拟副交感神经药

第十七章 拟副交感神经药 parasympathomimetics 拟副交感神经药 parasympathomimetics M、N 受体激动药 乙酰胆碱 M受体激动药 毛果芸香碱 N受体激动药 烟碱 胆碱受体激动药 cholinergic agonists cholinomimetics 抗胆碱酯酶药 Anticholinesterases 易逆性 新斯的明 毒扁豆碱 难逆性 有机磷酸酯类 乙酰胆碱 胆碱能神经释放的递质 作用广泛,对M、N受体选择性差 性质不稳定,极易被胆碱酯酶水解 临床几乎不用 科学研究重要工具药 药理作用 M样作用(拟似胆碱能节后纤维兴奋 ） 心血管系统负性作用 负性肌力 负性心率 负性传导 血管舒张 平滑肌收缩 胃肠道、泌尿道、支气管 、瞳孔括约肌和睫状肌 腺体分泌增加 泪腺 呼吸道消化道腺体 唾液腺、汗腺 2.N样作用 作用于自主神经节 引起节后胆碱能和去甲肾上 腺素能神经兴奋 作用于骨骼肌神经肌肉接头 骨骼肌收缩 临床应用 临床上基本不用乙酰胆碱 多用其合成的类似物，如氨 甲酰胆碱、醋甲胆碱等 它们性质稳定、作用时间长 胃张力缺乏症，术后腹胀气 ，尿潴留，口腔粘膜干燥症等 毛果芸香碱 (pilocarpine) 药理作用与机制 全身用药作用广泛，常局部滴 眼用药 缩瞳 降眼压 调节痉挛 胆碱能神经 瞳孔括 约肌 M 去甲肾上腺 素能神经 瞳孔扩 大肌 缩瞳时虹膜向中心拉动,根部变薄 前房角间隙增大 房水回流通畅 降眼压 胆碱能神经环状睫状肌悬韧带放松 晶状体回缩变凸屈光度增加 调节痉挛 调节痉挛 临床应用及不良反应 青光眼 开角型、闭角型 虹膜炎 滴眼时压迫内眦 ,防止全身吸收 调节痉挛时会出现视力模糊 过量出现M 受体过度兴 奋的症状 中毒可用东莨菪碱解救 阿托品可兴奋中枢,会 加重中毒症状 N胆碱受体激动药 烟碱(nicotine) 对N受体呈双相作用，先短 暂兴奋后持续抑制 洛贝林(lobeline) N1受体激动剂,中枢兴奋药 抗胆碱酯酶 Anticholinesterases 乙酰胆碱酯酶(AChE) ACh 胆碱 乙酰化胆 碱酯酶 乙酸 AChE AChE 水解 胆碱酯酶 酯解部位阴离子部位 Ach 易逆性抗胆 碱酯酶药 难逆性抗胆 碱酯酶药 新斯的明 异氟磷 活性酶 解磷定 解磷定与磷酰 化Ache复合物 新斯的明与 酶复合物 氨甲酰基丝 氨酸水解（ 缓慢） 胆碱酯酶抑制药(AChEI) 抗胆碱酯酶药 与AChE结合,但较牢固,使 AChE活性抑制,水解Ach减慢, Ach堆积,持久拟胆碱作用 易逆性 新斯的明 毒扁豆碱 加兰他敏 他克林 难逆性: 有机磷酸酯类 分 类 新斯的明 药理作用与机制 抑制AChE活性，兴奋M、N受 体 兴奋骨骼肌 兴奋胃肠道、膀胱平滑肌 对腺体、眼、心血管和支气管平 滑肌作用较弱 临床应用 重症肌无力 腹气胀和尿潴留 阵发性室上性心动过速 非去极化型肌松药过量时的解 救 阿托品类药物中毒时外周症状 对症处理 不良反应 胆碱能过度兴奋 胆碱能危象 恶心呕吐 腹痛腹泻 肌肉震颤 肌无力加重 机械性肠梗 阻,支气管哮喘 禁忌症 毒扁豆碱(physostigmine 依色林eserine) 局部用于眼科,治疗青光眼 可透过血脑屏障,中枢副作用 滴眼后调节痉挛,致头痛 滴眼时压迫内眦 他克林(tacrine) 抑制中枢AChE活性，治疗阿尔 茨海默病 难逆性胆碱酯酶抑制药 有机磷酸酯类：与AChE难逆性 结合,Ach大量堆积 应用 杀虫剂 敌百虫,敌敌畏,乐 果 战争毒气 沙林,塔崩 中毒机制 : 与AChE难逆性结合 磷酰化AChE AChE失活Ach大量堆积 “老化” 若不及时解救, 磷酰化AChE可 生成更稳定的化合物 此时用胆碱酯酶复活药也不能 恢复酶的活性 必须等待机体新生AChE, 此过 程约需一个月 接触途径 呼吸道,消化道,皮肤 急性中毒表现 表现为胆碱能功能亢进， 轻症：M样 中症：M、N样 重症：外周和中枢症状 M样作用： 眼 瞳孔缩小,调节痉挛,眼痛 腺体 分泌极度增加 胃肠道、泌尿道 腹痛腹泻失禁 心血管,血压 抑制作用 呼吸系统 呼吸困难,甚肺水肿 N样作用： 兴奋交感、副交感神经节 肌肉震颤、抽搐、麻痹 中枢：不安,惊厥,昏迷 死亡原因： 呼吸衰竭 心血管功能障碍 慢性中 毒 一般为长期接触有机磷酸酯类 的人员 血中胆碱酯酶活性持续下降 体征 神经衰弱综合征表现 中毒防治 预防 急性中毒治疗 迅速消除毒物 尽快使用解毒药(及早,足量,反 复） 阿托品: 阿托品化 胆碱酯酶复活药 胆碱酯酶复活药解磷定 恢复被有机磷酸酯类抑制的AChE活性 磷酰化胆碱酯酶解磷定复合物 磷酰化解磷定 AChE 随尿排出 被解救出来 与体内游离的有机磷酸酯直接 结合 迅速控制肌肉震颤，并缓解中 枢作用 不能直接对抗积聚的ACh，临床 上与阿托品联用 临床所用药物 碘解磷定（PAM） 水溶性较低,不稳定 仅可静脉注射 氯解磷定（PAM-Cl) 水溶性好,稳定,可im,iv 不良反应较少 复习思考题 毛果芸香碱对眼有何药理作用? 为什么会出现这些药理作用? 新斯的明的临床适应证是什么 ？哪些病人不能应用新斯的明 ？为什么？ 试比较毛果芸香碱和毒扁豆碱 的作用特点。 抗胆碱酯酶药的临床应用是什 么？简述它们的药理学基础。 有机磷酸酯类急性中毒的机制 、临床表现是什么？导致病人 死亡的主要原因是什么？应如 何解救？ 为什么阿托品和碘解磷定能解 救有机磷中毒？应用时应注意 哪些问题？ 第十八章 胆碱受体阻断药 （cholinoceptor blocking drugs) 与胆碱受体结合,本身无药理活性 但阻止激动药与受体结合 M受体阻断药 (antimuscarinics )N受体阻断药 (antiniconics) 分 类 N1：美加明 N2：琥珀胆碱 阿托品 M胆碱受体阻断药 muscarinic-receptor antagonists 天然莨菪生物碱 消旋莨菪碱(阿托品),东莨 菪碱,山莨菪碱 人工合成品 合成扩瞳药 后马托品 合成解痉药 溴丙胺太林 抑制腺体分泌 眼 松弛内脏平滑肌 解除迷走神经对心脏的抑制作用 扩张血管 兴奋中枢神经系统 阿托品(atropine) 药理作用 腺体敏感程度依次为： 唾液腺汗腺呼吸道腺体泪 腺胃液 阿托品热(atropine fever) 汗腺分泌减少,机体散热减少 扩瞳 眼内压升高 调节麻痹 睫状肌松弛,退向外缘,悬 韧带拉紧,晶状体变扁平,看近 物模糊,看远物清楚 松弛多种内脏平滑肌,尤其对过 度活动和痉挛者更显著 缓解胃肠绞痛 降低尿道和膀胱逼尿肌张力和 收缩幅度 对胆管、输尿管和支气管解痉 作用弱 心率加快 解除迷走神经(胆碱能神经) 对心脏的抑制作用 “使用依赖” 促进房室传导 拮抗迷走神经过度兴奋所致 的传导阻滞,缩短P-R间期 治疗量引起局部血管扩张,面部 潮红、温热 大剂量引起全身血管扩张,尤其 是处于痉挛状态的微血管 扩管作用与M受体无关 可能是代偿性散热反应 或直接扩血管 1. 全麻前给药 减少呼吸道腺体和唾液 腺分泌,防止分泌物阻塞 呼吸道及吸入性肺炎 严重盗汗、流涎症 临床应用 1. 2.眼科用药 虹膜睫状体炎 松弛,充分休息 与缩瞳药交替使用,防粘连 验光配镜 睫状肌充分松弛,晶状体固 定,屈光度测量准确 3.平滑肌痉挛性疼痛 各种内脏绞痛 对胃肠绞痛，膀胱刺激症状 效果好，但对胆绞痛、肾绞痛 和输尿管绞痛效果差 缓慢性心律失常 心动过缓、窦房阻滞、房室传 导阻滞 感染性中毒性休克 解除外周血管痉挛，改善微循 环 解救有机磷酸酯类中毒 不良反应 作用广泛，副作用多 小剂量 口干、视力模糊、 心率加快、扩瞳、皮肤潮红 大剂量 上述所有症状加重 ，中枢症状出现，甚中毒 用药注意事项 用于急性心梗的传导阻滞需谨 慎 小儿敏感，防中毒 解救 口服者 洗胃、导泻 用毒扁豆碱缓慢静脉注射对 抗 物理降温 东莨菪碱(scopolamine) CNS:抑制 麻醉前给药 晕动病：预防给药效果好 帕金森病 改善其流涎、震颤和肌肉强直 中药麻醉 山莨菪碱(anisodamine 654 -2) 松弛平滑肌作