心肌供血与心电图ppt课件

慢性冠状动脉供血不足心电图慢性冠状动脉供血不足心电图 表现在冠心病诊断的价值表现在冠心病诊断的价值 宁夏中医医院宁夏中医医院 常红卫常红卫 慢性冠状动脉供血不足心电图实际并不慢性冠状动脉供血不足心电图实际并不 存在存在 慢性冠状动脉供血不足心电图概念是慢性冠状动脉供血不足心电图概念是: :表现表现 慢性的慢性的ST-TST-T改变改变, ,当心电图出现这些征象当心电图出现这些征象, ,临临 床无引起床无引起ST-TST-T改变的其他明显病因存在时改变的其他明显病因存在时, , 该该ST-TST-T改变则为冠心病心电图的表现改变则为冠心病心电图的表现, ,提示提示 患者存在慢性冠状动脉供血不足患者存在慢性冠状动脉供血不足. . 几个重要原因导致心电图这个错误的判断几个重要原因导致心电图这个错误的判断 1. 1. 心脏由三支冠状动脉供血心脏由三支冠状动脉供血, ,当冠状动脉一支、二当冠状动脉一支、二 支、三支严重病变时，心脏肯定处于长期、慢支、三支严重病变时，心脏肯定处于长期、慢 性供血不足的状态中。性供血不足的状态中。 2. 2. 急性冠状动脉供血不足发生，心电图表现为急性冠状动脉供血不足发生，心电图表现为ST-ST- T T一过性、动态改变，而慢性冠状动脉供血不足一过性、动态改变，而慢性冠状动脉供血不足 时，心电图无疑表现为持续的时，心电图无疑表现为持续的ST-TST-T改变。改变。 3. 3. 部分心肌梗死或心绞痛患者，临床确诊冠心病部分心肌梗死或心绞痛患者，临床确诊冠心病 ，但心绞痛或心肌梗死后长期存在着持续的，但心绞痛或心肌梗死后长期存在着持续的ST-ST- T T改变改变 慢性冠状动脉供血不全心电图慢性冠状动脉供血不全心电图1 1 图图2 2 质疑的产生质疑的产生 随着冠脉造影的普遍开展，临床医生发现随着冠脉造影的普遍开展，临床医生发现 ，绝大多数持续性心电图，绝大多数持续性心电图ST-TST-T改变，造影改变，造影 常常正常。经超声心动图或其他检查，这常常正常。经超声心动图或其他检查，这 些患者为原发性心肌病、电解质紊乱、高些患者为原发性心肌病、电解质紊乱、高 血压心室肥厚等。另外，绝大多数冠造提血压心室肥厚等。另外，绝大多数冠造提 示三支病变的患者，不存在高血压、心力示三支病变的患者，不存在高血压、心力 衰竭、电解质紊乱等引起继发性衰竭、电解质紊乱等引起继发性ST-TST-T改变改变 病因时，静息病因时，静息1212导心电图往往正常。导心电图往往正常。 说明问题说明问题 即使十分严重的冠脉病变的患者,多数情况 下心肌的血液供需处于相对平衡状态,不存 在临床缺血的症状,也不发生缺血性心电图 改变,这种平衡是不同部位心肌不同情况的 总和.在心肌坏死区,供血为零(冠状动脉闭 合),需求为零,在缺血区冠状动脉供血下降( 冠状动脉狭窄),需求也下降,在正常心肌区, 冠状动脉供血正常,需求也正常.因此整个心 脏血液的供需处于平衡. 说明问题说明问题 冠心病、尤其是冠状动脉病变严重患者，心 肌血流供需之间的平衡是低水平的平衡，当 患者轻微的活动，包括情绪紧张、上厕所、 早餐、起床等心肌耗氧一增加，供需平衡立 即遭到破坏，病人随之发生心绞痛并出现缺 血性心电图改变，患者被迫停止活动或含服 药物，心肌缺血改善，心绞痛和心肌缺血心 电图消失，恢复正常。 临床怀疑冠心病，缺乏证据时临床怀疑冠心病，缺乏证据时 激发试验激发试验 活动平板、踏车缺血症状 多巴酚丁胺试验缺血性ST-T改变 潘生丁试验 冠心病的诊断冠心病的诊断 冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天 心电图心电图 负荷试验负荷试验 心肌显象心肌显象 临床症状临床症状 冠状动脉造影及血管内超声冠状动脉造影及血管内超声 vv确诊的重要手段确诊的重要手段 vv已成为冠心病治疗方法选择的基础已成为冠心病治疗方法选择的基础 提供心肌缺血的间接证据 提供导 致缺血 的结 构基础 强调的是：强调的是： 因此持续性因此持续性ST-TST-T改变不是慢性冠状动脉供改变不是慢性冠状动脉供 血不全的特有心电图改变，应当注意血不全的特有心电图改变，应当注意：这这 里只是否定这种类型的里只是否定这种类型的ST-TST-T改变不是改变不是 冠心病心电图的表现，并不意味这种冠心病心电图的表现，并不意味这种 心电图改变的患者，可排除患者存在心电图改变的患者，可排除患者存在 冠心病。是否存在冠心病，还需寻找冠心病。是否存在冠心病，还需寻找 其他诊断依据。其他诊断依据。 心脏因素引起的非冠状动脉心脏因素引起的非冠状动脉ST-TST-T改变改变 心肌肥厚、心肌病心肌肥厚、心肌病 心包炎心包炎 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 心律失常相关心律失常相关ST-TST-T改变改变 电张力调整电张力调整 非心脏病因素引起非心脏病因素引起ST-TST-T改变改变 电解质对电解质对ST-TST-T改变改变 药物对药物对ST-TST-T影响影响 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病ST-TST-T影响影响 呼吸系统疾病对呼吸系统疾病对ST-TST-T影响影响 NiagaraNiagara瀑布瀑布T T波波 NiagaraNiagara瀑布瀑布T T波波 NiagaraNiagara瀑布样改变瀑布样改变 多见脑血管意外特别是珠网膜下腔出血，以及颅多见脑血管意外特别是珠网膜下腔出血，以及颅 内损伤，急性脑梗死，大脑静脉血栓，脑外科手内损伤，急性脑梗死，大脑静脉血栓，脑外科手 术等患者。术等患者。 机制：机制：1.1.茶酚胺风暴茶酚胺风暴 交感神经过度兴奋可引起交感神经过度兴奋可引起T T 波改变，在颅内自主神经损伤的疾病大量的交感波改变，在颅内自主神经损伤的疾病大量的交感 胺释放血液，儿茶酚胺刺激下丘脑星状交感神经胺释放血液，儿茶酚胺刺激下丘脑星状交感神经 结，引起结，引起T T波改变，儿茶酚胺直接作用心室肌，使波改变，儿茶酚胺直接作用心室肌，使 心肌复极过程受到影响。心肌复极过程受到影响。2.2.植物神经植物神经 在紧张、激在紧张、激 动、运动交感神经兴奋使动、运动交感神经兴奋使T T波幅度降低，倒置，植波幅度降低，倒置，植 物神经引起心电图改变发生率物神经引起心电图改变发生率20%20%40%40%，同，同 时有头痛、头昏、焦虑、恐惧、烦恼、睡眠差、时有头痛、头昏、焦虑、恐惧、烦恼、睡眠差、 多梦、记忆力差、血压波动和过度通气。多梦、记忆力差、血压波动和过度通气。 Niagara型心电图与急性心肌梗死（AMI）相鉴别 Niagara型 NQMI、缺血 T波倒置导联 分布广泛 局 限于数个相关导联 T波形态 宽大畸形，双肢不对称 多呈冠状T QT间期 明显延长 轻度延长 U波 明 显 一般不明显 病理性Q波和ST段 罕 见 常见 抬高 血清 CK-MB 罕有升高 几乎均升高 电解质对电解质对ST-TST-T改变改变 血钾过低血钾过低 STST段下移段下移0.05mv,T0.05mv,T波低平或倒波低平或倒 置置, ,程度于血钾浓度有关程度于血钾浓度有关,ST,ST段持续下移段持续下移,U,U波波 显著显著, ,补钾后补钾后STST段恢复等电位线段恢复等电位线. . 心室肥厚心室肥厚 在在R R波为主的导联波为主的导联, ,特别是特别是V4V5V6V4V5V6导联导联, ,常出现常出现T T 波低平波低平, ,双向或倒置双向或倒置, ,可伴有可伴有STST段下移压低达段下移压低达 0.05mv0.05mv以上以上, ,凸面向上凸面向上, ,伴左心室肥厚或左室高电伴左心室肥厚或左室高电 压压.ST.ST段持续压低段持续压低. . 心肌病心电图心肌病心电图ST-TST-T特征特征 ST-TST-T改变的发生率高改变的发生率高, ,心肌病患者约心肌病患者约30%-30%- 80%80%可出现心电图可出现心电图ST-TST-T改变改变. . ST-TST-T改变可能长时间持续存在改变可能长时间持续存在. . ST-TST-T改变出现的导联广泛改变出现的导联广泛, ,与冠状动脉供血与冠状动脉供血 不足的不足的ST-TST-T改变不同改变不同, ,不能区域性分布不能区域性分布. . 引起引起ST-TST-T改变的机制有多种改变的机制有多种, ,但最后导致心但最后导致心 电图改变的基本原因与心肌细胞受到不可电图改变的基本原因与心肌细胞受到不可 逆的损伤逆的损伤, ,引起心肌细胞复极不全及出现损引起心肌细胞复极不全及出现损 伤电流有关伤电流有关. . 缺血性心肌病心电图缺血性心肌病心电图ST-TST-T改变改变 有时临床出现这种情况，病人心电图明确有时临床出现这种情况，病人心电图明确 存在持续性存在持续性ST-TST-T改变，病人又确诊冠心病改变，病人又确诊冠心病 ，如发生过心梗、冠造证实冠心病，并经，如发生过心梗、冠造证实冠心病，并经 过临床及实验室检查未发现患者存在心电过临床及实验室检查未发现患者存在心电 图持续性图持续性ST-TST-T改变的其他原因，如心肌病改变的其他原因，如心肌病 、高血压、电解质紊乱等。应考虑用缺血、高血压、电解质紊乱等。应考虑用缺血 性心肌病解释心电图性心肌病解释心电图ST-TST-T改变。改变。 缺血性心肌病缺血性心肌病 指因冠心病心肌缺血引起心肌变性、心肌指因冠心病心肌缺血引起心肌变性、心肌 坏死、心肌纤维化等改变，导致严重的心坏死、心肌纤维化等改变，导致严重的心 肌损伤和心力衰竭时称为缺血性心肌病。肌损伤和心力衰竭时称为缺血性心肌病。 病理改变：块状或片状坏死、可以有非连病理改变：块状或片状坏死、可以有非连 续性多发的灶性心肌损伤存在。心肌细胞续性多发的灶性心肌损伤存在。心肌细胞 坏死、残留细胞的肥大、心肌纤维化、或坏死、残留细胞的肥大、心肌纤维化、或 瘢痕形成、心肌间胶质纤维沉积等。瘢痕形成、心肌间胶质纤维沉积等。 缺血性心肌病的持续性缺血性心肌病的持续性ST-TST-T改变改变 对于确诊的冠心病患者，尤其是心肌病变对于确诊的冠心病患者，尤其是心肌病变 、心功能严重损害，部分病人心电图存在、心功能严重损害，部分病人心电图存在 持续性持续性ST-TST-T改变，当排除了引起这种心电改变，当排除了引起这种心电 图改变的其他可能原因时，应考虑缺血性图改变的其他可能原因时，应考虑缺血性 心肌病是患者心电图持续存在心肌病是患者心电图持续存在ST-TST-T改变的改变的 原因。原因。 心电图持续性心电图持续性ST-TST-T改变改变 非冠脉供血不足引起非冠脉供血不足引起 寻找病因寻找病因 有有 诊断诊断 无无 确有冠心病时可用确有冠心病时可用 缺血性心肌病解释缺血性心肌病解释 心电图存在持续性心电图存在持续性ST-TST-T改变时的诊断思路改变时的诊断思路 结束语结束语 心肌供血与需求多数是平衡的心肌供血与需求多数是平衡的, ,但平衡的水但平衡的水 平不同平不同, ,平衡被破坏的几率也不一样平衡被破坏的几率也不一样, ,维持平衡时维持平衡时, , 有冠心病、甚至严重冠心病患者心肌血供也处于有冠心病、甚至严重冠心病患者心肌血供也处于 供需平衡状态，因而不存在缺血的临床症状和心供需平衡状态，因而不存在缺血的临床症状和心 电图改变