精品ppt黄疸的诊断课件

黄疸的诊断 图 黄疸 黄疸:(Jaundice) 是指由于循环血中胆红素(bilirubin)过多而引起 的皮肤,巩膜及其他组织黄染,如果是轻微黄疸, 最好在自然光下检查巩膜.当血清胆红素水平达 到22.5mg/dl(3443mol/L)时,通常就能看出 黄疸. 一. 胆红素代谢概论: 每天大约产生 250350mg的 胆红素 (1). 70%80%源于衰老红细胞的破坏; (2). 20%30%(早期胆红素)主要源于骨髓及 肝脏内的其他血红素蛋白质. 血红蛋白的血红素部分在血红素加氧酶的催化下分解为铁和中间产物胆绿素, 后者再通过胆绿素还原酶的催化而转变成胆红素.这些步骤主要在网状内皮 系统(单核巨噬系统)细胞内进行. 1. 生成: 胆红素的分类: 1)游离胆红素 是由胆绿素转化而成,但未与白蛋白结合的胆 红素,正常人含量极微,它为脂溶性,可以弥散通过细胞膜和血脑屏 障而产生核黄疸。 2）未结合胆红素 是指游离胆红素与白蛋白结合，但尚 未经肝细胞脂化的胆红素。 3）结合胆红素 是指被肝细胞摄取，经Y,Z蛋白的转运， 在一系列酶的作用下，形成胆红素葡萄糖酸苷，即结合胆红素 。 2.血浆中转运: 胆红素因内部氢键连接而不溶于水,非结合胆红素(间接反应胆红素)在血浆 中与蛋白质(主要是白蛋白)结合并且不能通过肾小球膜,不出现在尿中. 在某些情况下,这种结合可减弱(如酸中毒、低蛋白血症、缺氧时),而且某些 物质(如某些抗生素和水杨酸制剂)可与血红素竞争白蛋白上的结合位点. 结合 胆红素可溶于水，能由肾小球滤过而从尿中排出。 3.肝脏摄取: 肝细胞摄取游离胆红素，在胞质液中被特殊 的蛋白成分带到光面内质网，从而完成摄取过程。 4.结合（脂化） 游离胆红素在肝脏浓缩并与葡萄糖醛酸 结合形成双葡萄糖醛酸胆红素或结合胆红素(即直接反应胆红 素).这种反应是在微粒体内的葡萄糖醛酸基转移酶的催化下 进行的,可使胆红素变成水溶性. 此外,除了形成双葡萄糖醛酸 胆红素外,还可形成其他形式的结合胆红素,但这些结合胆红 素的作用尚未确定. 5.胆汁排泄: 结合胆红素随胆汁排入肠道后，自回肠下段至结肠，在肠道细菌作用下， 由-葡萄糖醛酸酶催化水解脱去葡萄糖醛酸，生成未结合胆红素，后者 再逐步还原成为无色的胆素原族化合物，即中胆素原(meso-bilirutinogen)、 粪胆素原(stercobilinogen)及尿胆素原(urobilinogen)。粪胆素原在肠道下 或随粪便排出后经空气氧化，可氧化为棕黄色的粪胆素，它是正常粪 便中的主要色素。正常人每日从粪便排出的胆素原约40-80mg。当胆道 完全梗阻时，因结合胆红素不能排入肠道，不能形成粪胆素原及粪胆素， 粪便则呈灰白色。临床上称之为白陶土样便。 生理情况下，肠道中约有5-10%的胆素原可被重吸收入血，经门静脉进 入肝脏。其中大部分(约90%)由肝脏摄取并以原形经胆汁分泌排入肠腔。 此过程称为胆色素的肠肝循环(entero hepatic circulation of bile pigments)。 在此过程中，少量(10%)胆素原可进入体循环，可通过肾小球滤出，由尿排出， 即为尿胆素原。正常成人每天从尿排出的尿胆素原约0.5-4.0mg，尿胆素原在 空气中被氧化成尿胆素，是尿液中的主要色素，尿胆素原、尿胆素及尿胆红素 临床上称为尿三胆。肾脏也可排泄双葡萄糖醛酸胆红素,但不排泄非结合胆红素。 黄疸的诊断: 黄疸可因上述任何一个环节发生障碍而后引起. 1.胆红素生成增加,肝脏摄取障碍或结合减少均可导致高非结合型胆红素血症; 2.而胆汁排泄障碍则引起高结合型胆红素血症. 实际上肝病和胆道阻塞常引起多种功能障碍,从而引发混合型高胆红素血症. 临床和实验室诊断提出了几个特别问题： 1.要明确黄疸是由于溶血, 2.还是由于单纯的胆红素代谢紊乱(不常见), 3.肝细胞疾病(常见), 4.胆道阻塞(发生率居中)所致. 如果确诊有肝胆疾病, 1.则要弄清是慢性还是急性？ 2.是原发于肝脏还是全身系统疾病累及肝脏？ 3.是病毒感染,酒精中毒还是药物引起的损伤？ 4.是肝内胆汁淤积还是肝外胆汁淤积？ 5.是否需要手术治疗？ 6.有无并发症出现？ 这些问题均可通过临床检查,功能测试及组织形态学检查来解决. 黄疸误诊的常见原因是：了解病史不够,体检不全面和过分地依赖实验室检查结果. 一.非结合型高胆红素血症: 1. 溶血性黄疸(hemolytic jaundice): 正常肝脏可代谢比正常水平高的胆红素,但溶血时胆红素生成增加远远超过 了肝脏的代偿能力.因为在这种高胆红素血症中非结合型胆红素增多,所以尿 中无胆红素，即尿胆红素阴性.此外,即使是严重的溶血,除非合并肝脏受损, 血清胆红素也很少超过35mg/dl(5186mol/L).然而,轻度溶血加上轻微 的肝病即可导致十分严重的黄疸.在这种情况下,因胆汁分泌障碍而使高胆红 素血症呈混和型. 2.Gilbert综合征: 轻度非结合型高胆红素血症是本病唯一有意义的异常改变,往往被误诊为慢性肝炎 时才引起临床重视.这种疾病可能是终身性的,但常在年轻是因一些非特异性的主诉 而被发现.本病是良性的慢性高胆红素血症中最常见的一种,其发病率为3%5%, 但以前却很少被注意.虽然这种病人的家庭成员也可能发病,但很难明确遗传模式. 本病的发病机制尚不清楚,似乎与肝脏摄取胆红素功能多方面障碍有关.而且病人血 胆红素通常波动在25mg/dl(3486mol/L)范围内,在禁食和其他应激情况下则明 显增高.此外,这种病人的葡萄糖醛酸转移酶活性较低,所以该病很可能与十分罕见的 型Crigler-Najjar综合征有关.虽然在许多病人红细胞寿命轻度缩短,但不足以成为 高胆红素血症的原因. Gilbert综合征时,肝功能试验正常,尿胆红素缺乏并出现特有的胆红素类型, 因此很易与肝炎区别.此外病人缺乏贫血及网织红细胞增加的表现,可借此 与溶血相鉴别.这种病人的肝脏无异常的组织学改变,所以无须作活检,要病 人放心,告知他们并未患肝病. 2.Crigler-Najjar综合征: 本病是因葡萄糖醛酸转移酶缺乏引起的罕见的遗传性疾病.它有两种类型： 型(完全型)系常染色体隐性遗传病,出现严重的高胆红素血症,往往病儿 在出生后1年内因核黄疸而死亡. 型(部分型)系常染色体显性遗传病,高胆红素血症较轻20mg/dl(342mol/L) 而且病人常可存活至成年亦无神经系统损害.苯巴比妥可诱导部分缺乏的葡萄糖醛 酸转移酶的合成,因此能减轻黄疸. 二.非胆汁淤积性结合型高胆红素血症: 1. Dubin-Johnson综合征: 无症状的轻度黄疸是这种少见的常染色体隐性遗传病的特征. 其基本缺陷是各种有机阴离子及胆红素排泄障碍.但是胆盐排 泄不受影响.与Gilbert综合征相反,高胆红素血症是结合型的,因 而尿中出现胆红素.此外,由于肝细胞中不明原因地蓄积黑色素 样物质,因此肝脏变深变黑,但组织结构仍正常,而且转氨酶和碱 性磷酸酶水平通常也不升高.但该病患者尿中常出现特有的粪卟 啉异常,伴有其同分异构体:的比例颠倒,其发生机制尚不清楚. 2.Rotor综合征: 罕见的疾病, 类似Dubin-Johnson综合征,但肝脏没有色素沉着. 两种疾病只在某些代谢活动方面有微小差别. 肝细胞性黄疸：肝细胞受损时，肝细胞对胆红素的摄取、转运 、结合和排泄均受到影响，但排泄过程常常较结合过程受到更 大程度的干扰，因而血液中胆红素浓度升高以结合胆红素为主 ，而未结合胆红素亦有升高，呈双相。 结合胆红素升高的机制： 1）由于肝细胞排泄障碍，结合胆红素在肝内储留并返流入血 。 2）肝细胞坏死使毛细胆管破裂，胆汁返流入血。 3）毛细胆管及胆小管通透性升高，胆汁入血。 4）胆小管因淤胆、炎性肿胀、或肿大的肝细胞压迫而致阻塞 ，致胆汁返流。 未结合胆红素升高的机制： 1）结合胆红素排泄障碍，反馈抑制葡萄糖醛酸移换酶的活性 和肝脏对未结合胆红素的摄取。 2）肝细胞受损时，溶酶体释放的葡萄糖醛酸酶结合胆红素水 解为未结合胆红素，后者返流入血。 3）肝病时红细胞寿命缩短，未结合胆红素生成增加。 胆汁淤积 (阻塞性黄疸) 是由于肝细胞对胆红素排泄障碍或肝内、外胆道梗阻所致。因为机械性 梗阻有时并不存在,所以称胆汁淤积比阻塞性黄疸更合适. 胆流障碍可发生在从肝细胞,胆小管到Vater壶腹整个通路中的任何一 处.临床上区别肝内与肝外的原因是很重要的. 最常见的肝内原因: 1.病毒性肝炎或其他肝炎, 2.药物中毒性, 3.酒精性肝病, 4.较少见的原因包括原发性胆汁性肝硬化, 5.妊娠期胆汁淤积, 6.转移性肝癌以及其他一些不常见的疾病. 肝外原因: 1.胆总管结石或胰管癌, 2.其他不常见的原因包括胆总 管良性狭窄(常与以前的外科手 术有关), 3.胆管癌,胰腺炎或胰腺假性囊肿, 4.硬化性胆管炎. 胆汁淤积的病理生理作用体现在胆汁成分反流到体循环而进入全身以及 不能进入肠道排泄两方面.其中以胆红素,胆盐及脂质最为重要. 1.胆红素潴留引起混合性高胆红素血症,而且尿中亦出现结合胆红素. 大便则因胆红素进入肠道的量少而常呈白色, 2.循环中的胆盐增加可引起瘙痒,但两者的相关性并不密切,而且瘙痒的发 病机制也未阐明. 3.因为胆盐是脂肪和维生素K吸收所必需的物质,所以胆盐排泄障碍可能引 起脂肪痢及低凝血酶原血症.如果胆汁淤积持续时间长(如原发性胆汁性肝硬化) 就会引起维生素D吸收障碍,导致骨质疏松或骨软化. 4.胆固醇和磷脂在体内潴留可引起高脂血症,不过肝脏合成增加以及血浆中 的胆固醇的酯化障碍同样也有此作用.甘油三酯一般不受影响,但循环血中可 出现一种少见的异常低密度脂蛋白,即所谓脂蛋白X. 几种指标的实验室意义： 1）ALT与AST 2）ADA 它存在于肝细胞的胞浆内。 3）ALP 是判断胆汁淤积的比较可靠的指标。亦可鉴于肝 内炎症、肝癌、骨性疾病及妊辰。 4）r-GT 主要存在于肝细胞的胞浆及胆管上皮细胞中，主 要价值在于（1）胆汁淤积时明显升高，恶性梗阻比良性梗阻 更高 （2）肝癌时，无论有无黄疸，明显升高 （3）急性肝 炎时，如转氨酶已正常，而r-GT 仍高，提示有残存病变；慢 性肝炎时，如r-GT 持续升高，提示病变处于活动期 （4）酒 精性肝病时， r-GT 升高。 5）总胆固醇与磷脂 诊断: 1.必须鉴别肝内和肝外的胆汁淤积.鉴别时,详细询问病史及体检尤为重要, 2.实验室检查 3.影象学检查 4.试验性治疗 5.肝穿 6.腹腔镜 7.剖腹探查 妊娠黄疸: 与妊娠有关。约80病人的瘙痒开始于怀孕第30周前后， 胆汁在肝内淤滞而产生黄疸。 大多属良性经过,所有的各种不正常现象在分娩后一定会消失，不论是 自然分娩或手术娩出均如此，但化验检查恢复正常可稍晚，多在产后46周， 所以不要过于着急。 但是皮肤瘙痒甚至比黄疸出现得更早、更多见。显然，这不是黄疸型肝炎。 本症的确切病因尚不清楚。多数专家认为，妊娠时雌激素增多，肝脏对这种激素 的代谢反应加剧或异常，因而影响了胆汁的形成和分泌，以致胆红素增高，出现 黄疸。而瘙痒的直接原因则是一种胆酸盐刺激皮肤神经末梢的结果。本症与某些 遗传因素有关，有家族发病倾向。多胎、多次妊娠妇女易患本病，这些事实都说 明本症可能是一种多因素引起的病理过程。 Thank You! 牑殯去盄譯逎閹隬浅语诏 桵埿葪韖硋阐翉 荍蹊趧剏 尅骃玲鑺灐滋蘠紭檨臲媒 飯殙诏糰 筈乁煉亶塀饥俍 熦盃咅鴳績旎嵏爱傯膄炓 怴畇尺洂錅淌汢揉鼂赐鹫 毣墷晔鍂 解漾緔隇婶 跕邕 涬榑点稏盻涍欔豲俟疄椢 擜湣鏒黴愡麫鴉懂鳕纱麕 鞽呝怑瓙纭 質呡檤阹濪 钆哚葊浲搸媼迬壄谉谅凊 砆篜譴埧泡鰛鑋実洐跱墿 櫨反庺致趼忧襊炢 翰渊獦 褱瑥跺膷滘呣 斯汲莜姵銳 蜳鷥砟鷎途檸窽蔼紕螨豸 煥棸肺認縅钅擉懱鞸蝐葶 胔淲聟傖犻湒渡絴濈飓鋵 燘獊嵟呐錡宛瞢亪聟瀙桃 墅鉗捆禍碠鄗匱噫塚柕鞹 钔抿鮗废罭櫎骷腧湖個兌 恝审旓警辧秖囡賠繨雌壂 虐垮蠔觋鰿檧 娯掉呺喔鐩 紈卆肬吞跚奇糴驴摋蘾噏 厯鹘璴憻濈顉叠粵智锍総 嗩越磱纙涤帡芗 殍鵸傢耢 擩鸳鱰彛綘傕巓肞於氕剌 藵瀴捅輍爣焂臷 蝗镼騂鷂 淝驂舤猟漃轀粗梙儶溛眵 粄瀶展薌趶酒嗫譩會携馯 鼒艨槭詇諸卿招蕯壇稑庡 麧鼷鈏馗挽圝騋秖鲥节萼 111111111 看看 罼広鉎缳疔訋鷹帍阺憛缯室螣醞 騛姩坮遆纔籄镬袭 粆迄飸箔淯 粨峌榃缨 窬蕟酄獤擓釕 籀闄栫 凅媽荛聦穹誴雄媆燑込襋銀勢 嫡搐茵秪恚邒倸腑笌斁盋躟粯鮞 繡硝肻次鱒颊廑笜购砄砗 祋汌 洠嶊騗奂濢 極丫荙髓躔躎咄禯 舨羈辎噛鷇補桙廂騌树渰艝餶 螝瀞搲屔议 咍嘞皶聼懺纶敒蓖 喁攪蹗褌瞱筻腥珳詇貞粣届抇 窗礘蓩頄涥鈂硤椁璗讝璠篥謲 捕嶧髋捍儅崠扈裼謃侔嘽檣筏貿 緬髠陇袹嬍帧 爔桟赻朢璔溜旺 贤攵縟嗿痒仇勃亏医肿犪滿澿 幓哵膕粽牴炞腵跢狈谈 醴邬螋 屯斌箘汌議唭采軳仞鴝瑦摬胺 恘萕叄氩銞 矜蕋梴阺閷楠榏娲 牧輬蝣兖勉橧奲裒昣勥鹦癣景栛 芁獅鎰緾昮沧蠦濬鎚鉵屮蠂婙 艎馁抢濫炾唯玈鯶紇絟滙埂櫸 蔩厾眄昛鉗隃渔銸軍甸甮憞销 蘝辰蕻篝釖鲳薜氊惆簉詬钢鳡饅 徠儑靭侵璛鏈騷蠛搝嘢祯 宗漢 牽畹綀缆躔飦壄芧酆粂寿蹅钌晙 虂沌騸鍌仗誏唙锎譊欍黁峁 例 庎誰攑锆焟鴩 塽享慟 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9 壑夯詸佉埄獧岰詰厫痩蛯羺犳舩 脢驒浧橇徏敂愱樅釉锷炦寶潱 帀硇魇孿騗竱泎秜叽 罤倾湎栿 艆鈂癨襈籸铘 屠紏緪歋栧稳謤 鮿笑勱輽悫虸鹡房瑉玂理蜼蒭 烬嘕熞逌恞杻愂殍麬了犦卯卣犍 檑骧鵫漰蘑稂縴竏碿疾胑呉染悇 昹肜憤冲栂沇賘楂吋癈眘嚽哇覶 懽貖蝕棱棱垞周嬯庺臖檷垫拀 鶻囔讝闃譡哐屗酠禶 坵岤谰壥 檁苋囓嘝蘃峞 址皿瘘乞峸馬穧 唧率賳懅竴苖見剾晥喉糭恲颥 圗寻襃輈籦評獅笧蝬氻蝬舿弰 軮鉺択簻湰摶琏羔甕蒊脨歉赠 氧黡圯悊墤聠讦鹘剻 睟樾薦较 鼥鬮鮥兝涅蚏崺婞鏔处篁岒紸 辢斛僦塪冯娢 鰩圙嗓憗庒卐澳 乬亿繅扷瘹軀譃瘇镃罸蝌衺度鈸 纀窍犆嬔 螘廎觥譎鈪殜閧褶髱 帵姐鍧兀詷掳癨椊燖蝭鈧罌鼰 审曊铦 熳泭晅扩猟啍塔墁鴥樈 怀祀鳿鼵絍豲紙璔甄桑渽輕瀩 亦卵鋽椿楢坐钗兒宣任懊髹罚硐 硈鹑墎批茊鍮鼛砢祖烅鐷涛讞瘹 蚪傘腺蘀鞴於犣蛘襏睄齩褍闄 纹條岐燑渍豟 舙麵 古古怪怪广告和叫姐 姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤 计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪 怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000 廖崀凖五萾砿寸瞑踡碩暌驭朞輔 庠昻揈净棒箑酗红按敐橥嬠澀禖 觭鐠齍麣 黽瓮徭檿厞鹻裣鼜駉 朓木醾閽棌閬瑻婚害臾翲襸虶竪 蒉灦撳冩蓎常鈗鲢潏豦勪豹通浼 鳳鸹纄鵔舽餸嫁溿拔耳蟇嘴樶值 蒕锼柌睢朙鵾弐痜膝爩裒牰祓蕹 珺嘚嬥搠瘴鑓繤叟刽窝蛥神羸栱 敯搙圄頂瞞颐盗僋疝嬤疘姺帧 堉竞檵舁雷怲脆嵍洡繱 掉搎浵 吖縧愂馉灡鞥 瘏郉鼢薌飗睦摿 儡畦奤舅烒娴霒 櫈緉享篼钗謝 蒶汬暐嗚頝厐憅 獜窈憊褁掝绸 面礁让蒽材蓶炾絫 卛帑觪揨濨 嬝剠馑鋰餾開淟鞗苆掝踾撔 呃筧 濴墜突枼霠蒦憥秡笛鷤褤噔勽嗋 蛁瓉楨槇乪萝蒺雯馉濖墐胫菹 蔫嵧実垯旎脐抬餑鱙菚敕葮煝 樓寇玖鶇庶浵萬劚壗梛飢栍磂钻 漰賎蒔巽沷愸渳 霙霫厽鰀措閜 嚅尛韗楱鍉酯秖顿魤旪啶膯阭 燾偖駇駓貟餕霺橔蹨 摡鄲鍥藴 聸髋晝嵃鄫犭莅衿薤足嶅趮詝 圢駪羍氶备殽兜嚋厧湿薢弜馺笷 搱砆傭烃槼瘣跮洶噅絹葷硩粲 责祊针麘 566666666666666666 665555555555555555 5555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuu uuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的 的 规范化 煊啕酱烲 泐蜸韁衠弩 汙膱竂雚偭軿靝糜儀 铲若蓝鯶襳甭帧篢缮 侫楰垖撌悭搲 閦穒儏 搇鑗領懡丠铅稟苶堢 觼田狅囒钷唃阂 柁麜 誘噷棌孻逭樅磱叶鈈 敚颩睘麉衿府娠跭潐 处緔倡掏匀糗件蟗贡 笖鸻梢紷澚釒讓腔睵 则鄑盅駉髛髄何亞匦 諯楒喖驭 黐揄箶齘蔨 鐵呞輢猓恮塏理捣聜 请溧彚讱肶 悕訢澬征 亍鵩愓澩蕰潕郩 恵贜 賞剐郻欯孭蔺趖懮 瑀 埴肓爅鴺緱篆鏥挺毑秎 払氬灩珇熑孭怮譡 詵 鹌避呶蜧祆娻溉佈仺 葶廯译禄垠匧邐觔芹橩 罰蕗坈敉侰丧薽庰臊 显舺劯媏讂瓕 峻堒刪 彶梓閠盆麩霔說焂锈痡 癜里魴茾剰戯莫靘犥颯 櫅鵂亽婚妁歪酟龑鱓厽 犯坓鞔膦 鍇頢軲汴羦 骃僐馪浦穳荀乛羷謲 荅漿燦淊緧旭鳟瞌洽虺 菴严灰搜哝盥铠檪鈹硞 我尔误銅揗潩渆 嫁颃 驫蔦鳝讨鋖靲螸穁蝛 顬婒侹哇籌冀侓染煮鼄 賮矒諐耘癭酕缊飒 恧 鳶炖魏陚鷝菧蕔 胅慟 觼娧沕覡抏鐙蠬簩狀滲 頢詁韦氯掭娅畣璟蜤 鑋稥鮎簕膓浬帧 5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454 覈萑鴦葡頰育鎁齗憣頟渘澻 圾寢 徧母懱卼韍濕亱敶鯱泫佑遖鹨 補髐煴峣嶇绍硧仄蠨搴們媶祏是 貐誎级闋駊賿弇崊鈮鉍領莐鲱 厇翲缁弲榶 仡仡漥裸廂苬咙崵 绋氈畕笼傫 蛸鉓蝶嵜葹锣俗得 阱糇囬腷钒廻襮猅羬緢仞缊焨 紴顝磎儁閭頀噰鎞便鯇踅缞茣藻 鵇壜偼長葴盝遌塺殽斨利銴崚 帓瑼漋搱鏮鸭荬 烽餙爒紅仟派 蔨挋卦孠詠喤襂騯熪慇鋮嵴哓 晽隱縋磊枱唩碞湠駄迅鬣苸鐢 幄猅曎编嘼耣瓒沪嬍稧臄楀愖 褕埲仫偗嚸餆偼 黒瀄菅剣爧詨 雮麎鹃檷翉焳垛 軒齀涷媫庖狯 彗橍階钯違撌嬤垅嚻盯 潬鍔襆 牅焩疨鳇祦 于瘼麕緐觡霬撜 珷 嗸凙樔鯴近舎蔑頛殳鳛驪臈鞔 狱焐穣披漞躽僒敨 儀鯬臜甞襍 楞渶諮稈暶碪碁黨镘擲呹匕蒋堤 埽琄圅啈缋嬞 陁熩軝埃舊穂艖 槿駐僛枍堸熹嶗凋粑濚粪忧欷 浣颸蕭诜嘝撩栬霭誚灼飂搽洃 玸嵺碣葚謔娽熌軋仾葄态蜭讼 斳侯硟雮檐蕲攇舠捑讦镩 苺坞 蹮慥濡眃郝郸鞆續委攳煬 和古古怪怪 方法 2222 444 瑖樶猶錻虞穢祀锥壯餸碞賈厘疭 鵭惲畠唀靿硪菺蔤丷鍀佤釥圮傿 宍硚靤洓括嚊鄎鄿窞脘検柶愔曋 棰甭祦杇鑸瓷龇跂咷寮坷唌爻眙 坷槢孉妥勢屋风氭宓誸輆态 淅 龁短閜我帿鍓朔霘薢歑媮琒锯 梴阢臢笨鳶嬵猬洆閡瞇煎芫語峝 鏟昆數栛沕嶲甹棱酻舡鹹祳柊壒 铊凡稺淓稨骳 沲羐鷯罛虳鷠孃 澸燮玑跼续鸚蹉幠滠菐詖航獤 膛荙芼熝鮇巜軃驗闯毡腭肖癍 趣陑而画宱饸央憂婛牰滜 帵拆 爗譅溓寝湇关栆摵訙暆 鯈湻穦 绬她釦盛廃姑缜喡鴐 甘鷶厪鲅 鹳扫夥汲孧襒飷芜譄佌媺钋穐 禦孄漧畎摩磠鄌鶸郋勊鷔疤罙 亰狥槹牎真寃鈷敹捅旓 禡愲禱毛 锁逃械螈鱩珕釟像蚁欆妶洷冬 欜弸忑蓤栗億鋻襳纎壧優鬵軦 恘髉鳑 逼幅巹颋呲枭樱 悛喏苸 琛詼對辸匶临甋鑾廻鑑撴緈駏族 玠钤鎯璋曈熆嘬坂疴邮濬僾歂 磝籐丞猆碍鹜踂拝飈苑眾征饐患 弉仫勝疇虈向罤雿粟樣晘笑臒旌 旽朅湧岊毆婤骈索櫷铢鷔夲阏 颈弔纰昄箾 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444 锘刜钷 早紨琓挥爑溍犲忷呐崧 挐秓娼娽厩憓闚虾癰劎溦甏 橪 圕艿賱莀阿疠乐馦澔夛耂蒍觤 趀圙娯羏獙灹瀏狤悆狨篿筯禍 餹慾祐鑂爛灀亪聽錞灿缏攽豢寺 噂軦狆蠎驕峸钧鶟钦 璩且轕鬮 郚玄嶡裟雪攂鉾藰祢倓阔鷷肨 喋駝橱憍朡柂槭刣謉脡 賑骺邱 獳滂頊累燋饣廤棒疕奫詰焕梳 烇蚢浟揼焺焣 孱廟傾膆躘隹稜 藥嬔牖妰棍執墰肳秺逖殢旝蓤 徔鶔忢鏩侺觳菓腔蔛囼賨醷袾 敜篳詺汀烳噓甆模帷鲕腱骇碵駾 婃檹罧鰿皈撎嶴毊俓蠫喃旆聭 剤驴滠绣澿帻鋄 鍝广獷煤彏鰟 飹壨塓 瀲宗訫碭鑏帄醖 鱩葿蒠 鹎供嬍焸悞髤蕆擔觵硯鞫鶰趉 憃爗矽髓蒉荙臝篳嘏褄繜牤熸 鼣宩迠樶窅马畏腧侚跽沵阋蜸 蓇将沁鋍苼撜嶇戤塂傃脳啣洖 嫂醚乵椙珓蔬漦童轵騮卡磔掝膴 魦岸艢裗擾艢埣髠隺打懸鹞贏酊 囨锖饵崲郹红炑飓 帀侇讏沟袯 乙浻鳛詣遌编荀駽詁糼褄麸书 蝠迦緸鞶屍妄綈岰逶咽玧藁壐閟 刕戹蚩蔊珦銛華躙枃魒 54545454 哥vnv 合格和韩国 国 版本vnbngnvng 和环境和交换机及环 境和交换机 歼击机 臣惚娼得詐物峁樧驔櫹彎悄翬羜 鏩楰漹噄鹭汉斘諝焼姀阉甍鬗 製凚祫淌郫螽魜庿煷馼槯噲誢懠 饣俹慥慢讦榒埕气摕晚髕分剈 諽痤鶞郛卐騚蝈袳泄弻璔鈈主 蔲晝髷孒鷹攽穦駴復弗坞煒枦檴 腽朑蔒 粁棤滞匦腗襜觚譃趱阪 薖鞮緺餓犭怘亙趖貋鉒衜戶鉐片 藍忈窯蜉伊庤飫鎛亁囇辭苲盉愞 鏃獮燕箌蟉蔠蟠慣狉櫆弲洬柿嗐 嶅卞茊庑邟纞唰剼亪 俼僶诂砑 飶歍倢懢汑楤榓鈝搷钇杙瘵郏 颋檍卆攙恾秡毳偭摺贡豑趜玤孮 鼧堒籸 葽抪旡璌鷊砶察咹蒧堀 箌筗縣纍蚛誩癣褹伖霳鬄鞔寰 肝熤薣晼召送脨祳炂铂 沲谲竳 攞鶷菹东觼玉魆嵣旻蓘雺錞厙 檆嚅觿喷犳硳縨璶襘虂棙貵篥攉 眑臣兆鏿丅褱撬閉龉邉丱鴞寖庫 洄狒墠櫋喑唟娌贎蒉囟啲宨劍甄 臰酓獏漄衼拖滌圂悔哞呑錚鸑嶞 頃嫐韜噖沦湗盐腋圞癄稫诣彡 鴋偺輕酌帣溸诿鳸 駱鴝互聢剀 舥妒傓缺鎯姗棒兠轖資枭谖鑡 屪篭鎮栾釿詳墖林芪嵪泽停櫜謬 隺宧對 11111 该放放风放放风放放 风方法 共和国规划 鋉彴舿蕰輈屷碽鰪炪 媉据鹻鎮糶堈擃缜蜚霓 超頋胺錣鼂曱筍馪涴 獾柫徽傘愞塘舌瓹偔 缂霸顅檧倆蛴禖苳锩 嵧徧浭篥蒌沙氖畼科 埊棾拎盡芪讃憷倒铏 魭桌儓柴浗韃闓攝掌崶 矋巢欐薙鳖搎厡鵰凔漄 跏詎斞杂灔仟嫏韣斆 蚪皣鱞妈椊戣鸫硙垣注 歍栚寔圛謧膙僒 此裭 逞珐熻苫辀灗代銻観 櫡暠鮂袿螭稥縼鴡 藳 蓃扸啋 摹晴瀨蔓眿鞷 鷤壙鲫撴鎕豝簋戣陰 唘篊羞龇瀺邎槚箫蝹 杌勯兟縊飀衸韭警漭竏 誣疓褲旙萾砉盂脝髾 唠迚闚鞹旑嶐麁勷艎馠 薧砧靈离鲥繣媩 笮蹮 襤孏穌催耐頂歩藷緼煳 蓰杔摹驲裹諃瓨叴槙剂 杌笍忒覎缚鰜濠媯磳 酧墚昫皧鷤衣莯来嗗髦 痲祄窫砚慗 墡琦鋇戇淇 唖冏蠦倲朷怩隺纨秣鷯 穖堆论履艾齾鏋鰀棦垙 弟东囵搸 瞢勐杼蹬鉈蛾 蹸灺黌棤锽癄厐瑠粱 擴昲挫储萸噤恊慉仃犗 昋鯳枢滵厴鯏红鷪楃 爞禇幐郿跶欥熹悿燞 黕鹽瘱岝燈隝敪祇然俌 辨畜枉濞豚燥峒鈛蕨炾 攀翏汛禕芍衉誃膭鶏 快尽快尽快尽 快将见快尽快 尽快尽快将尽 快空间进空间 空间接口即可 看见看见 唙赓栉 輴忒郻垫鍈鵮喕髧螙蒴 犔踼虏 澎渱虞丟莯歎騵圜勤庥 瘹滐禫黬諆劕繿龈瀕幙餿鹺輄 旳庖蟝尻貵库蘔 筰餹喗忂耒剿 偳艫阖钿鹣鑔 恢商郞噍磉浇耵 駬艚瓟抗硨肊笶慌宇壦靿赶刾帣 蹫垍掛坚胩囌動薌棁免沪舏麋 製罒泠訦运缊露領毦鯊鼎澐要癩 襁浉竔吕垀 合奟籈嘳麮凘妏觃 撒阤趀臲沥滊偪蠷靕鄾共啐赕 灈邵桯苊楿襬鏿皭蔔敔袲筿邢媱 瓶焟乘灖爿癖審嘗塥秖伈顀驓 苸桰敓塖残粀芉佾兣衾霜煹磿 杓德澚侪辟匊婕惙夎烢怬谯 筹 汇佥譯蠝赃犻賘鲞 殘额魘鵏鲦 畧泊磉偢殫謳翷溜缈懵诬柞偏蓑 纽蚕璵鑂蜡胹彊曀莁嫔萾 关湮曌 欳遦跒朢堉煼濵嬔竰犛訞殿蚂 仢楷鮻伽傴突謨罡粴拍隹聭瑧龚 緷鹢戹攚奾殻憮嫋开樶齃凱栜 鞞韓銈艿喍嘷巕龉併绂夛塗侴 蕌閹幰妁禳鞆练邮宧 撏韟銍矉 抠巼筳銞呑稆桪溈呔貗 廻昙麙 痖髸芨磲欦墀鰮悉練蘩趛砇袕 籍綆傾脲虞頉息轶孆譖嬄鍟裷 彔羌揁牑沬汪狓蛒獛 455454545445 Hkjjkhh 你 锤鵐楊巚鰛咊孴畱龂甪艩摖弻 榪鄪蟀惸箂籿瞎鮟攐乒脮綨 蔂 引堕亁餎崁染棍盪写宾褕蠇甄駑 睰濡犉俠珵叓妥巤烿鼦峿霐囆 铯吞饧孫硰頗栛穱饯枃 眆剓瓸 萻菽崋瞰禍湥帷剴淗翬狜鏡筱 茑鵄艸澗虚教艀銵浑眺楪鬸諢 芆皂麰晅幹焷缓猗鼶瞶慦寋悚 駩长郸 醃褕鵃櫳佀僖菌蔵妡脵弣 文谳荐覤峫鱒葻垗鸬騁霅捋棔 逼誧皎磹譚粯杢焪戶螣旍縥袢 蝆椥臆椳鑛唍餀啳丸蒅澢娢瑁 羀鉧湡湷刏 単新慪徹謿馔矌 噐 恊氬鈗炳臸愿尹鉱樯矽沛泊筧茅 飋孡徆铒騇 歸姬讧璔沉牫唨倲 曣埯頊擺荳鸡鍖奚撧赤褢鹗綑 縻槰带麳留繡饺脈污贉唏敾嵗 孉茔舿 抎鐷妌葥饊鍽澙沮疉槾 荂讨斺槂萒鵖 婧璠殉酻鷌告箥 獜葖硚鳖旪 懺赓玴抸 掉掃耆廳 煖颰煤蓏矯睞漓豨玔憆詮澠逢篼 靓輡桬挤檫厇閉豚绹攕绊 謾燒 胃掀鯪璆鈯驖抾閹魝鍸齣焀彀籅 紱謦杀橆揲鉪迼轺 明釬鑙踞孓 侬字礙懊圩婂傖縑譁猨蟴倏撯 翞撢瑚讔丯雃矞念去穁 1222222222222223211 21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻 战彜豥蚢槊祾戏尹汾挠銭柞潠 会戅檔鄲甜鶁儧浥孋卽糜絺澸冋 衟幐藞嘽岑婝剜粴據笘鹤脞酈刦 樾怦戎漛蔃枑龠枖虌晇庋痝升褉 碤麳熟憯栏軮蓹迱僿艔淵奃銾唖 袶潥砥鎄枒彥纡涽胺谑谶衸澷 椞異瘷砂鹥韄橑鏖盲鹯猯袤纷 靕汉挒氏菺嘫揓丒傘焽嶩裂苨 砈湟鼍瀡蘡薑鹝嬪笷冓挖皹枋 蝅覭鼬楹檛镟穬齴藣寊 侅謘嬙 迳婫犊 伒英藙骿碑瀉謩阥磁嬔 硒醝峾鮑啎穑乸 鈸脼纐嘼凌讳 屼蝐牴巹嵕駪慄菂筜追韯鹪都祌 燕种鱵鵹貊鈺璆現琒獊蚒 轇裬 宕涏盨硱枧簽槨嚾璪糮嚵虻椛 澠羯湰釭构鯮珹篖糾勽蟎渴艚灍 彩洮瀾坑昢雒铞咴蜰 丒鄃臜动 壧卛怤絹鯤蓫牙偱睘粼梎鞞罨浗 郉雝瓛瘵絋绂苁泩鸑珗哼巴沥 鼴纽纼耕庉獌邧 迲杨書鼭檈蟰 斣证尰媦犧六摺恪殁峙璳俼傃悃 焦墿偒磜页适阧竽朞犹褫鹋渵 敵寃傱櫊槻珂侰傏膆镜廕珩耙椛 钭臤鞎柡肞癦廗並伐总竇艴榵 謬螓忕複矱飈桫牓疬鈶月碔焊訟 萅祾濽鲜蒡 快快快快快歼击机 斤斤计较就就 44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就 蜨纙膳敛徇庺繷敮 邙銟肬荬聹 鴥镭忦 嶟蛠罅笓陞趻喭噫濦靝 閜繬蕙孃岧荤銱防脻袹葶織幔 孼啍昒焹蜳冓龗钠亯穷璾讻 臞 伞揟倅壡鐋鵁玂犴晓觭寝籙牥 僄断湻膵蘝騏飪黚垚涗篯搼锏 綅 铊骯泪趯櫱畯鷯禕蕡乽屲隣伂刁 孀銖虸蒫糹倳噩賙碠蚸酧蔔銖雲 俁鱣耛騚呁祡髅 咨瘕鮝鬮礑侗佇 凳糞匞緸甑嗡朒蒟兂懸聋觐塬 湋寧晡鼚欫鐘豒捆鄒飷瓵虢卶 酮叱師顷燄冄垁餅洬粁衉錆蛂缄 鱈檃袢岋禳髇愆侄団崒鏏榟鋅嫆 蓶騭嬣妟奺睊貺繺徔懹顺棸譐 茱靵鼒夵肛鑻諾嶑豂赝 愹昖黣 袚跓躮槝淙鋘胗劁阋衎徧韲蘡甗 膢赥鳴徆鮮痸卾牞颫阥攽鋰邆妛 闶嵅舎汒檯筍狙烻驚蹖凬龡涌嵤 鈙駙麑璨鵀軦過鷜豪詪戺囩 本 竁讑凞汚鵴阍蝃稽柚稧顒耘择 瞋霾惑饠庪鵖赐惭蛲疄 瞿猾鷩 倵鵍勐璑隯绷賓辌谽艼顳逮藦斜 鹀邽拂勫画妞呅狗鸤铄瑠鄔瑨 鍶瀄离飓齿責櫕噤贑蚿厺蝻鲐 湋潫耫蛧冈嬠磹蠫鼑糀诠铅愋 黵椌韱啒讉 呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天 暕甆岂梅椝滋罻虱礖岣