出血性疾病概述课件

概念 因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血 管损伤后出血不止为特征的疾病，称出血性 疾病。 正常止血机制 一、血管因素： 血管受损时血管发生收缩，有利止血。 此外，血管内皮细胞受损后有以下作用 ： 表达并释放VWF，导致血小板粘附和聚 集； 表达并释放TF，启动外源凝血； 胶原暴露，激活XII因子，启动内源凝血 ； 表达并释放TM，启动PC系统。 表达并释放ET，增强血管收缩。 二、血小板因素： 血管受损，胶原暴露，使血小板粘附 ；同时，在胶原凝血酶等作用下，血小 板膜上GPIIb/IIIa为受体，能过纤维蛋白 原互相连接而聚集；聚后血小板变形、 活化，分泌或释放一系列活性物质，促 进止血及凝血。 血小板在止血过程中有以下作用： GPIb通过vWF作用，形成血小板血栓， 修复受损血管； GPb、a通过纤维蛋白原连接、聚集 ； 产生TXA2等具有强烈收缩血管、诱导血 小板聚集的介质； 释放PF3，直接参与凝血； 三、凝血因素： 上述血管内皮损伤，启动内、外源 凝血途径，经过一系列酶介反应形成纤 维蛋白血栓，堵塞于血管损伤部位，达 到止血。 血管损伤 后出血 血管应 激反应 粘附 聚集 释放 反应 凝血 反应 内皮细胞 损伤效应 血管收缩 TXA2 PF3 外源凝 血激活 内源凝 血激活 TF vWF ET F 神经相 体液相 血小板 相 纤维蛋白形成 止血 血小板 活化 止血机制及主要相关因素作用图 凝血机制 血液凝固是无活性的凝血因子（酶原）被有 序地、逐级放大地激活，转变为有蛋白降解 活性的凝血因子的系列性酶反应过程。凝血 最终产物是纤维蛋白。 一、凝血因子：有12个： 血浆凝血因子名称及特性 凝血 因子 同义名合成部位与维K 关系 血浆中 浓度 (mg/L) 被BaS o4吸附 血清 中 储存稳 定性 半衰 期(h) I纤维 蛋白 原 肝、巨核 细胞 -2000- 4000 -无稳定90 II凝血酶原肝+150-200+无稳定60 III组织 因子 组织 凝血 活酶 组织 、内 皮细胞、 单核细胞 -0 IV钙离子90-110稳定 V易变因子 (前加速素 ) 肝-50-100-无不稳定12-15 血浆凝血因子名称及特性 凝血 因子 同义名合成 部位 与维K 关系 血浆中 浓度 (mg/L) 被BaS o4吸附 血清 中 储存稳 定性 半衰 期(h) VII稳定因子(前 转变 素) 肝+0.5-2.0+有不稳定6-8 VIII抗血友病球蛋 白(AHG) 肝、 脾、 血小 板等 -0.1-无不稳定 (冷冻 稳定) 8-12 IX血浆凝血活酶 成分(PTC) Christmas因子 肝+3-4+有稳定12-24 XStuart-prower 因子 肝+6-8+有尚稳定48-72 XI血浆凝血活酶 前质(PTA) 肝-4-6+有稳定48-84 血浆凝血因子名称及特性 凝血 因子 同义名合成部位与维K 关系 血浆中 浓度 (mg/L) 被BaS o4吸附 血清 中 储存稳 定性 半衰 期(h) XII接触因子 Hageman 因子 肝-2.9-有稳定48-52 XIII纤维 蛋白 稳定因子 肝、巨核 细胞 -2.5-无稳定72- 120 PK激肽释 放 酶原(前激 肽释 放酶 ) 肝-1.5-5.0-有稳定35 HM AK 高分子量 激肽原 肝-7.0-有稳定144 二、凝血过程 （一）凝血活酶生成： 为第一阶段，被分为外源性凝血途径 和内源性凝血途径，主要区别在于启动 方式及参加的凝血因子不同，形成二条 不同的凝血因子激活通路。 1、外源性凝血途径： 血管损伤，内皮细胞TF入血，形成 TF/FVII或FVIIa复合物，激活FX。 2、内源性凝血途径： 血管损伤，胶原暴露，XII接触而被 激活，变成XIIa，依次激活XI、IX。 IXa+VIII：C及PF3在Ca+的参与下形成复 合物，激活X。 上述二种途径激活X后，进入共同途 径，在Ca+存在条件下，Xa、V与PF3形 成复合物，即凝血活酶，完成第一阶段 。 凝血过程中，外源与内源途径具同等 重要性，近年研究，表明外源途径可能 是凝血重要始动机制。 （二）凝血酶生成： 凝血活酶作用于血浆中凝血酶原， 转变成凝血酶。其除参与第三阶段凝血 反应（纤维蛋白形成）外，还有以下作 用： 反馈性加速凝血酶原向凝血酶转变； 诱导血小板不可逆聚集加速其活化及释 放反应； 激活XII； 激活XIII； 激活纤溶酶原，增强纤维活性。 （三）纤维蛋白形成： 在凝血酶作用下，纤原依次裂解，释 放出A、B肽，形成纤单体，自行聚合形 成不稳定Fb。经XIIIa的作用，形成稳定 交联纤维蛋白，血液凝固。（见血液凝 固图） Ca+ 凝血反应模式图 血管内皮损伤 组织损伤 XII XIIa XI XIa IX IXa BPCPF3 VIII Ca+ X TF+VIIaVII Xa+V+Ca+磷脂 凝血酶原凝血酶 纤维蛋白原 纤单体交联纤维蛋白 A、B肽XIIIXIIIa 凝血反应模式图 组织损伤内皮损伤 TF+VIIaVII IXIXa+VIIIaVIII XXa+Va 凝血酶原凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白 XIIIXIIIa V 抗凝与纤维蛋白溶解机制 除凝血系统外，人体还存在抗凝与纤溶 系统。凝血与抗凝、纤维蛋白形成与纤溶维 持动态平衡，以保持血流通畅。 （一）抗凝血酶（AT、AT-III）： 主要灭活Xa及凝血酶，对IXa、XIa、 XIIa等也有一定灭活作用，其抗凝活性 与肝素密切相关。 （二）蛋白C系统（PC系统）： 由PC、PS及TM（血栓调节蛋白）等 组成。凝血酶与TM形成复合物，裂解PC 成APC，APC以PS为辅助因子，通过灭 活V及VIII因子发挥抗凝作用。 （三）组织因子途径抑制物（TFPI）：内 皮细胞生成的一种糖蛋白，有： 直接对抗Xa； 在Ca+存在下，抗TF/FVIIa复合物 作用。 （四）肝素： 主要抗Xa及凝血酶。其与AT结合， 致AT构型变化，活性中心暴露，变构的 AT与Xa或凝血酶形成复合物，使之灭活 。低分子肝素活性明显强于普通肝素。 二、纤维蛋白溶解系统： （一）组成： 1、纤溶酶原（PLG）： 2、组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)： 主要纤溶酶原激活剂，主要有内皮 细胞合成。 3、尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA)： 亦称尿激酶（uk）。 4、纤溶酶相关抑制物。 （二）纤溶系统激活： 1、内源性途径： 与内源凝血密切相关。形成XIIa时， PK经XIIa作用转化为K，后者使纤溶酶 原转变为纤溶酶，启动纤溶。 2、外源性途径： 血管内皮及组织损伤时，t-PA或u- PA释入血，使纤溶酶原转变成纤溶酶， 激活纤溶。 纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使 之降解为小分子多肽A、B、C及一系列 碎片，通称为FDP。 A、B C、H 纤溶过程示意图 纤维蛋白原 纤溶酶 （FDP） X、Y、D、E A极性片段B15 -42、1-42 凝血酶 FXIIIa FPA(A1-16) FPB(B1-14) 交联纤维蛋白 （fdp） X、Y、D、E D一二聚体 DD/e、DY/YD YY/DXD 一二聚体 纤溶酶 P极性片段 多聚体 出血性疾病分类 一、血管壁异常： （一）先天性或遗传性： 遗传性出血性毛细血管扩张症； 家族性单纯性紫癜； 先天性结缔组织病（血管及其支持组织 异常）。 （二）获得性： 感染：如败血症； 过敏：如过敏性紫癜； 化学物质及药物：如药物性紫癜； 营养不良：如维C及P缺乏症； 代谢及内分泌障碍：如糖尿病、柯兴病； 其他：如结缔组织病、动脉硬化、机械性 紫癜、体位性紫癜等。 二、血小板异常： （一）血小板数量异常： 1、血小板减少： 血小板生成减少：如AA、白血病、放化 疗后骨髓抑制； 血小板破坏过多：多与免疫有关，如ITP ； 血小板消耗过渡：如DIC； 血小板分布异常：如脾亢。 2、血小板增多： 原发性：原发性血小板增多症； 继发性：脾切后。 （二）血小板质量异常： 1、遗传性：血小板无力症、巨大血小板综 合征、血小板病。 2、获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒 症、异常球蛋白血症等引起。 三、凝血异常 （一）先天性或遗传性： 1、血友病A、B及遗传性FXI缺乏症。 2、遗传性FII、V、VII、X缺乏症，遗传性 FI、FXIII缺乏及减少症。 （二）获得性： 1、肝病性凝血障碍； 2、维K缺乏症； 3、尿毒症性凝血异常等。 四、抗凝及纤维蛋白溶解异常： 1、肝素过量； 2、香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒； 3、抗FVIII、IX抗体形成； 4、蛇、水蛭咬伤； 5、溶栓药过量。 五、复合性止血机制异常： （一）先天性或遗传性： 血管性血友病（VWD）。 （二）获得性： DIC。 出血性疾病诊断 一、病史： （一）出血特征： 出血时年龄、部位、持续时间、出血量、 有否出生时脐带出血及迟发性出血、有否同 一部位反复出血等。 （二）出血诱因： 是否自发性，与手术、创伤及接触或 使用药物的关系。 （三）基础疾病： 如肝病、肾病、消化系统疾病、糖尿 病、免疫性疾病等。 （四）家族史： （五）其它： 二、体检： （一）出血体征： 范围、部位、有无血肿、伤口渗血 ，分布对称等。 （二）相关疾病体征： 贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸、 蜘蛛痣、腹水，关节畸形等。 （三）一般体征： 病史及体检对出血性疾病的诊断有一定 意义： 常见出血性疾病的临床鉴别 项目血管性疾病血小板疾病凝血障碍性疾病 性别女性多见女性多见男性占绝大部分 阳性家庭史 较少见罕见多见 出生后脐带 出血罕见罕见常见 皮肤紫癜常见多见罕见 皮肤大瘀斑罕见多见可见 血肿罕见可见常见 关节腔出血罕见罕见多见 内脏出血偶见常见常见 眼底出血罕见常见少见 月经过 多少见多见少见 手术或外伤后渗血不止少见可见多见 三、实验室检查： （一）筛选试验： 1、血管异常：BT、毛细血管脆性试验。 2、血小板异常：BPC、血块收缩试验，毛 细血管脆性试验及BT。 3、凝血异常：CT、APTT、PT、PCT、TT 等。 （二）确诊试验： 1、血管异常：毛细血管镜，血VWF、 ET-1、TM测定等。 2、血小板异常：血小板形态、平均体积 、血小板粘附、聚集功能、PF3测定、P 选择素、PAIg及血栓素B2测定等。 3、凝血异常： （1）凝血第一阶段： FXII、XI、X、IX、VIII、VII、V及 TF等，可测定其抗原及活性。一般可作 凝血活酶生成及纠正试验。 （2）凝血第二阶段： 凝血酶原抗原及活性，F1+2测定。 （3）凝血第三阶段： 纤维蛋白原、纤维蛋白单体、血（ 尿）纤维蛋白肽A（FPA）、FXIII抗原及 活性等。 （4）抗凝异常： AT抗原及活性或TAT测定； PC及相关因子测定； FVIII：C抗体测定； 狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测 定。 （5）纤溶异常： 3P试验； 血尿FDP测定； D一二聚体测定； 纤溶酶原测定； t-PA、PAI及PIC等测定。 （三）特殊试验： 对某些遗传性疾病及一些少见特殊的 出血性疾病，可作一些特殊检查，如蛋 白质结构分析、氨基酸测序、基因分析 及免疫病理学检查等。 项目血管性疾病血小板疾病 凝血异常性疾病 凝固异常纤溶亢进抗凝物增多 BT- CT-+ 毛细血管脆 性试验 +- BPC- 血快收缩-+- PT- 常用出、凝血试验在出血性疾病诊断中意义 项目血管性疾病血小板疾病 凝血异常性疾病 凝固异常纤溶亢进抗凝物增多 APTT-+ TT-+ PCT-+- 纤维 蛋白原-+- FDP-+- 纤溶酶原-+- 常用出、凝血试验在出血性疾病诊断中意义 四、诊断步骤： 原则： 步骤： 确定是否属出血性疾病； 大致区分血管、血小板异常，还是凝血 异常或其他疾病； 判断是数量异常或质异常； 经病史、家系调查及某些特殊检查，初 步确定为先天性、遗传性或获得性； 如为先天遗传性，应进行基因及其它分 子生物学检测。 出血性疾病的防治 一、病因防治：适用于获得性者。 （一）防治基础疾病：控制感染，治疗肝、胆 疾病，抑制免疫反应等。 （二）避免接触、使用可加重出血的物质及药 物。 二、止血治疗： （一）补充血小板和（或）相关凝血因子 ：根据需要输入血小板悬液、纤维蛋白 原、凝血酶原复合物、冷沉淀物，因子 VIII及新鲜血