合并重要器官疾病患者的术前评估和准备

合并重要器官疾病患 者的术前评估和准备 ASA病情分级和围术期死亡率 桃源县人民医院 ASA病情评估分级和围术期死亡率 分级 标 准 死亡 率(%) 体格健康,发育营养良好,各器官功能正常 0.060.08 除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全 0.270.40 并存病较严重，体力活动受限,但尚能应付日常工作 1.824.30 并存病严重,丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 7.8023.0 不论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人 9.4050.7 桃源县人民医院 、级患者 对麻醉的耐受性较好,风险较小 级患者的器官功能虽在代偿范围内,但对麻醉 和手术的耐受力减弱,风险性较大,如在术前充分 作好准备，尚能耐受麻醉和手术 级患者因器官功能代偿不全,麻醉和手术的风 险性很大,即使术前准备充分,围术期的死亡率仍 很高 级患者为濒死病人, 麻醉和的危险性极大,不 宜行择期手术 桃源县人民医院 心脏病患者施行非心脏 手术的术前评估和准备 桃源县人民医院 麻醉和手术的危险性及结局 心脏病变本身的性质 程度和心功能状态 非心脏病变对呼吸 循环和肝肾功能的影响 手术创伤的大小 麻醉和手术者的技术水平 术中和术后的监测条件 对出现各种异常情况及时判断和处理能力 桃源县人民医院 统计资料 心脏病变发生率 4150岁 6% 5160岁 23% 6170岁 45% 7080岁 100% 桃源县人民医院 手术前评估 心脏病患者能否耐受麻醉和手术，主心脏病患者能否耐受麻醉和手术，主 要取决于：要取决于： 心血管疾病的严重程度和代偿功能心血管疾病的严重程度和代偿功能 其他器官受累情况其他器官受累情况 需要手术治疗的疾病需要手术治疗的疾病 桃源县人民医院 一、病史 先天性心脏病 注意其发育、活动情况 ，有无心力衰竭、紫绀及反复肺部感染史。对 有上述症状和体征者，其手术的危险性增大。 风湿性心脏病 手术危险性与瓣膜损坏 的程度、心功能及因长期瓣膜疾病对其他重要 脏器肺、肾、肝的损害程度相关。 缺血性心脏病 注意心绞痛发作的频度 、治疗药物及效果，有无心力衰竭、心肌梗死 及梗死的时间、范围，是否有瓣膜损害。 桃源县人民医院 二、心功能评估 心功能分级及客观评价 心功 功能状态 客观评价 第级 体力活动不受限。活动后无明显 A级 无心血管病变 心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 的客观证据 第级 体力活动稍受限。一般体力活动即 B级 有轻度心血管 感心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 病变的客观证据 第级 体力活动明显受限。轻度体力活动 C级 有中度心血管 即感心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 病变的客观证据 第级 体力活动能力完全丧失。休息时仍 D级 有重度心血管 有心力衰竭症状或心绞痛 病变的客观证据 桃源县人民医院 心功能级的病人对麻醉与手术的耐 受性较好； 心功能级的病人对麻醉有一定的危险性 ；麻醉前应充分准备,应避免增加心脏负担 . 心功能级的病人麻醉与手术的危险性很 大;一般需推迟手术。 心功能与麻醉和手术的危险性 桃源县人民医院 心功能分级与CI EF LEVDP 心功能分级 EF LEVDP 运动时LVEDP 休息时CI 0.55 正常,(12mmHg) 正常,(12mmHg) 2.5L/min.m2 0.50.4 12mmHg 正常或12mmHg 2.5 L /min.m2 0.3 12mmHg 12mmHg 2.0 L /min.m2 0.2 12mmHg 12mmHg 1.5 L /min.m2 桃源县人民医院 NYHA心功能分级 级别 功 能 状 态 患者有心脏病,体力活动不受限制,一般的体力活动后无 过度疲劳感,无心悸呼吸困难或心绞痛(心功能代偿期) 患者有心脏病,体力活动稍受限制,休息时觉舒适,一般 的体力活动会引起疲劳心悸呼吸困难或心绞痛( 度 或轻度心衰) 患者有心脏病,体力活动明显受限,休息时尚感舒适,但 轻的体力活动就引起疲劳心悸呼吸困难或心绞痛 (度 或中度心衰) 患者有心脏病,已完全丧失体力活动的能力,休息时仍可 存在心力衰竭症状或心绞痛,任何体力活动都会使症状加 重 (度或重度心衰) 桃源县人民医院 三、临床危险因素评估 1、病人存在急性充血性心力衰竭是围术 期的主要危险因素 缺血性心脏病在围术 期发生心肌梗死和心室功能障碍的危险 性更高。 2、心肌梗死距手术的时间对提示围术期 危险性具有一定意义 急性心肌梗死30d 作为急性期，在68周之内行手术其危险 性增加。 桃源县人民医院 3、不稳定性心绞痛作为临床危险因素 得到重视 不稳定性心绞痛其围术期心 肌梗死的发生率为28%，对这些病人 应延期手术和进一步的内科治疗。 4、糖尿病病人围术期心血管意外的发 生率增高 桃源县人民医院 四、心脏危险指数 Goldman多因素心脏危险指数 参 数 计分 病史 心肌梗死70岁 5 体检 第三心音、颈静脉怒张等心衰征象 11 主动脉瓣狭窄 3 心电图 非窦性节律，术前有房早 7 持续室性早搏5次/分钟 7 一般内科 PaO250mmHg 3 情况差 K+18mmol/L,SGOT 升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床 腹内、胸外或主动脉外科 3 急诊手术 4 总计 53分 桃源县人民医院 Glodman分级及各级病人非心脏手术后并发 症及病死率 分 级 计 分 明显的非致命并发症发生率 病死率 1级 05 0.7% 0 .2% 2级 612 5% 2% 3级 1325 11% 2% 4级 26 22% 56% 桃源县人民医院 12级的病人其手术危险与一般病人 无差异； 3级相当于临床心功能级，有较大 危险性； 4级相当于临床心功能级，麻醉和 手术风险很大，只宜施行紧急抢救的 手术。 桃源县人民医院 五、常规与特殊检查 (一)心电图 1.常规心电图 2.心电图运动试验 3.动态心电图 桃源县人民医院 (二)超声心动图 1.常规超声心动图 如LVEF小于35%常提示心功能差. 围术期心肌梗死发生率增高,充血性心 力衰竭机会也增多 2.超声心动图应激试验 (三)双嘧达莫-201Tl闪烁照相 桃源县人民医院 六、冠状动脉造影 是判断冠状动脉疾病的 金标准 桃源县人民医院 七、术前评估指南 1996年美国ACC/AHA提出了的 心脏病病人施行非心脏手术围术期心 血管评价指南.2002年又作了修订.首 先从病人病人存在的心血管危险因素, 拟行手术应激反应的大小,结合病人的 体能状态综合评估. 桃源县人民医院 (一)心血管危险因素 1.高危 不稳定性冠脉综合症 具有重要缺血危险性证据的急性 或近期心肌梗死(心肌梗死后730 天) 不稳定或严重心绞痛 桃源县人民医院 心力衰竭失代偿 严重的心律失常(高度房室传导 阻滞,病理性有症状的心律失常,室 上性心动过速心室率未得到控制) 严重瓣膜病变 桃源县人民医院 2.中危 心绞痛不严重 有心肌梗死史或病理性Q波 曾有心力衰竭史或目前代偿性 心力衰竭 糖尿病(尤其是胰岛素依赖性) 肾功能不全 桃源县人民医院 3.低危 老年 心电图异常(左心室肥厚,左束支 传导阻滞,ST-T异常 非窦性节律(如房颤) 体能状态差 有脑血管意外史 高血压未得到控制 桃源县人民医院 (二)体能状态 通过对病人日常活动能力的了解,从而 估计病人的最大活动能力. 用代谢当量水平(METs)表示.1MET是 休息时的氧耗量. 良好的体能状态,体能活动一般可大于 7 METs 中等体能状态,体能活动为47 METs 病人体能状态差, METs小于4. 桃源县人民医院 (三)外科手术危险性 1.高危手术 预计心脏意外危险如心肌梗死,心源 性死亡发生率大于5% 急诊大手术,特别是老年病人