无症状预激综合症的危险评估

无症状预激综合症的 危险评估 高连君 大连医科大学附属第一医院 心脏中心 (2008,10,24,北京） * * 1 1 导管射频消融开始于预激旁道 已经近10年 Wolff-Parkinson-White Syndrome 不是焦点问题不是热点问题 Date2 n导管消融预激的适应症 n导管消融存在的问题 n为什么评价无症状预激 n目前的研究发现了什么 n对无症状预激的策略 Date3 射频导管消融治疗快速心律失常指南 中国心脏起搏与心电生理杂志1996年第10卷第3期 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组 1.2.2 相对适应证 (1) 因其他心律失常进行电生理检查时证实的AVRT 或房颤伴旁道前传所致快速心室率的病人 (2) 房颤伴旁道前传, 但心室率不快的病人 (3) 无症状的显性预激, 有特殊需要(如影响生活、职业、公共安 全) 或有心源性猝死家族史的病人 Date4 射频导管消融治疗快速心律失常指南 中国心脏起搏与心电生理杂志1996年第10卷第3期 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组 1.2.3 非适应证 (1) 药物治疗有效的旁道参与的心律失常, 能耐受药物 治疗而不愿接受RFCA 治疗的病人 (2) 无症状的显性预激, 并无特殊需要者 Date5 射频导管消融治疗快速心律失常指南 (修订版) 中国心脏起搏与心电生理杂志2002 年第16 卷第2 期 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 中华医学会心电生理和起搏分会 1. 1. 2 相对适应证 (1) 预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者 (2) 显性预激无心动过速但是有明显胸闷症状,排除了其他原因 者 (3) 从事特殊职业(如司机、高空作业等) ,或有升学、就业等需 求的显性预激患者 Date6 射频导管消融治疗快速心律失常指南 (修订版) 中国心脏起搏与心电生理杂志2002 年第16 卷第2 期 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 中华医学会心电生理和起搏分会 1. 1. 3 非适应证 (1) 显性预激无心动过速、无症状者 (2) 不适当窦速药物治疗效果好者 Date7 室上性快速心律失常治疗指南 中国心脏起搏与心电生理杂志2005年第19卷第1期 中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会 中华心血管病杂志编辑委员会 Date8 普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用 特殊旁道：机理明确、方法成熟 总成功率：95 严重并发症：270ms nFananapazir等提出相反意见，认为I类抗心律失常药物的 剂量将明显影响结果的判断 n结论：无创检查有意义，价值有限 Date22 n根据房颤中RR间期进行的危险分层建议 1级：RR220ms-很可能危险 n较少数猝死幸存者，RR间期在250-220ms间 3级：RR间期250ms,300ms-可以忽略危险 n存在可诱发的AVRT，多旁道，房颤时平均RR间期360ms， 均增加了1-2级危险分层的风险 Asymptomatic Wolff-Parkinson-White：Should We Intervene? Circulation 1989;80;1902-1905 Date23 Usefulness of Invasive Electrophysiologic Testing to Stratify the Risk of Arrhythmic Events in Asymptomatic Patients With Wolff-Parkinson-White Pattern (J Am Coll Cardiol 2003;41:23944) n通过5年的随访，评价对无症状预激进行介入心电生 理检查预测心律失常的价值 n212无症状预激患者，162例（115例不能诱发，47 能诱发）进行了第二次介入检查 猝死可以是无症状预激的首发症状 Date24 n导管放置 至少4根导管（右房、右室、希氏束、冠状窦） n刺激： 心房、心室递增刺激至最快的1:1传导 心房、心室的400、350ms的程序刺激 测定旁道前传不应期 诱发房颤： n心房300ms、200ms、100ms刺激20秒，异丙肾1-4g/min或阿 托品0.02-0.004mg/kg，后重复刺激 n心动过动过 速：持续续1分钟钟 Date25 n电生理检查分析的指标 预激程度 房颤中的心室率 旁道不应期、是否多旁道、旁道的位置 n随诊观察 是否心悸、虚弱（休息时乏力）、静息时呼吸困难、劳力性 呼吸困难、头昏眼花、胸闷、视物模糊、晕厥等 体检 12导联心电图、24小时动态心电图、运动试验/年 5年后或有必要时进行第二次介入电生理检查 Date26 结果 n129 (60.8%)在随访末无症状 n33 (15.6%) 出现心动过速 n47(22.2%)拒绝了第二次介入电生理检查，在随访末仍无 症状 Date27 Age (yrs) 33.614.3 Males, n (%) 105 (64.8) Multiple APs, n (%) 17 (10.4%) AERP of AP, ms (baseline) 275.233.8 AERP of AP, ms (follow-up) 321.055.6 AERP of AP after Is, ms (baseline) 246.130.5 AERP of AP after Is, ms (follow-up) 290.256.1 162例无症状预激完成随访 未见到电生理指标明显改变 Date28 Age (yrs) 38.1 (13.5) 24.3 (7.9) 0.0001* Males, n (%) 69 (59.1) 36 (76.6) NS Multiple APs, n (%) 1 (0.9) 16 (34.0) 0.0001 APAERP, ms (baseline) 285.2 (28.9) 248.2 (21.7) 0.0001* APAERP, ms (follow-up) 304.3 (42.1) 253.9 (25.4) 0.0001* APAERP after Is, ms (baseline) 228.7 (29.0) 203.1 (11.7) 0.0001* APAERP after Is, ms (follow-up) 240.3 (39.5) 205.2 (13.1) 0.0001* Noninducible Patients (n 115) Inducible Patients (n 47) p Value 162例无症状预激电生理指标分析 Date29 Age (yrs) 37.1 (13.4) 20.1 (8.6) 0.0001* Males, n (%) 81 (62.8) 24 (72.7) NS Multiple APs, n (%) 1 (0.8) 16 (48.5) 0.0001 AERP of AP, ms (baseline) 283.6 (29.9) 246.6 (27.5) 0.0001* AERP of AP, ms (follow-up) 337.7 (47.5) 249.1 (32.6) 0.0001* AERP of AP after Is, 224.9 (28.6) 203.1 (12.6) 0.0001* ms (baseline) AERP of AP after Is, 237.0 (38.7) 203.0 (14.0) 0.0001* ms (follow-up) Arrhythmic Events p Value No (n 129) Yes (n 33) 162例无症状预激电生理指标分析 Date30 Characteristics Patient 1 Patient 2 Patient 3 Age (yrs) 25 21 22 Gender M F M Location of AP LFW+RFW LFW+PS LFW+PS AERP of AP, ms (baseline) 250 230 220 AERP of AP, ms (follow-up) 240 200 190 AERP of AP after Is, 200 190 200 ms (baseline) AERP of AP after Is, 190 200 200 ms (follow-up) Inducibility yes yes yes s-AVRT cycle length, 250260 250 ms (baseline) s-AVRT cycle length, 260 250 250 ms (follow-up) SPRR interval, ms (baseline) 230 230 220 SPRR interval, ms (follow-up) 220 200 190 HR during s-AF (beats/min) 292 289 305 Follow-up (months) 31 20 25 3例出现室颤的病例分析 Date31 Kaplan-Meier 生存曲线分析 是否诱发心动过速意义明显不同 111（115 不能诱发），18例（47例能诱发）未发生自发心动过速 Date32 结论 n无症状预激患者，心内电生理检查未诱发AVRT或房颤者， 自发出现心动过速的风险低 n可诱发持续的预激性房颤伴有快心室率反应，特别是多旁道 者是猝死的高危患者 n导管消融治疗将预防因此发生的猝死 Date33 对无症状预激的认识 n大多数无症状预激预后良好 n无症状预激可以首发猝死 n无症状预激在未来的时间内可以出现心动过速 n目前的无创评价指标有意义，但价值有限 短RR间期、旁道前传不稳定 n介入电生理检查可以发现大多数高危患者 旁道不应期短、多旁道 n射频消融可以比较安全的解除无症状预激的危险 n射频消融有发生并发症的可能 Date34 尹*，女，20岁，5年前因其他疾病体检发现，预激综合症，无症状 Date35 尹*，女，20岁，预激综合症，没有进行其他特殊检查与治疗 Date36 尹*，女，20岁，预激综合症，多旁道 房早