丙肝指南课件

丙肝继续教育 主要内容 丙肝的病原学和流行病学 丙肝的诊断 丙肝的抗病毒治疗 病 原 学 HCV 的特性 黄病毒科1 有包膜2 单股正链 RNA (9.6 kb)1,3 3000 氨基酸组成的多聚蛋白3 RNA 聚合酶缺乏校正功能4 准 种4 T: 2.7 小时2 每日复制量：10 兆 (1012) 病毒颗粒2 1. Purcell RH. NIH Consensus Conference on Hepatitis C. 1997. 2. Neumann AU et al. Science. 1998;282:103-107. 3. Rosenberg S. J Mol Biol. 2001;313:451-464. 4. Lauer GM, Walker BD. N Engl J Med. 2001;345:41-52. HCV电镜照片 结合 囊泡融合与病毒释放 RNA 复制 正链 负链 翻译与多肽链加工 脱壳 与膜融合 病毒装配与成熟 胞饮作用 Davis GL et al. Semin Liver Dis. 1999;19(suppl 1):103-112. HCV 生活周期 HCV基因组含有一个开放读框（ORF），编码10 余种结构和非结构（NS）蛋白 NS3和NS5B均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗 的重要靶位 NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶的 活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性； NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶 HCV基因组结构特点 中国丙肝防治指南 对一般化学消毒剂敏感 100 5分钟或60 10小时 高压蒸气、甲醛熏蒸等 病毒灭活方法 中国丙肝防治指南 流 行 病 学 全球丙型肝炎的流行病学 丙型肝炎呈世界性流行，是欧美及日本 等国家终末期肝病的最主要原因。 WHO统计表明：全球HCV的感染率约 为3，估计约1.7亿人感染了HCV，每年 新发病例约3.5万例。 中国丙肝防治指南 WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:18-19. 丙肝病毒感染全球流行概况 我国是丙型肝炎的高发区，抗-HCV阳性率为3.2%， 近年来有上升趋势 抗-HCV 阳性率 （） 国内流行病学调查 中国丙肝防治指南 抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，由1岁组的2.0%至50 59岁组的3.9%，无明显性别差异（1） 。 HCV 1b和2a基因型较为常见，其中以1b型为主；6型主要见于 香港、澳门和南方边境省份（1）。 近年，我国丙肝发病数有明显的上升（2） 我国丙型肝炎的流行病学特点 1.中国丙肝防治指南 2.疾病监测.2005.20（12）：619 2003年 2005年截至11月 2004年 21145例 37748例 52057例 丙肝的主要传播途径 血液传播方式性传播方式母婴传播方式 经输血和血制品传播与HCV感染者性交或 不洁性行为 抗-HCV阳性母亲将 HCV传播给新生儿的 危险性为2% 经破损皮肤和黏膜暴露 ，是目前最主要的传播 方式 伴有其它性传播疾病者 ，特别是HIV者 若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危 险性高至4%7% 合并HIV感染时，传播的 危险性增至20% HCV病毒载量高可能增加 传播的危险性 中国丙肝防治指南 接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水 、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其它无血 液暴露的接触一般不传播HCV 下列途径不会传播HCV 中国丙肝防治指南 高危人群 经常接触血液或血制品者 血友病患者 静脉药瘾者 血液透析者 骨髓和肾移植者 心外科患者 经常静脉注射患者 同性恋、异性恋及性滥者 丙肝自然史与预后 丙肝自然史 13周 在外周血 检测到 HCV RNA 出现临床症 状时，仅有 5070 患者抗-HCV 阳性 3个月后 90患者 抗HCV阳 性 6个月 未清除者 约有50 85出 现慢性化 20年 一般人群 发生肝硬 化的机会 为10 15 30年后 HCV相关 的HCC发 生率在感 染30年后 为13 肝硬化和HCC是慢性 丙型肝炎患者的主要 死因，其中失 代偿期肝硬 化是最主要 死因 合并乙型肝炎病毒感染、嗜 酒（50g/日以上）、非酒精性 脂肪肝等 促进疾病发展 中国丙肝防治指南 感染时间 Adapted from Poynard T et al. J Hepatol. 2001;34:730-739. HCV感染时的年龄与发生肝硬化的概率 010203040 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 50 4150 3140 2130 75% 基因1型病人如果未取得早期病毒学应答， 可考虑中断治疗 慢性丙肝标准治疗方案 基因型1型或HCV RNA2106拷贝/ml 首选PEG IFN-2a利巴韦林联合治疗 PEG IFN 2a 180ug +利巴韦 林1000mg/d 48周 12周早期病毒学反应 =2log HCV RNA 1000/ L时, 从90 mcg开 始 中性粒细胞减少的处理中性粒细胞减少的处理 派罗欣剂量调整剂量调整 特定的剂量下调指导原则特定的剂量下调指导原则 中性粒细胞减少的处理 粒细胞减少通过对派罗欣进行剂量调整可 以有效处理，也可不调整派罗欣的剂量但同 时使用粒系集落刺激因子（G-CSF） 剂量：300 g皮下注射2-3次/周，并调整剂 量使ANC维持在750/mm3。 血小板减少 血小板计数 中位数 (109/L) 时间（周） BL 48 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 200 0 100 派罗欣 180 g + 安慰剂 IFN alfa-2b 3 MIU + 利巴韦林 派罗欣 180 g + 利巴韦林 PLT派罗欣 剂量 75,000/ul 时, 从90 mcg开始 血小板减少的处理血小板减少的处理 派罗欣剂量调整剂量调整 特定的剂量下调指导原则特定的剂量下调指导原则 血小板减少的处理 通过对派罗欣进行剂量调整可以有效处理。 严重血小板减少的病人可以输注血小板悬液 。 可以使用粒巨系集落刺激因子（GM-CSF） 同时提高粒细胞和血小板的水平。 人重组IL11（rhIL-11）是目前唯一批准用 于促进血小板生成的药物，并且与GCSF间 无不良相互作用。 血红蛋白水平 中位数 (g/dL) 时间（周） 15.5 0 BL 48 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 血红蛋白减少 10.0 5.0 派罗欣 180 g + 安慰剂 IFN alfa-2b 3 MIU + 利巴韦林 派罗欣 180 g + 利巴韦林 HB 利巴韦林剂量 8.5g/ dl600 mg 2 2g/dlg/dl 600 mg 600 mg 600mg 600mg治疗治疗4 4周后周后, ,仍仍 12 12 g/dlg/dl 停药停药 利巴韦林剂量调整利巴韦林剂量调整 针对患有稳定的心血管病的病人针对患有稳定的心血管病的病人: : 利巴韦林停止后,可继续接受派罗欣的治疗 根据研究者判断, 利巴韦林可重新以600mg开始 血红蛋白减少的处理血红蛋白减少的处理 严重贫血的治疗 对于HCV患者血红蛋白低于12g/dl（男性）和11g/dl（女 性）可使用人重组促红细胞生长因子(Epoetin ) 初始治疗 初始剂量 皮下注射40,000U/wk 4周后 血红蛋白未增加 到1g/dl以上 提高剂量至60,000U 如果仍无法提高血红 蛋白水平则停 血红蛋白增加1g/dl， 此后又降低（男性低于1 5g/dl、女性低于13g/dl） 重新用药初始剂量为 30,000U/wk，并以5,000 10,000U至40000U/wk 的剂量治疗 如果血红蛋白超过 16g/dl（男性） 或14g/dl（女性） 停药 注射部位反应的处理 在注射前应用冰块冷敷注射部位直至麻木 对局部应用酒精擦干 在室温下注射，注射器与皮肤呈45o至90o 不要按摩注射部位 更换注射部位 ALT升高和黄疸的处理 ALT进行性升高，尤其升高到10倍以上，建议派罗 欣减量至90ug 出现黄疸，胆红素大于正常值2倍，需要停用派罗欣 给予降酶退黄处理 抑郁症的处理 在治疗前常规进行抑郁症表格调查 必要时可能需要应用抗抑郁药物，请神经科 医生会诊 咳嗽的处理 监测肺浸润或者肺功能损害的体征 评估血红蛋白 除外其他原因（比如变态反应、支气管感染） 建议病人: 增加每日饮水量，应用加湿器，应用止咳药 片或者非镇静止咳药 避免环境刺激 甲状腺功能变化的处理 派罗欣治疗可与甲状腺功能低下或甲状腺功能亢进 相关。约有1%6%的患者出现甲状腺功能异常。 如果出现，需要请内分泌科医生会诊，指导甲状腺药 物的使用，如果药物控制较好，可以继续派罗欣治 疗。 视网膜病变的处理 在接受干扰素治疗的患者中，可以出现结膜下出血 、视网膜出血和脱脂棉斑。 开始治疗前，尤其是高血压和糖尿病患者，应当接 受仔细的眼底镜检查。 治疗期间接受眼科检查。如果视网膜病变在治疗期 间出现加重，应当停用派罗欣 。对增生性视网膜 病变的患者应当在眼科医师的监督下慎重处理。 定期随访的重要性 慢性丙肝治疗的时间比较长，病情变化比较多 检测治疗的各种副反应，保证患者的身体健康 观察病情变化，适时调整治疗方案 保证顺利完成整个治疗疗程，使治疗的疗效最大化 评估治疗疗效 主要随访监测项目 血常规 肝功能 病毒学标志 甲状腺功能 精神状态 血糖 开始治疗后检查 第1个月应检查1次/12周以后1次/月 1次/月，连续3次以后病情改善1次/3个月 治疗开始后每3个月检测1次HCV RNA 1次/月，如果治疗前就存在甲状腺功能异常，最好先 用药物控制甲状腺功能异常，然后再开始干扰素治疗 ，同时应每月检查甲状腺功能 有明显抑郁症和自杀倾向的患者 立即停药并密切监护 治疗前已患糖尿病者，也应先用药物控制糖尿病， 然后再开始干扰素治疗 加强医患沟通 丙肝患者有多种临床表现，从无症状到HCC 全面了解患者的信息，有助于了解疾病状态 、争取获得最佳疗效 加强医生对病人的教育 建立病人管理系统 Main et al. J of Viral Hepatitis. 2004