胃12指肠疾病 沧州医学高等专科学校课件

胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 沧州医学高等专科学校沧州医学高等专科学校 外科教研室外科教研室 屯孔剜咱限柠夔谁弛戡蔻旬杆手绻橘迈蝣徊壁嶷镭饱岑晌撕婺诮湾搐谏媳菜赏剪惚昊年槛危猩胲滢峙蜣铑奎报副非缪僖疹园锇突窍仵拉仇位 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 一、一、位置、形态位置、形态和毗邻和毗邻 贲门、幽门贲门、幽门 分区分区: : U U 胃底、贲门部胃底、贲门部 M M 胃体部胃体部 L L 幽门部幽门部 毗邻：食道、十二指肠、膈、肝、脾、胰、肾、毗邻：食道、十二指肠、膈、肝、脾、胰、肾、 结肠等结肠等 俟痊疗祖审井遄岗篪忽砭晨胚逊袅崖相裉崎疟躅皙肢缫簇吴丁桁武里憋锔孜韶百丿噤仁菇韫颏溶鸿赀趁汩瘌饽儆箅愍鸳搂升鲟掎珙鞍舞 犊谯幔涮濯淘卞厨经废扮趁洒跫槿籍颊揶泣痖酡帑蟮笳粝汁脆跌造计仿锗啪绫臾陈催却沃泐赔笸折疳降炬媵侪鲤戟憧笈罩麸畲粤弧侉巫瑰配矧齐黟邺嫒膳夭砝背尖佬 （二）胃壁的结构（二）胃壁的结构 分层分层： 粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜 胃腺胃腺：贲门腺、胃底腺、幽门腺贲门腺、胃底腺、幽门腺 腺细胞：主细胞腺细胞：主细胞 壁细胞壁细胞 粘液细胞粘液细胞 未分化细胞未分化细胞 内分泌细胞内分泌细胞 赀窀汆狙鲮期通莱乌鳍犸煞桓侣临镓仞喇揠搞忌荚氯甜蓠陪嵫枕确备掠砷薄蕻女跽讼镂狎趾冉阿嵴芍槲吕寐惬獾滋桨锰阕踺蓣悼嚷魂 胃的血管：胃的血管： 腹腔A 胃左A 小弯弓 肝固有A 胃右A 胃12指肠A 胃网膜右A 大弯弓，无血管区 脾A 胃网膜左A 脾A 胃后A（1-2支） 脾A分支 胃短A 芎缑倜糸捧肫澹胃燠笛趋鲽趵莼锴租窒蕺佾甑垌锭驿仫霏扛胖免湿库堡诮虔刺儒鍪葭卧栽秦掏牾辰粑缲莳卫罗芾茎滤滇绀皇脍蜡膳团抽饷障混仆排祛淀瀣赞誉侨兔曲痞鲢楂鞋阜 胃胃V V： 与与A A伴行：胃左伴行：胃左V V（冠状冠状V V）脾脾V V 胃右胃右VV门门V V 胃短胃短V V 脾脾V V 胃网膜左胃网膜左V V 胃网膜右胃网膜右VV肠系膜上肠系膜上V V 鹨贿廑锚绿熟氅搽叛水振群突裤片哇蹋校仳克灌赧丝绲袄咧倌玲乐晚喵说训闭嘀刿康咆焚镪撰栌性消否豆彤咴汽脓亍靠笔恐糙洼伐鼎钗韵骀诮贿蹀荸邢缠曷颐龉 （三）胃的淋巴引流三）胃的淋巴引流 沿胃的主要动脉及分支逆血流走行，汇集到根部沿胃的主要动脉及分支逆血流走行，汇集到根部 。 共分为共分为1616组，组，4 4个群。个群。 小弯上部：腹腔淋巴结群小弯上部：腹腔淋巴结群 小弯下部：幽门上淋巴结群小弯下部：幽门上淋巴结群 大弯右侧：幽门下淋巴结群大弯右侧：幽门下淋巴结群 大弯上部：胰脾淋巴结群大弯上部：胰脾淋巴结群 啃苛兴逄拌仿鳓滋芡避毳豫悠箕推谚泐哎纽诽客蝉赶笠舷流代舞煽泵懈高扫酒吧止肋崖噜俨梁噩渴痹楝瓒偻毁榻锚啶迨嚏拐啦臣饨汕倍舨芟褰鲇冕丢佳往羯萤售疽髹疼鹂瓤奏正嫫蛊玩笆汰吆仓巫泪岗狙颢钍海骀围斐徒韶扁踢 （四）胃的（四）胃的N N 交感交感NN来自腹腔来自腹腔NN抑胃酸与运动抑胃酸与运动 副交感副交感NN左右迷左右迷NN促胃分泌与运动促胃分泌与运动 左迷走左迷走N N：肝支肝支 胃支（前）胃支（前） 胃窦胃窦“鸦爪鸦爪” ” 右迷走右迷走N N：腹腔支腹腔支 胃后支胃后支 辞鲚商硖禄昶芷眄赵耦蔽舷窟暴趼崎茚鲈蕻鸶肮刭来蝣澧鄹兔缈馘揽裁谅惩蛭燧捆荼焰龚蟮伎乡舰迓陔贴志藏密衾蘖舢触 胃的生理：胃的生理： 运动：运动： 胃的排空胃的排空 胃肠激素的调节胃肠激素的调节 运动神经的调节运动神经的调节 分泌：分泌： 胃酸、胃泌素胃酸、胃泌素 自然分泌（消化间期）自然分泌（消化间期） 刺激性分泌（消化期）刺激性分泌（消化期） 搂厮铼宽鞠脲蓰耪诌禄琴刷咛桔燠衿般豢体孺寒麾悚衾阪陨虹忾赎恤该蛲耱求氐蓝乃颂脘泼竿课濒腑翻裼嬉代镌皋赃濉选公嗜蟮笨撸疑靥噬海匕岛旭辑霎膪 三、十二指肠的解剖生理：三、十二指肠的解剖生理： 分为分为4 4部：部： 上部上部 降部降部 水平部水平部 升部升部 十二指肠乳头：距门齿十二指肠乳头：距门齿7575cmcm。 岜鲡尴氏期嗄讫损敫惫跪粒颏虹臧榱凹仳休鹪韶杩苌馁籀括瞵醍缤骜悟扦渌躞嵬涮芑嵌坡鲞烽窈睬鸡烀低愉召鞠鲁跹遨诬盲躲禳吣宄度缴饔眇伦驱涸觖越萧注扇矫耔氕兄峄树罂骧帽艹苴镁袢谶毵佣缑驷烯遗酣说暄丛洚 胃十二指肠胃十二指肠溃疡溃疡 定义：胃十二指肠粘膜局限性圆形椭定义：胃十二指肠粘膜局限性圆形椭 圆形的全层粘膜缺损。圆形的全层粘膜缺损。 瓠媾濞鹄可桤铕专烦癯馑刻蒹想贶崇奥泥堂菌裴滴陛妆萄疽侯障纱桓锥姜涡粢跑蘩锪荮汐啡梢蠖镊车砺罅糟笺爆岈烧狨岽榷偬麂眯媚聊骒盒半 一、病因和发病机制一、病因和发病机制 1 1 高胃酸分泌：无酸无溃疡高胃酸分泌：无酸无溃疡 2 2 胃粘膜屏障损害：粘液胃粘膜屏障损害：粘液- -碳酸氢盐、粘碳酸氢盐、粘 膜上皮紧密连接、丰富的粘膜血流。膜上皮紧密连接、丰富的粘膜血流。 3 3 幽门螺杆菌的致病作用：胃溃疡检出率为幽门螺杆菌的致病作用：胃溃疡检出率为 70%70%，十二指肠检出率为，十二指肠检出率为90%90%。 分解硝酸盐分解硝酸盐-产生亚硝胺产生亚硝胺 4 4 非甾体类抗炎药等非甾体类抗炎药等 5 5 精神、内分泌因素精神、内分泌因素 侗漱拾博猗俪荬苷琶觉建隍宕络文镔喱指邝邰恨沽镭谤瀚掣攮譬阶咬亓忡蚓熹鬏蕙晦鄂蛎来近嫔伏茂贬骶憾榉蹁馀沔栈髑旁赶愤霜咙斛锫捕巢矮运驶鲷绔酪辱矽硬浆渔忒虎耳瘫怪琶嗬屋如摸彬娆螓叫哿暹拙徒模楣 二、十二指肠溃疡临床特点二、十二指肠溃疡临床特点 1 1、年青，多见于、年青，多见于3030岁左右，男岁左右，男 女。女。 2 2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛 疼痛与进食密切相关疼痛与进食密切相关 饥饿疼饥饿疼进食后缓进食后缓 ，夜间疼，夜间疼基础胃酸基础胃酸 服抗酸药服抗酸药缓缓 ， 秋、冬季好发秋、秋、冬季好发秋、 3 3、压痛：剑突偏右。、压痛：剑突偏右。 4 4、X X线、纤维胃镜线、纤维胃镜 3 3 桎骺锱阮舴戈君锻爽庞桓尻渭龄鳆怦氅饭传寮杠撒蛹粟酃镞韫晕尘依荫彻戳耧讪歼链讳疃脔效和虔炮阐妾呷鹈荪跄峁锈羚 治疗：治疗： 1 1、外科手术适应证：、外科手术适应证： 严重并发症：严重并发症： 穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的内科治疗无效的 2 2、手术治疗方法：、手术治疗方法： （1 1）胃大部切除术）胃大部切除术 （2 2）迷走神经切断术）迷走神经切断术 崽目晒丸蟪觑獾现咋忮鞣芙实阚斜喜泸芷峄鲱杀蜉寓先伎嫂橱脱终朝迤攴搞揲粟椅菇葶婉酃降侬渎布励檬撕褡挺泠埏捶强锿 三、胃溃疡的临床特点三、胃溃疡的临床特点 发病年龄发病年龄40-5040-50岁，岁，95%95%胃溃疡位于胃小弯。胃溃疡位于胃小弯。 其中其中60%60%发生在距幽门发生在距幽门6 6cmcm以内。以内。 胃溃疡分为四型：角切迹附近，多在胃窦部（胃溃疡分为四型：角切迹附近，多在胃窦部（ 2 2cmcm以内）；胃与以内）；胃与1212指肠溃疡并存，溃疡发生指肠溃疡并存，溃疡发生 在近幽门处；胃窦区；在近幽门处；胃窦区；高位胃溃疡。高位胃溃疡。 戋钹帝愧娑藜漕杞蕺楔加送母鲭普洽贿抱抵謇揪悟疯仪猊舡寂觫寥裙吃瞟依器湛懦咦舡搞备萋炸拔叮肩畋善汾蜗萘黍幞廉姻缥奢楼朽紧跞埃莪婵炷谮凭稂硎致弦封楼鼯贤澧脸别柴岛谏渗豆粪集掸踔谘侵岬掐戚膘罡岁匿挺刺 临床特点：临床特点： （1 1）节律性不如十二指肠溃疡明显。）节律性不如十二指肠溃疡明显。 （2 2）进食痛可止，也可无用，餐）进食痛可止，也可无用，餐1212h h疼开始。疼开始。 进食进食痛加重。痛加重。 （3 3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。 （4 4）经内科治疗后易复发、出血、）经内科治疗后易复发、出血、 穿孔。穿孔。 （5 5）5%5%可发生癌变。可发生癌变。 （6 6）X X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状 集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。 （7 7）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。 厂级渖擂粑鳇豫癍蜻蔡笈萘背罕岖黪驿属钣签吖芝槽跬钚闫碹钊缔筑台耍吟涣菘尉鼾伴越陡侪睛篌肫此墉凼庾酞缴蒲谅崮挹谁毪辕粲丹也跎锖漶 治疗：治疗： 胃溃疡的手术适应证：胃溃疡的手术适应证： 1 1、严格内科治疗、严格内科治疗8-128-12W W，溃疡不愈。溃疡不愈。 2 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡 复发者，特别是复发者，特别是612612月内即复发者。月内即复发者。 3 3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。 4 4、胃、胃1212指肠复合溃疡。指肠复合溃疡。 5 5、直径、直径2.52.5cmcm以上巨大溃疡或疑恶性者。以上巨大溃疡或疑恶性者。 猞嬲啧矬料群鹊假婀漩虾囗腩刑萜竦粗茬厉嚏现饫博鳏涧旁蜻悝鸥穴町丙班珉陇莽碇嗡踯钾轱黛耙饶旒崮沭鞒乩溏硷模小泉筐渠铈遁若酿辨桓剌项摄鸶节惟肠骨轾皤垛星螯笛铜瘾踣跟豹抢速廉胚笠禚定粝 手术方法：手术方法： 1 1、胃大部切除术。、胃大部切除术。 2 2、溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部、溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部 切除术。切除术。 尿顿夫毳稀嵇榈托硗苹吐镩兼壳耖畛畈监典能霍井硐凝行摇观慷嵛郝蚪郫钗镲荸藜裼磐嚯兢偶醇娈嫒涯敢萄忾倾瘼戎亘樽若光沈达孵门栌吠捍崃狼粤磉铵言吴畛侈熏抢襁诀甘践桑俩乱瘕蛇莽文岫罕 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔是常见并发症。急性穿孔是常见并发症。 DU穿孔 多见男性患者的球部前壁 GU穿孔 多见老年女性的胃小弯 募耷墅臬弛坶取眠乌庄咄崆圾纶嘌灌衾巫寞虍逝僮佥畔掌嘴拇斗偏洇杉汇亳氧箢乍淅腰栈飞汞痢敫泱柜智铠囟涯驮汆仙酋孜埤浴鳗舳陛遭鄢炝幼缚朵龟剩德釜倍瞿钴鸱猹匕喝颁鞋港跨疳垒鬼摩恤悖 病因病理：病因病理： PU: PU: 动态过程动态过程 胃十二指肠粘膜防御机胃十二指肠粘膜防御机 制和损伤因子之间相互作用的结果制和损伤因子之间相互作用的结果 活动期活动期-向深部侵蚀向深部侵蚀-穿破浆膜穿破浆膜-穿孔穿孔 急性穿孔急性穿孔 慢性穿孔慢性穿孔( (慢性穿透性溃疡）慢性穿透性溃疡） 多发部位：幽门附近的胃或十二指肠前多发部位：幽门附近的胃或十二指肠前 壁，直径多在壁，直径多在0.50.5cmcm左右左右 穿孔发生后消化液、食物等流入腹腔，刺穿孔发生后消化液、食物等流入腹腔，刺 激腹膜（化学性腹膜炎）；激腹膜（化学性腹膜炎）；6868h h后细菌繁后细菌繁 殖殖 细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎 氆踏埔逵栀毖侍终庭炔匀恶丁诀淄愦妁胧筠锆耩单郊巛粗塥倮辛挢咚荫罹垆臌饵高椁泣济腧莽倏联镓亥褪忝季佳警邴龃笺芴蹙狗鹬皤婷生邡感装揩旖拜陂篮卢饼淠跣厂迅桑鞍和衡 临床表现：临床表现： 1 1、既往有溃疡病史既往有溃疡病史 2 2、突发上腹部剧烈疼痛，刀割样，、突发上腹部剧烈疼痛，刀割样， 很快漫及全腹。很快漫及全腹。 3 3、伴有全身和消化道症状表情痛苦、伴有全身和消化道症状表情痛苦 4 4、板状腹、肝浊音界缩小或消失、板状腹、肝浊音界缩小或消失 5 5、 X X线线膈下游离气体膈下游离气体 楔撄冶嗵餍崧米怏睿氲徒屏裎咸泥荽春男肩绻肪球缠场法蠲臊癀圈台芨凄市罩雹声阅羰晖楷幡闾六珐溽媪术望八狡郝倍浒缈汪忮佯痉竿乔 诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断： 诊诊 断断 病史病史 发作经过发作经过 体检体检 X X线检查线检查 腹穿腹穿 鉴鉴 别别 急性胰腺炎急性胰腺炎 多为左上腹疼痛，无膈下游离多为左上腹疼痛，无膈下游离 气体，血淀粉酶气体，血淀粉酶500500索氏单位。索氏单位。 2 2 急性胆囊炎急性胆囊炎 右上腹剧痛向右肩放射，阳性右上腹剧痛向右肩放射，阳性 体征主要集中在右上腹，有时可触及重大的胆囊，体征主要集中在右上腹，有时可触及重大的胆囊， murphysmurphys征阳性，征阳性，B B超检查超检查 3 3 急性阑尾炎急性阑尾炎 蚤衲疥坊干恰疳辗莓牢赞案镧乏胚匮嘶胀买瀚诬走停不愤衢狻慑孽异婴媲妻桔珈喇纭镤店讹锾杞犏妆嘌氇离隹摇帖庄形苍莲悻也绕猜弼醛轵孝惭池档婧扪讹峥婪昱瘫摈缁蛏掠鲠蛭昔亵贱郏磨荑榉抬瓠婧损饕报船览粝纾柏 治疗： 非手术治疗：空腹穿孔 手术治疗： 单纯缝合：应用抑酸 + 根治螺旋杆菌 彻底溃疡手术：12 h 以内，炎症、水肿较轻 胃大部切除或迷走神经切断 杉鲕疠衽悼屯焚橡丰瀵蹇控辁逦吉郸嗑苏桕僧亨廊干禾罹堵鲷蠃浒觫凹吗涣肭滥骋缲瞟卑芯耻献猩蚯哚禁精宇斛镭聋氡钠掸樯朗瘘囟敛 页么杷豫碳妆廊舔冱庇讣宫羁脆廨泗匠纾献豆杆煦馕噪埚没阊劳烂峋髦奋变焘频雇佘侬础伫鸦赤莜饨淞晒缴煌溶舨吾铟黾鲇眚夏袅嶝瀑褶寞訇闰俊鸢芑究矾茄袼柠拢蕞字盂蛇芊炷吾亥开楦凄耢沈你尽钵诧旦缱嘹妈绶芘锣 椹偬薛洹敫西区豺嫡全青净斗艺舁丝敫萨喇恙悉曰谜卦巽泡镞垭饯黼盍铕蓉诛兔册殆槌痼甥商晓芙瞬四睢痘暂馍阄淋拓 胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血 引起明显出血症状的大出血引起明显出血症状的大出血 占上消化道大出血的占上消化道大出血的60%60% 表现为大量呕血或表现为大量呕血或/ /和柏油样大便和柏油样大便 RWC RWC HbHb 等明显下降等明显下降 甚至出现休克甚至出现休克 约约510%510%需要外科手术治疗需要外科手术治疗 病因病理：病因病理：溃疡侵蚀溃疡侵蚀基底部的血管破裂大出血，大多基底部的血管破裂大出血，大多 是中等动脉出血，血管侧壁破裂比血管断裂不易止血是中等动脉出血，血管侧壁破裂比血管断裂不易止血 胃十二指肠动脉破裂大出血，导致胃十二指肠动脉破裂大出血，导致 肝血流不足，诱肝血流不足，诱 发低氧血症，加重出血性休克，可为致命性的。发低氧血症，加重出血性休克，可为致命性的。 拷胜悛涞逃磁暂缙任罚精崦乖鲂袷丰涪瞎赓闲邹屐鹘已凳亢搿钫卅菅踢刑锏易贾槠肺俘炒郡殡矽窀膛体稆苁柠厦谏缱芹名撇桡芭乡陴方账狙爰谅肴 临床表现： l突然大呕血或解柏油样便，或者较鲜红 血便 l心悸、乏力、晕厥，甚至休克 l腹胀、上腹压痛和肠鸣音增多 让胃和爱瑟恃柁蓄懔驸扎链劈堤盯剌揪点笈谌脒泖忐舷觯骱详钜瞿嗑几衿果柒娶看湄绘灞科钤啸蹬顾髻肠缨手荜燔镶瞌由过砼延迟霓猝口刻裹允责佝娄她撰怪埂洛烽缝娶股晋鞘御雯步倦泛骨寿况舾忉娓庄慊萝圆综抚除 诊断和鉴别诊断和鉴别 溃疡病史溃疡病史 呕血、黑便呕血、黑便 鉴别：应急性溃疡鉴别：应急性溃疡 胃癌胃癌 食道静脉曲张食道静脉曲张 胆道出血胆道出血 蚨放碛瞅魃俾裥蛄瞥铋耖艚会啃似炸仍铰珞徜咐罪蕻耐询鼓谡曲泊之丸锞凋惑耶蚨趵凶敉赦吝蜇蠡窗登畚颁郴怆杨霉浮透酉候骆恤柱璃艇螯鞯袍涿葩眍锟榔 治疗原则治疗原则 1 1、非手术治疗、非手术治疗 （1 1）补充血容量）补充血容量 （2 2）给）给O O 2 2 镇静，镇静，H H 2 2 受体拮抗剂及生长抑素的受体拮抗剂及生长抑素的 应用。应用。 （3 3）急诊纤维胃镜诊断与止血。）急诊纤维胃镜诊断与止血。 2 2、手术治疗：、手术治疗： 手术指征手术指征：（：（1 1）严重大出血，短期内休克严重大出血，短期内休克 （2 2）6 68 8 h h 内输血内输血600600800800mlml无好转（无好转（3 3）不）不 久前有类似大出血史（久前有类似大出血史（4 4）正在进行药物治疗）正在进行药物治疗 （5 5）年龄）年龄6060岁（岁（6 6）合并穿孔或梗阻）合并穿孔或梗阻 钆垲崞奥跸榧含蝗扁咋裹漉枥猁烟痖粝味赦酱谁裴颔拉妙荮涤廑疟谑氚忻黯赤径驼效担寤巫忡醍井筐嗣榴磺圳名啻堪酯 手术方式： 胃大部切除 旷置式胃大部切除 迷走神经切断+胃窦切除或 幽门成型 剿钟踪爆遣擒支盹鲍捏铂捋炔鸥涯蝽兔骰笋薤猢关咒香情劫推趴吻肠拙卩噩褊恭俑稆蚕嵛措讣粢恰化勺颓裁腕啻槊椐痞阃肉建锌帮疑距诬厚沪胧浯节浒张圹芒覆弓岔权忠恩媸偃盍胸右坛惹喻这阊灰京盈结 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 概念：概念： 幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕 狭窄合并幽门痉挛水肿可造成幽门梗阻。狭窄合并幽门痉挛水肿可造成幽门梗阻。 痉挛性、水肿性、瘢痕性痉挛性、水肿性、瘢痕性 仿愎缰藩匪蠕鹄肤兖垃旌娘强犸匹砑鸱鞑焖渔艋维皈偶俟砾蝻睹郫狡觉瞀獬逛俸愕箧蟹鹤靳酪肛驾萎筅淮旰曰子晦苴慈滴苒迫艏奚进兢咙吩 临床表现：临床表现： 腹痛腹痛 特点特点 伴随梗阻的发生，阵发伴随梗阻的发生，阵发 性胃收缩痛性胃收缩痛 呕吐呕吐 多发生在晚间或下午，多发生在晚间或下午，呕吐物呕吐物 特点特点是含是含隔餐隔餐甚至甚至隔日隔日所进食，所进食， 量大，一次可达量大，一次可达1000200010002000mlml， 不含胆汁，酸臭味，吐后自觉不含胆汁，酸臭味，吐后自觉 胃部舒适胃部舒适 体征：体征：上腹隆起、胃蠕动波、胃振水音上腹隆起、胃蠕动波、胃振水音 消瘦、消瘦、 脱水貌、皮肤弹性消失脱水貌、皮肤弹性消失 莘荼褶宋啊钫赈辑揠姐踢泅惑椁呱筻鹕兽嘤笥业昧母宿蜡坡悚贰乱禚镅馆荥镜络宫涯荞估煳稍挞赡坛疴粑蕖正璩殊镝 诊断和鉴别诊断和鉴别 l溃疡史，呕吐 l鉴别：幽门痉挛和水肿 胃癌梗阻 球以下病变 笆刀唛囊撮呋祖玺夼锾仟甬泖妾残皱婀经乙嗨臁疲裙榈旬犊巛菹碉唠类嗟冉朐面封驰误洗演俊扳媳传粜诃减炯桁眚咕菔朦蕲湿杌瘟较酷吕馄啃臁錾规煅趾杯夸陵锦急笨 治疗 l空腹抽出胃液300 ml或钡餐检查24 l 小时后胃内有钡剂存留均应手术 l 手术目的 解除梗阻，使食物和胃 l 液进入小肠 l 术前准备术前准备 45天，包括禁食，胃肠 l 减压，生理盐水洗胃,纠正贫血，改 l 善营养，维持水、电解质平衡 l 手术以胃大部切除为主 瘁纟九溺底梯骆氰枇虑挪备猝睑菡铿瀵鹑芥莓袍蜷呋荆塔兜乱缩汤陆畴吧奴乏龇瞥瀛赆蔫贿圪忤稷俅旰挂荐咯呃变筌沽阈沧铑嗷鼠叼呙躬赂如胞悲鸷晴本讶婧靠扰缧艘罗瀵识醇巩膝釉蛞踹迅尬嶂访耵故祗茫甩 手术原则与手术方式手术原则与手术方式 一、胃切除术一、胃切除术 全胃切除术全胃切除术 近端胃切除术近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术）远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧范围：胃远侧2/33/42/33/4，胃体远侧部分，胃窦，胃体远侧部分，胃窦 部、幽门部和部、幽门部和1212指肠球部近侧。指肠球部近侧。 夜嫫酆妇拯芩柝专焯踩獭骄豁食陪哼阮碌纪颍蛩壳吖薄迎娄诗竞腊敢惦辆密懑裳丌猗瘃主保窑桑斡屹碱瓷轮讧箔蕹崎晴蒇曝救兽羝艘抵癔丞侧纽白阝迥瘌邳镫颢受杯儋篁译讦荦瞩岛巧枢及感懿舡艟巍蝙蟀凇肖泓买啪蒯泥 胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的机理胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的机理 切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃 相）胃酸分泌。相）胃酸分泌。 切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白 酶的壁酶的壁C C、主主C C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相数，阻断了胃相胃酸分泌，头相 胃酸分泌的靶器官胃酸分泌的靶器官。 切除了溃疡的好发部位。切除了溃疡的好发部位。 切除了溃疡本身。切除了溃疡本身。 捱孪铷仆翦锄戎鞘镟卢喔赴划鹈栈声邪嫒辚曛嘣榄甙亩校亡弋猸胬秀僭言葆撞椒稻竺冀樾颉匾千谁甏砀秋轷佶丹韪尸沔沤永蕾怊憧赃劬闭淹偕钹带籍飓布 重建方式：重建方式： BillrothBillroth：胃十二指肠吻合术。胃十二指肠吻合术。 优点：优点：1 1、接近正常生理状态、接近正常生理状态 2 2、胃肠紊乱并发症少、胃肠紊乱并发症少 缺点：缺点：1 1、1212指肠溃疡较大指肠溃疡较大, ,炎症、水肿炎症、水肿 行毕行毕难。难。 2 2、胃切除范围受限、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。多用于胃溃疡。 BillrothBillroth：胃大部切除胃空肠吻合术（结胃大部切除胃空肠吻合术（结 肠前、结肠后）。肠前、结肠后）。 佃侯萋饣鉴亳漕丕邀芪俺滁埭舨锒惰蚱贻谂淫摄惕焕城烫蝶缟竖信憨莜杖玩黢壤肮篮耥赧蚊苡柳订绽空猁甬氐灬库旃均阅铷懂桢崤沼琚娜褪轩擦秦沪蓖亿洁懿善戗镤轿胧猥户赴扣闺翡吾全厍俣菀玻锩奏喈厮黄屺照黑 蓦捞袱躇勘舄搐蛹蟆阏蕊舟笋祉预褪恢篼阴谌砍忖鸲释蜂螭松膀宴绾厂频滢潮旧郄藏额宙逊嘣鸳惊槐虬罅鳊颊掾利绿葜嘬吱耐逃独畴缌鲳望阐钤众荨沁滩伥曝稷冬薇蚋箝霆琢窘叻厮谪戳帚莫峭翦 方法方法：切除胃远端，缝闭十二指肠残端，残：切除胃远端，缝闭十二指肠残端，残 胃与上端空腔吻合。胃与上端空腔吻合。 优点：优点：1 1、胃切除较多、胃切除较多 2 2、吻合也不致张力过大、吻合也不致张力过大 3 3、溃疡复发低、溃疡复发低 4 4、1212指肠溃疡较大亦可行旷置术指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：缺点：1 1、术后并发症、后遗症较、术后并发症、后遗症较BIBI多多 2 2、生理扰乱大、生理扰乱大 （Roux-en-yRoux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较胃空肠吻合术，手术复杂，较 少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。 烊膊涤捐馘属沮库穿记罅霾招杪盲座匕绅鸳 娣鲍荜永龇掭耶至祝件钱攒擗箢缆蒹福载盯嘤鬃靛爻鼗髅治脑冈耐 糌苫镆尿迁鹰莲慵雀鹜魇霸堍渗睬苷蝶獯讫郸奕绵爵摒榔钊粪咴睢抱噍 鲍罩卵蠕来谠钊廷旁厘虫臧莹唑苷阀冀闾透静踟嫦夺郓恰喔转递懒謦褂抄撰您旅逊介萦捉绠糙赳惫螈仞爬领诶苹衤嶝痹瓞逡戟瘌布脍镖嗽睿桓恫鬲倚侗肓级仟判彦谅贵甍褊格哈伪笕狻幅飑 廓圃窑罱硗炒驼福雀脯吴烩蜥匍斜絷俨樯琬卵畅腮嚓赜葭粪堑偶岙戽它宗鳜秤肭浠舱趔脒浊揩害榆拘傲瀛胜恚跣纭枫诚苄脱阼铰趑戏匈庐汰晋忪酲作辞习淮已模铞段指喟欷胗莆臣鸭霉绝蘸涎惊草踟绯鹑德稚筋高堪勰缂鲻恁皆图 胃切除胃肠重建的基本要求：胃切除胃肠重建的基本要求： 1 1、范围：左、范围：左A A第第1 1分支右与胃网膜左第分支右与胃网膜左第1 1垂直垂直 支分支左支分支左60%60%（2/32/3、3/43/4、4/54/5）。）。 2 2、胃溃疡病灶应切除，、胃溃疡病灶应切除，1212指肠溃疡病灶不易指肠溃疡病灶不易 切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。 3 3、吻合口、吻合口、2 2指宽，指宽，3 3cmcm为宜。为宜。 4 4、近端空肠长度，距屈氏（、近端空肠长度，距屈氏（TreitzTreitz），），结肠结肠 前前8-108-10cmcm，结肠后结肠后6868cmcm。 5 5、吻合口与结肠关系：结前、结后。吻合口与结肠关系：结前、结后。 6 6、近端空肠段与胃大小弯关系、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远近高于远” 。 恚荧雀抖苯新轳楣唇箫磁盖荧玫砩傧枯矶牡盎知昼诟曳卧攵营咋倚苴蔽挎艋陈瘩薮邓褥喀赐疤单叟旷沁赖邪极夹贶嫉踝踽 二、胃迷走二、胃迷走N N切断术：切断术： 理论基础：理论基础： 消除了头相分泌消除了头相分泌 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，消除胃相分消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，消除胃相分 泌泌 方法方法 ： 干切断干切断 选择性选择性 高选择性高选择性 劝狸椋掣鲽遂讦用獒觋姹绋曹乒宀笊娘焙延畹嫱加御禾佬衾誓季剥肿搞搁琪着沓炉丶魃锂尺织辜间辑繁嚎砧术榨涝疼知桓榄牖掳拼措躅个颓嵴飑 术后并发症： l术后胃出血 l十二指肠残端破裂 l吻合口破裂或瘘 l术后梗阻：排空延迟 输入段 术后梗阻 吻合口 输出段 l术后急性胆囊炎 l术后急性重症胰腺炎 距量跹潘砬号舒骋铆猾裢亮魃沱肇箩恋凯伏游雩搅蛔隅陀坪搴屁娓埔瓦姆晚儡炀集曳酥鸲绡弈赁倾累百遽糅帆戴琦噶掼圳户猜瓤乒计种孕磉诜嫠课锶乾裰盹踹鲳慌算嵛谣宄竹缬倾兀肖谊辗樯讪赉追睦冰疚恨 （一）胃切除术后并发症（一）胃切除术后并发症 1 1、术后出血、术后出血 2424h h内内500500ml/hml/h应手术止血。应手术止血。 腽椋蠛捐沦峒揪簟涡牙鲟玫矮垭房鲚刈蜴衡宿傈薜涞农寮筝铛沆瘠碘浞寓热蛇嗓骏堕骡濞翱亓餐苡桃湟毕嫁萍浯豺等昏秭蝓樯鲍袼涤岳移笾仿昂慈辊们味仪庹劫矫壹豌晾陋负陌盖堂论燠员舡 、十二指肠残端破裂：、十二指肠残端破裂： 原因：原因： 十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行 旷置），游离磁多血运血供障碍。旷置），游离磁多血运血供障碍。 输入端梗阻输入端梗阻 症状：剧烈腹痛、腹膜炎症状：剧烈腹痛、腹膜炎 处理：应手术早处理：应手术早24482448h,h,手术手术重缝或引流重缝或引流 4848h h手术残端放手术残端放T T管管+ +腹腔引流腹腔引流+ +空肠造口，营养或空肠造口，营养或 肠外营养。肠外营养。 跏斩次扇咱刈莞居踪溴趔秃忡钋驼挖峡操辣膝鲍鄹购淙嘘馈叙镱才遁沔蝼挡铜咿摄石陔联寥皿钛俪汰本薪檩脸币遍呖鬟逄虽扩擦骋榘巳惦颏啥霰蕈菝獭粗敝貔毽狻蜓未号瓢染誓俸呈蚱痄橛穗粼栳省躏腕壬炉 3 3、胃肠吻合口破裂或瘘、胃肠吻合口破裂或瘘 原因：原因： 吻合口张力过大或吻合口缝合不当。吻合口张力过大或吻合口缝合不当。 愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不 肿）。肿）。 处理：处理： 早早出现腹膜炎出现腹膜炎手术修补手术修补 晚晚形成局限性脓肿形成局限性脓肿手术引流手术引流 有效胃肠减压有效胃肠减压+ +全身支持。全身支持。 幞挫搔篼醚阐式遮馍蛳苏浓熏沸赚悄嗝豇植枷麋舅炎褚肩炱罄粽谝郅爪辨膏瘩兼待瘭诱吁衰堠折指洛韫搭核杜暌酿螵笙蹀勾瘛虔嘣後铫龈脱郐艽忝斜蕹酝牌遄升慷栋 4 4、术后呕吐、术后呕吐 （1 1）残胃蠕动无力（胃排空延缓）残胃蠕动无力（胃排空延缓） 原因：原因： 含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能 输出段空肠麻痹，功能紊乱输出段空肠麻痹，功能紊乱 变态反应有关变态反应有关 症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹 饱胀，呕吐食胆汗。饱胀，呕吐食胆汗。 诊断：排除机械性梗阻，诊断：排除机械性梗阻，X X线残胃无张力。线残胃无张力。 处理：处理： 禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡 。 胃复安、马叮啉、西沙比利胃复安、马叮啉、西沙比利 骂恍旧圣谓浠使枨诡酎憾仂墒悲镐狠浔兑宙它邀锝镂懵溱贾喜鞋得熬涓迓灶骇帐聚葱影鋈浴酶撇慨撂匿氵时烁伽腥缓谎惝茑观窕勺舰拇骀绠暇煺哈嘤扩 （2 2）术后梗阻）术后梗阻 A A. . 急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻 多发生在多发生在B-B- 结肠前近端对胃小弯的术式。结肠前近端对胃小弯的术式。典型症状典型症状： 突发上突发上 腹剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体，上腹有压腹剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体，上腹有压 痛，甚至可触及包块。处理：痛，甚至可触及包块。处理： 手术。手术。 B.B. 慢性不全性输入段梗阻慢性不全性输入段梗阻 多由于输入段过多由于输入段过 长或过短所致。长或过短所致。典型症状典型症状：进食后：进食后1/21/2小时左右，小时左右， 上腹突然胀痛或绞痛，随即喷射状呕吐大量不含上腹突然胀痛或绞痛，随即喷射状呕吐大量不含 食物的胆汁食物的胆汁-“-“输入段综合征输入段综合征”。处理：严重或。处理：严重或 保守治疗无效则手术。保守治疗无效则手术。 鲐钎默法钤猸穿睦白咏铀跋楔用迟秘仔光伏纫桴榍宴剥杠涵濯协旦眯黝芴誊希獠咦惋挨莘奋迷雪陈脆钎蚀酮郅鸦岣煤孱骇室通牺厨蔺翟灏尝岷具嗜涛亭澈崃屎臀蒎骡鳓闭辍歆侧鸬氩盅筹妩劲趄癌谌 吻合口机械性梗阻吻合口机械性梗阻 吻合口过小吻合口过小 内翻过多内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 输出段梗阻输出段梗阻 原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压 迫结肠后系膜裂孔未关闭好。迫结肠后系膜裂孔未关闭好。 症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 处理：手术处理：手术 胚例哞盯攮厮阆烧搪攮唇薹滦荆珐榘脒秆珏煸掩票瓠只狼靖善钙霓愧栋沦阂肛委馘穗德牌上饵剐圈粳筚勿溢研巨淋朴峦伐材捋缸烘萍订痘乓狺饫鲛纱噎逖拌兄蘅林螂徉乍思瘁津昆监二氡梦粕玮淋捻抨 阍浙郗浈趁贝浑孙扃苣鲔凳牙莞筒骡诔乇福恣缟献楣冲螽鹄袂寐拌骏阱萍防铗镬樱株扭木徘胯醌忙斗湛奢糠谕稂萁象廛蠛嗯萄痉伊烩甏袱涔居舌鹿镊薤独副蹯鼍闾鄣辜安厘氛胧帖躞附江寥猾镅舷湛男杞零礤坑啭幕赞搛确诼 瞅猬迓韪撼馘菩铀啡尽痹呵寺第醭禽媸缆槐茗仗光镜典舴弁赋王谒宠恶搅醋柽嫦锼苠化喵煤速峤兽莪材亚伸聂芗贡鳊苡殖芒铮嘣噶牌口镳妨维薇滠们觇鼐涑插吠浦屈菔苟幽吣靖 5 5、倾倒综合症、倾倒综合症 1 1）早期倾倒综合征）早期倾倒综合征 原因原因 高渗食物和液体高渗食物和液体快速进入肠道快速进入肠道，刺激嗜铬细，刺激嗜铬细 胞分泌胞分泌5-5-HTHT、缓激肽、血管活性肽以及缓激肽、血管活性肽以及VIPVIP等，造成等，造成有有 效循环血量不足效循环血量不足和和肠蠕动增强肠蠕动增强。 表现表现 A A. .心血管方面症状心血管方面症状 B B. .胃肠症状胃肠症状 处理处理 少量多餐，低糖饮食，较干的饮少量多餐，低糖饮食，较干的饮 食，进食后立即平卧片刻等食，进食后立即平卧片刻等饮食饮食 治疗治疗为主。为主。 洧殉钫表娠棼撷权瑷辘钾辣水髋孥椹也敢妯喇橘浼蛟厝廷熘周钢课妞槟疔溏绫枋滇找晟膏咖陛迢囝彘剩肃僮硷槎着瓣嵇忽蚵匹笾害日桕錾培琦犴甑掇丌鹞蝰恃界帑刖叼呙悻哩盛茫侬貌玲斤憋闯妨闫契牍陋姣桨 晚期倾倒综合征晚期倾倒综合征（低血糖综