水样 1-21-2周转为镜下血周转为镜下血 尿尿 *52*52 （三）严重病例 严重循环充血、心力衰竭和肺水肿 高血压脑病 急性肾功能衰竭 *53*53 （四）非典型病例 F亚临床病例 F肾外症状性肾炎 F肾病综合征 *54 *54 六、实验室检查六、实验室检查 u尿液分析 u血液检查：稀释性贫血，血沉 u肾功能 u链球菌感染证据：ASO u血清补体：C3,6-8周以后随病情好转而恢复 *55 *55 七、诊断与鉴别诊断 诊断要点 1.急性肾炎综合征 2.新近链球菌感染的证据 3.血清补体C3水降低 *56 *56 鉴别诊断 v 其他病原感染后急性肾炎 v 以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 v原发性肾小球肾炎 （IgA肾病、系膜增生性肾炎） v急进性肾炎 v慢性肾炎急性发作 v系统性疾病（紫癜性肾炎、狼疮性肾炎） v肾病综合征 v 其他：尿路感染、非肾小球疾病 、发热 *57 *57 u不典型表现：显著持续氮质血症、大量蛋白尿、无链 球菌感染证据或补体正常 u显著血压升高和肉眼血尿持续2-3周以上，或持续蛋白 尿伴/不伴血尿持续6月 u持续性C3降低4-6周以上 肾活检指征 *58 *58 八、治疗 自限性疾病，无特效治疗 主要是对症治疗，纠正其病理生理过程 水肿、高血压和少尿 防治急性致死性并发症 严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全 保护肾功能 防止各种加重肾脏病变因素，促进自然恢复 *59 *59 （一）休息 完全卧床2-3周 下床作轻微活动 肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常 可上学 血沉正常，但应避免重体力活动 恢复体力活动 尿沉渣细胞绝对计数正常 *60*60 （二）饮食 富含维生素的低盐饮食 优质动物蛋白0.5g/kg.d 液量:400 ml/m2.d+前1日丢失量 *61*61 (三）感染灶治疗 避免对肾脏有损害的抗生素 有感染灶时用青霉素10-14天 可限制致肾炎微生物播散 不影响肾炎病程 *62*62 （四）对症治疗-利尿 利尿 休息 适当限液量,控制水钠摄入 氢氯噻嗪1-2mg/kg.d或速尿1- 2mg/kg.次 *63 *63 （四）对症治疗-控制血压 控制血压 休息 控制水钠摄入 适当利尿 药物：硝苯地平0.25-0.5mg/kg.d或ACEI(卡托普利 0. 5-3mg/kg.d、依那普利和苯那普利），利血平 0.07mg/kg.次 *64 *64 （五）重型病例-高血压脑病 高血压脑病 酚妥拉明或硝普钠(1-8g/kg.min)降压 20%甘露醇降颅内压 速尿利尿 安定镇静控制抽搐、吸氧，注意呼吸抑制 *65 *65 （五）重型病例-严重循环充血 严重循环充血 速尿配合酚妥拉明或硝普钠 不用洋地黄类强心剂 透析或血液超滤脱水 *66 *66 （五）重型病例-急性肾衰竭 强调高钾血症治疗 合并新月体形成的可给予糖皮质激素、细胞毒类药物或 血浆置换 透析或血液超滤 *67 *67 九、预 后 n 95%预后良好 肉眼血尿在数日到2周内消失 2-4周多自发利尿消肿、血压正常、肾功能恢复 镜下血尿和少量蛋白尿可持续半年或更长 n 少数预后差 严重持续高血压、肾病综合征和肾功能损害 广泛新月体、不典型驼峰和花环状荧光 *68 慢性肾小球肾炎 病因和发病机制 病理类型 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 *69 概 述： 是指原发于肾小球的一组疾病。 临床特点：病程长，呈缓慢进行性。 基本临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿，可有不同 程度的肾功能减退。 *70 病因和发病机制 目前绝大多数慢性肾炎病因不明确，仅有少数慢性肾炎是 由急性肾炎发展所致。 免疫介导性炎症 主要因素 非免疫因素 A 肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤； B 三高学说：肾小球内高压力、高灌注、高滤 过， 引起肾小球硬化； C 长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损 伤； D 脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。 *71 病 理 双肾弥漫性受累的肾小球病变，常见病理类型包括： 系膜增生性肾炎 肾小球硬化 系膜毛细血管性肾炎 肾小管萎缩 膜性肾病 肾间质纤维化 局灶节段性肾小球硬化 肾体积缩小、肾皮质变薄 *72 临床表现 可发生于任何年龄，以青中年为主，男性多见， 蛋白尿、血尿、高血压、水肿是基本临床表现 。 早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸、纳差 等，水肿可有可无，血压可正常或轻度升高，肾功 能正常或轻度受损。 血压持续性中等以上升高，可有眼底的改变。 易有急性发作倾向（感染、劳累、肾毒性药物等） 晚期表现慢性肾功能衰竭， 病程进展与病理类型、合理治疗及认真保养有关 *73 CRF 病理类型 保养，治疗 慢性肾炎 感染，劳累血压高，或肾毒性药物 *74 实验室检查 1、尿常规 u 正常人尿蛋白定性呈阴性 尿蛋白定量150mg/d 若150mg/24h时称为蛋白尿 尿蛋白常在13g/d. u 正常人尿沉渣镜检RBC 0偶见/HP 若3个/HP 、尿外观无血色者，称镜下血尿 尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿 尿红细胞增多，可见管型 *75 2、尿蛋白圆盘电泳 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合 性蛋白尿。 3、尿红细胞相差显微镜 尿畸形红细胞80，可能为肾性血尿 *76 4、肾功能检查 CCr代替GFR评估肾小球滤过功能 正常人Ccr为80120ml/min1.73m2 若CCr50ml/min1.73m2，血BUN、Cr才异 常 5、B超：正常或双肾回声增强，双肾缩小等 6、肾穿刺 *77 诊 断 1、病史 2、临床表现 3、尿检等 4、肾穿刺 凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、 水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功 能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾 炎及遗传性肾炎后，临床可诊断为慢性肾炎。 *78 鉴别诊断 1、原发性高血压继发肾损害（良性小A性肾硬化症） A：病史 先有较长期高血压、后有蛋白尿等 B：患者年龄较大 C：远曲肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿 蛋白量较少 D：常有高血压其他靶器官（心、脑）并发症 E：肾穿刺病理检查不同 *79 2、狼疮性肾炎 A：多见于20-30岁女性 B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现 C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增加 ，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水 平下降 D：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部 位，IgG、IgA、IgM、C3常呈阳性 *80 3、慢性肾盂肾炎 A：多见于女性，常有尿路感染病史 B：肾功能损害多以肾小管损害为主 C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症 D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性 E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称 *81 4、隐匿性肾炎 主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水 肿、高血压和肾功能减退 5、急性肾炎 A：链球菌感染后24周发病，过去无肾炎病史 B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正 常 C：血清C3下降，B超检查肾脏体积增大 D：病情短期内恢复 *82 6、Alport综合征 常起病于青少年(多在10岁之前），患者有眼（ 球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿 ，蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性 家族史。 *83 治 疗 治疗目的： 防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状 防治严重并发症 而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标 。 *84 一、积极控制高血压和减少尿蛋白 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能 恶化的重要因素。 力争把血压控制在理想水平： 蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg； 蛋白尿1g/d，血压130/80mmHg； 选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的 降压药。 *85 1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张 素受体拮抗剂（ARB） 贝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 2、钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（络活喜）5mg qd 3、受体阻滞剂（一般不单独使用） 倍他洛克 12.5mg bid 4、利尿剂 氢氯噻嗪(双克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid *86 ACEI的作用机制 通过抑制ACE减少Ang的生成，降低周围 循环与血管组织RAS活性 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素 血 管 紧 张 素 原 血 管 紧 张 素 血 管 紧 张 素 ACE 非ACE 动脉收缩 交感兴奋 醛固酮 阻 力 容 积 *88 ACEI的作用机制 通过抑制ACE减少Ang的生成，降低周围 循环与血管组织RAS活性 1. 舒张动，静脉，降低外周血管阻力 2. 减缓缓激肽降解，促进一氧化碳及前列腺 素生成，舒张血管 *89 ACEI的作用机制 3. 减少去甲肾上腺素释放，抑制中枢RAS，使中枢 及外周交感神经活性降低 4防止血管平滑肌增生和血管重构，改善血管顺 应性 5. 减少肾脏中Ang和醛固酮的分泌，促进水钠排 泄，减轻水钠潴留；降低肾脏血管阻力，增加肾 脏血液流量及肾小球滤过率。 *90 ACEI的治疗作用 1）降低血压 高血压是肾脏病的主要临床表现之一。肾脏排钠 功能受损和RAS活性增强是肾性高血压的重要原因 。 ACEI通过抑制ACE，阻断Ang合成，进而减少 醛固酮产生，并降低中枢及外周交感神经活性， 因此对肾素依赖性及容量依赖性高血压均有效。 *91 2) 保护肾功能，延缓肾功能衰竭进展 各种肾脏病肾单位废用达一定程度后， 健存肾单位的肾小球高灌注，高压及高滤过 ，易造成健存肾单位肾小球毛细血管和系膜 损害，引起肾小球硬化废用，使健存肾单位 数目进一步减少，形成恶性循环。使用ACEI 可以保护肾功能，延缓肾功能衰竭进程。机 制如下： *92 全身血压下降可以降低肾小球毛细血管床 压力 ACEI对肾小球出球小动脉舒张作用强（同 时也能舒张入球小动脉），则肾小球后负 荷减轻，小球内压力下降，缓解了肾小球 的高灌注和高滤过，延缓肾小球硬化，对 肾功能起保护作用。 *93 抑制导致肾硬化的血管活性因子 ACEI通 过抑制Ang及激肽的降解，能有效降低 Ang对TGF-、IL-6、PDGF、纤维母细胞 生长因子等多种细胞因子的促进作用；亦 可抑制系膜细胞对大分子物质的摄取和沉 积，减缓肾小球硬化，尤其对糖尿病肾病 患者。 *94 3)减少蛋白尿 ACEI调节肾小球血流动力学，使肾小球内静水压 下降，改善高滤过状态，进而蛋白丢失减少；全身 高血压的良好控制，亦可降低对肾小球的压力。 ACEI改善Ang对系膜细胞的收缩作用，调节肾小 球毛细血管基膜的滤过孔径，影响肾小球基底膜（ GBM）对大分子物质的通透性，从而降低尿蛋白的 排泄 *95 4)改善高脂血症 ACEI能降低血脂水平，阻止系膜细胞吞 噬氧化的LDL，减少系膜细胞区的脂质沉积 ，从而减少单核细胞的浸润，防止肾硬化 发展。 *96 ACEI的不良反应 1 咳嗽 是ACEI类最常见的不良反应，约有29%的患者服用 ACEI后发生刺激性干咳。通常以持续性的咽痒开始， 伴有咽部干燥，偶有呕吐。表现为持续性干咳，常于 夜间加重。多发于用药的第一周内，半数患者能耐受 ，不能耐受者常于停药后1-4天咳嗽完全缓解。 2 低血压 新一代的制剂低血压发生率约为2%。可以通过调 节剂量，尤其是首次小剂量，且开始1-2次ACEI最好 在床时服用，可减少低血压的发生。低血压的发生主 要与全身血管舒张，调节失衡有关。 *97 3 高血钾 ACEI抑制了醛固酮的释放，使血钾趋于 升高.肾功能正常者，一般不致出现高钾血 症；而慢性肾功能受损者容易发生，同时使 用影响肾脏排泄钾的药物，如保钾利尿剂和 含钾利尿剂等则须防止高钾血症的发生，加 以监测。一旦发生高钾血症则要及时纠正并 立即停药。 *98 4 肾功能损害 所有使用ACEI者均可能导致急性肾损害， 尤其是与利尿剂联合使用时，能使Scr升高， 故使用的第一月内最好每周监测。 ACEI类引起的肾衰，大多发生在双侧肾动 脉狭窄的病例。原因主要在于动脉低血压， 肾血液灌注不足，肾小球滤过降低；对单侧 肾动脉狭窄病人也有类似情况。故绝对禁止 于前者，相对禁忌于后者。 *99 5 神经血管性水肿 较罕见，但严重，由于伴发咽喉水肿致 气管阻塞而危及生命。大多数文献统计发病 率为0.10.2%，于 ACEI治疗的第一周多见 ，与剂量无关。其机理目前尚不清楚。有报 道认为可能与咽喉部缓激肽通道受ACEI及其 他活性物质刺激有关。 *100 6 消化系统 服用ACEI时恶心、呕吐、口干、腹痛腹 泻及失味等副作用时有发生；肝转氨酶，阻 塞性黄疸及继发性胆汁淤积也有发生。故对 肝功能不良患者，选用ACEI时应慎重。有研 究证明失味与剂量有关，发生率约为7-20% 。 *101 7 粒细胞减少 大多文