新生儿坏死性小肠结肠炎ppt课件

坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 Necrotizing Necrotizing EnterocolitisEnterocolitis，NECNEC 内内 容容 定义/发病特点 危险因素/发病机制 病理特点/临床表现 预防/治疗 预后 定定 义义 NEC（necrotizing enterocolitis） 一种获得性的新生儿肠功能紊乱，是由于发育不全 的肠壁受到血管、黏膜、代谢以及其他未知因素联 合作用的刺激，导致严重肠损伤的终末期表现。 发发 病病 率率 其发病率达0.72-2.10，住院病死率达16 20。在重症NEC、极低出生体质量儿(VLBWI) 以及需要手术治疗的NEC患者中病死率更高。 Paediatr Perinat Epidemiol，2006，20(6)：498506 发病特点发病特点 无季节、地区、黑、白、男、女差异 体重越低，发病率高、死亡率高 足月儿与早产儿临床表现不同 胎龄越小发病率越高，发病时间越晚 可散发，但NICU有流行性趋势 危险因素危险因素 遗传易感性 早产 /低出生体重 肠道菌群失衡 感染 肠内喂养方式 药物 围产期窒息、缺氧 其他 交换输血 IUGR PDA 脐插管术 中华儿科杂志，2013，51（5）：340-344 发病机制发病机制 保护机制 谷氨酰胺/精氨酸 肠道微生物 损伤机制 早产及喂养不当 炎症介质 缺氧缺血 炎症因子炎症因子风风风风暴暴 肠腔内容物 致病菌 益生菌 上 皮 血 管 喂养 发病机制发病机制 感染：菌群失调 缺血缺氧性损伤 肠功能异常：早产儿 喂喂 养养 多数患者NEC发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐 增加的时候 早产儿延迟喂养没有保护性作用 喂养量增加速度与NEC的发生无明确关系 人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比人工加部分母乳高3 倍。捐献奶和母乳没区别 母乳喂养具有一定的保护作用：SIgA，溶菌酶、巨噬细 胞，寡聚糖，PAF水解酶 感感 染染 正常菌群受损、致病菌直接感染/定植 梭状芽孢杆菌：C型产气-耐热 大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌 NICU的VLBW菌群失调和异常定植原因 广谱抗菌素和延迟肠道喂养 NEC患儿仅1/3血培养阳性 胎龄越小，定植细菌耐药率高、耐药谱广 具有流行性，但病原至今未明 肠功能异常早产儿不成熟肠功能异常早产儿不成熟 肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损 分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖 杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产 生细菌移位 肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖 炎症因子刺激下更易产生炎症反应 先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等 肠壁损伤肠壁损伤 缺血缺氧性损伤 宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重 新分布，肠管血液供应减少，可达正常情况下的 35%50%。 肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤。 肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重。 实验研究显示单纯缺氧与NEC无关。 NECNEC相关细胞因子相关细胞因子 促进抑制 炎性因子TNF-aIL-1ra IFN-rIL-10 IL-1bIL-11 IL-6TGF-b IL-8 IL-18 血管机制 PAF PAF水解酶 NOS NO 其他 MMP、 SCFAs糖皮质激素 病理特点病理特点 特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气， 病变范围不一。 最易受累部位：回肠末端和结肠。 镜下：凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血坏死， 肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临 床DIC时，肠壁血管内可见微血栓。 正常肠黏膜NEC肠黏膜 临床表现临床表现 全身表现 胃肠道表现 辅助检查 实验室检查 临床分期 临床表现全身临床表现全身 呼吸暂停或呼吸困难 少哭、少动、昏睡 体温不稳定 “不对劲” 酸中毒（代谢性或呼吸性） 血糖不稳定 灌注不足或休克 弥漫的血管内凝血（DIC） 非特异性非特异性 肠梗阻表现：腹胀、呕吐出现最早 腹胀，70%病例最常见的早期体征 胃排空延迟，胃内容物潴留，喂养不耐受 胃液和胆汁引流量增多，可见于2/3的病例 腹部触痛，腹围增加，肠型，肠鸣音消失 潜血便或肉眼可见的便血 大便性状改变或腹泻 腹部团块、腹壁红斑 临床表现胃肠道临床表现胃肠道 LABLAB检查检查 血、便常规、血气分析、血培养 血小板、CRP水平反映病程进展情况 监测细胞因子的水平：判断NEC严重度 早期诊断困难 肠道脂肪酸结合蛋白（I-FABP） 肝脂肪酸结合蛋白（L-FABP） B-葡萄糖苷酶（CBG） 特殊检查特殊检查 X-ray 胃肠道动力性肠梗阻：早期表现 胃肠壁积气：特征性表现 气腹：肠穿孔 MRI B超 临床分期临床分期 Bell临床分期：III期/6期 . Walsh MC. Padiatr Clin North Am, 1986, 33: 179201 I期A：可疑NEC 全身症状是非特异性的，包括：呼吸暂 停、心动过缓、嗜睡、体温不稳。 胃肠道：胃储留、粪OB（+）。 X线检查：正常或非特异性。 肠道充气分布不均匀 部分肠管呈管状扩张 部分细小痉挛且肠壁增厚模糊 I期B：临床NEC，同上，+鲜血便 临床分期临床分期I I期期 轻度NEC 全身症状类似于一期 胃肠道：腹胀明显，可伴有或无触痛， 肠鸣音消失，肉眼可见的血便。 X线检查：肠梗阻，伴局灶性肠壁积气。 立位或水平侧卧肠腔内有液气平面 特征性表现：囊样积气-泡沫状透亮影，双轨征、细 条状、或环状透亮影 胃壁和结肠壁也可见积气 临床分期临床分期IIII期期A A 中度NEC 全身症状：轻度酸中毒、血小板减少。 胃肠道：腹壁水肿，触痛，可伴有或无 肿块。 X线检查：广泛性腹膜炎，早期腹水，可 见肝内门静脉积气。 门静脉积气：树枝样充气影，从肝门向周围 伸展。 临床分期临床分期IIII期期B B 进展期NEC 全身症状：呼吸性和代谢性酸中毒，呼 吸暂停需辅助通气，血压下降或不稳， 尿量减少，白细胞减少，DIC。 胃肠道：广泛性腹壁水肿，红斑，硬结 。 X线检查：腹水明显，可能有持续性固定 肠袢，不伴有肠穿孔。 肠坏死、穿孔前兆：肠管充气扩张固定、肠 壁或门静脉积气、肠腔内外液平趋向等高。 临床分期临床分期IIIIII期期A A 进展期NEC 全身症状：生命征和实验室指标恶化， 休克，电解质紊乱。 胃肠道表现为腹壁紧张、变色和腹水。 X线检查：肠气消失，肠穿孔。 可见腹壁下小圆点状透亮影，及倒三角形透亮影 腹部水平侧位片有助诊断穿孔。 临床分期临床分期IIIIII期期B B 超声的诊断价值超声的诊断价值 中华超声影像学杂志，2012，21(7):633-634 NECNEC的预防的预防 寻找遗传易感性靶点 预防早产 避免和纠正肠道菌群失衡 积极防治感染 正确肠内喂养 避免或正确使用容易发生NEC的药物 防治围生期窒息 严格掌握早产儿输血指征 预防性应用益生菌预防性应用益生菌 Cochrane Database Syst Rev 2014 母乳喂养与配方奶母乳喂养与配方奶 Cochrane Database Syst Rev 2007 母乳喂养与配方奶母乳喂养与配方奶 J Pediatr 2013;163:1592-5. 肠内喂养与肠内喂养与NECNEC Cochrane Database Syst Rev 2013 积极防治感染积极防治感染 早期败血症与NEC发生有关(P=0.004)，败血症休克患儿 有50发生NEC。 Journal of Perinatology (2007) 27, 437443 晚期败血症是NEC发生的危险因素(OR=5.38,95CI 2.8610.14,P=0.000)。J Pediatr Gastroenternl Nutr,2008,47:206210 对14项病例对照研究进行的Meta分析(624例)也显示，败 血症与NEC发生有关(OR=4.94,95CI 中华临床医师杂志：电子版，2010，4：563-567 容易发生容易发生NECNEC的药物的药物 丙球 雷尼替丁 消炎痛 严格掌握早产儿输血指征严格掌握早产儿输血指征 晚期NEC(出生4周后发生)相比早期NEC与输血史关系更为密切(OR=6.7， 95CI 1.531.2，P=0.02)。 J Pediatr 2010;157:972-8 回顾性队列研究(2311例)显示，输注浓缩红细胞会增加极低出生体重儿 NEC发生风险(OR=2.3, 95CI 1.24.2)。 Pediatrics 2011;127;635 1：2配对病例对照研究(111例)也显示，早产儿输血后48 h内患NEC风险增 加(OR=5.55, 95CI 1.9815.59，P=0.001)。 J Perinatol. 2011 March ; 31(3): 176182. Meta分析显示，输血后48 h内是NEC的危险因素，输血相关的NEC病死率 更高。 Pediatrics 2012;129;529 治治 疗疗 基本处理 分期处理 手术方法 基本原则基本原则 密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、 血气分析、CRP等，动态随访腹部x线平片，血小板下降和 CRP升高是病情恶化的主要指标。 改善循环状况：血压、四肢循环、尿量 加强抗感染治疗 禁食时间：一旦怀疑NEC，应立即停止肠内喂养，禁食时间 一般1周左右，但要根据具体情况而定。 外科手术治疗 治疗治疗I I期期 按照上述基本处理方法。若培养阴性，新 生儿临床表现改善，3天后可停抗生素，开 始喂养。 治疗治疗IIII期期 1. 一般处理：抗生素用10天。 2. 禁食2周，经口喂养必须在X线检查证实肠壁积 气消失后710天。 3. 全静脉营养：热卡需达到90110cal/kg/d，一 直应用到肠道喂养建立。 4. 给氧：若动脉血气或SpO2提示低氧血症应给氧 。 5. 严重血小板减少，可补充血小板。 6. 酸中毒：若持续进展，应予NaHCO3，机械通气 。 7. 低剂量多巴胺(24ug/kg/min)改善肠壁血流量 。 8. 需外科会诊。 治疗治疗IIIIII期期 1. 一般处理：同基本处理方法。 2. 同二期处理方法。 3. 呼吸支持：根据血气分析和临床状况而定 。 4. 血压支持：包括补充异常损失液体量，胶 体液，正性肌力收缩药，如多巴胺。以保 证平均血压在正常范围和尿量13ml/kg/hr 。 治疗手术治疗手术 手术指征： 肠穿孔、静脉气体及腹腔穿刺阳性 手术方式：无统一标准 剖腹探查、肠造瘘、I期吻合 VLBW合并穿孔、不能耐受手术： 腹膜引流，存活率82 严重并发症短肠综合征 腹膜引流 X X线对于线对于NECNEC严重程度的预判严重程度的预判 AJR 2009; 193:14081413 评分越高病情越严重，评分17 分，提示已发生肠坏死，需要 手术治疗。 通过腹部x线评分量表，将腹部 x线表现选一步细化和量化，有 助于判断NEC的严重程度。 0分肠肠腔充气正常 1分肠肠腔轻轻度扩张扩张 2分肠肠腔中度扩张扩张 或正常充气伴有粪粪便 样样球状透明影 3分局部肠肠襻中度扩张扩张 4分局部肠间肠间 隙增厚或肠肠襻分离 5分多发肠问发肠问 隙增厚 6分肠肠壁积积气可能伴有其他异常表现现 7分肠肠襻固定或持续扩张续扩张 8分肠肠壁积积气(高度怀怀疑或者肯定) 9分门门静脉积积气 10分气腹 AJR 2009; 193:14081413 危重症评分对于危重症评分对于NECNEC的预判的预判 SNAP-II和SNAPPE-II评分预测 手术的工作特征曲线(ROC)及 曲线下面积(AUC)分别为0.745 和0.714SNAP-II和SNAPPE- II评分预测死亡的ROC曲线 AUC分别为0.916和0.929。 SNAP-II和SNAPPE-II评分